Fiche de renseignement pour convention de stage
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- M2 IDSM
- Signataire de la convention de stage dans la structure d’accueil
- Tuteur de stage dans la structure d’accueil
- Tuteur enseignant à l’Université
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- Signature du tuteur de stage de la structure d’accueil Date : ............ Signature du tuteur de stage: ........................................ Validation du stage
Fiche de renseignement pour convention de stage 
Fiche à faire remplir par la structure d’accueil, puis signer par le tuteur de stage enseignant, afin de créer la convention de stage. Il est illégal de commencer un stage sans convention de stage. Etudiant Nom : ........................................ Prénom : ......................................... Numéro Etudiant : ............................... Email : ........... Formation en cours : .....................M2 IDSM............................................................. Structure d’accueil Raison sociale : ..................................................................................... Groupe (s’il y a lieu) : ................................................................................. Effectif : □ 1 à 9 □ 10 à 49 □ 50 à 199 □ 200 à 999 □ 1000 et plus Nombre de stagiaires : □ 1 à 9 □ 10 à 49 □ 50 à 199 □ 200 et plus N° de SIRET* : ..............................................Code APE* : .......................... Activité principale : ........................................ Type d’établissement : □ Administration (Fonction publique d’Etat, Fonction publique hospitalière, Collectivités territoriales) □ Association □ Entreprise privée, précisez le statut : □ EURL □ SARL □ SA □ SAS □ SNS □ SEL □ SCP □ Entreprise étrangère □ Entreprise publique/SEM □ Mutuelle coopérative □ ONG Adresse postale Voie/Bât./Cedex .............................................................................. Code postal : ..........................Commune : .................................... Téléphone : ........................ Courriel : ............................................ Site Internet : .... ..................................................... Signataire de la convention de stage dans la structure d’accueil NOM Prénom : .................................................................................... Fonction : ............................................................................. Service de rattachement : ...................................................................... Téléphone .................... Courriel : ……………......... Adresse service de rattachement si différente de l’adresse de la structure : ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... * Ne concerne pas les entreprises, associations ou administrations étrangères.
Tuteur de stage dans la structure d’accueil
NOM Prénom : ...................................................................... Fonction : ....................................................... Service de rattachement : .............................................................................. Téléphone ............................... Courriel : ........ Adresse service de rattachement si différente de l’adresse de la structure : ............................................... ...................................................................................................................... Tuteur enseignant à l’Université NOM Prénom : .................................................................................................... Téléphone ................................................... Courriel : ....................................... Attention, s’il s’agit d’un stage volontaire, le tuteur enseignant est obligatoirement Nathalie Guéguen Modalités du stage Date de début : ................................ Date de fin : ...................... Si temps partiel, nombre d’heures hebdomadaires : ...................... Montant de la gratification : ...... € / month ........................ Modalités de versement de la gratification : □ Chèque □ Virement □ Espèces Sujet du stage : ................ ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Missions principales du stagiaire : ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Signature du tuteur de stage de la structure d’accueil Date : ............ Signature du tuteur de stage: ........................................ Validation du stage En signant cette fiche, le tuteur enseignant valide ce stage qui présente un intérêt pédagogique et répond aux exigences de la formation de l’étudiant. Date : ........................ Signature du tuteur enseignant: .............................................
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