Fiche de preinscription renseignements personnels



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#64926

Université Polytechnique de Bobo-Dioulasso

01 BP 1091 Bobo-Dioulasso 01 -- Tél : (226) 20 98 06 35 -- email : info@univ-bobo.bf

Site WEB : www.univ-bobo.bf

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FICHE DE PREINSCRIPTION

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS


  • NOM (en lettres capitales) : …………………………………………………………………………..............................

  • Prénoms : ………………………………………………………….……………….........................................................

  • Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………................................

  • Fils de :………………………………………………………et de…………………………………………………………

  • Profession du père :……………………………………..Profession de la mère :………………………………

  • Nationalité : …………………………………….……………………………………………………………

  • Adresse postale : …………….………………………………………………...........................................................

  • Téléphones : ……………………………………………………………………………

  • E-mail : …………………..…………………………………………..



FORMATION DESIREE

(Cocher la case correspondant a votre souhait)



  • Licence  : …………………………………………………………………………………………………

  • Master 1 : …………………………………………………………………………………………………

    • Option professionnelle …

    • Option recherche …

  • Master 2 : …………………………………………………………………………………………………

    • Option professionnelle …

    • Option recherche …

DERNIERS DIPLOMES :

  • Baccalauréat ….. Série …..

  • L1 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….

  • L2 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….

  • L3 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….

  • M1 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….

  • M2 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….

  • Autres diplômes :……………………………………………………………………………………………………………..

STATUT ACTUEL

  • Etudiant : …..

  • Travailleur …..



PLAGE HORAIRE PREFEREE :

  • Cours du jour : …..

  • Cours du soir : …..

Je soussigné,………………………………………………………………………certifie exactes les informations ci-dessus.
à………………………………………le ………./……../ 20….
Signature :

NB : Cette fiche est une fiche de préinscription qui ne peut remplacer la fiche d’inscription.


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