Fiche contact a nous retourner

FICHE CONTACT A NOUS RETOURNER :

- Fiche faisant acte de réservation -

Renvoyer votre logo par courriel à : [e-mail]

Paiement sous 30 jours après réception de votre facture pour maintenir votre réservation.

Fiche à retourner dès que possible au secrétariat du colloque :

Par courrier à :
Mme Patricia JARRY
INSA - SAIC
135, avenue de Rangueil
31077 TOULOUSE CEDEX 4 - FRANCE

Par fax : [phone]
Par courriel : [e-mail].
SOCIETE ou ORGANISME partenaire :

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Contact : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse de facturation : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Courriel : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VOTRE ENGAGEMENT SUR LE CONGRES :

Nous vous rappelons que votre partenariat ne sera effectif (affichage des logos et réservation définitive de votre choix de prestation) qu’après règlement de votre facture.

Choix de votre prestation  (si options 3, 4 ou « Autre », veuillez préciser la nature de l’événement/moment/nom de session pour lequel vous souhaitez devenir partenaire) :

1 2 3 4 Autre (préciser) :

    ……………………………………………………………………………………..

(€) 500 1500 2000 3000 Montant au choix  : ………………………………………………………

Modalités de PAIEMENT :

 Par chèque joint à l’ordre de "l’Agent Comptable de l’INSA de Toulouse".

 Par carte bancaire

 VISA  MASTER CARD/EUROCARD

Numéro de carte / card number : …………………………………………..………

Date d’expiration / Expiration date :………………………………………………..

Signature :
 Par mandat administratif virement sur le compte / by bank tranfer :

AC INSA – 135, avenue de Rangueil

TRESORERIE GENERALE TOULOUSE : 10071.31000.00001001324 97

BIC : BDFEFRPPXXX

IBAN : FR76 1007 1310 0000 0010 0132 497

N° SIRET : 193 101 524 000 18