Formulaire de demande d’autorisation de tournage



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#62935



Formulaire de demande d’autorisation de tournage / prise de vue
Titre du projet : ……………………………………………………………………………….
Date et horaire de tournage : …………………………………………………………………
Lieu de tournage : ……………………………………………………………………………..

 Campus Centre  Campus Villejean Santé  Campus Beaulieu

Autres sites

Type de film : ………………………………………………………………………………….


 long ou court métrage  film TV  documentaire  magazine

 spot publicitaire  reportage TV  autre ………


Nature du tournage (interviews, scène de film, etc…)

…………………………………………


Synopsis (5 lignes)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Nombre de personnes dans l’équipe : ………………………………………………………….

Matériel utilisé : ………………………………………………………………………………..


Société organisme: ……………………………………………………………………….. …..

Fonction : ……………………………………………………………………………………...

Nom : …………………………………………………………………………………………..

Prénom : ……………………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………….

CP : …………………………………………………………………………………………….

Ville : ………………………………………………………………………………………….

Téléphone fixe/portable : ………………………………………………………………

Courriel : ………………………………………………………………………………………

Références du contrat d’assurance

- Nom de la compagnie : ………………………………………………………………………………

- N° de contrat : …………………………………………………………………………………

- Date d’expiration : …………………………………………………………………………………
Toute prise de vue concernant des personnes individuelles doit être soumise à leur propre autorisation.

Mention « Université de Rennes 1 » à porter au générique du film.
En cas d’avis favorable à cette demande, l’autorisation de tournage fera l’objet d’une convention entre l’Université de Rennes 1 et le demandeur


A :

Date :


Signature et cachet de la société


Avis de la Direction de la communication

 Favorable


 Défavorable

A renvoyer à francois.berthet@univ-rennes1.fr


Université Rennes 1

2 rue Thabor – CS 46510 – 35065 Rennes cedex – 02 23 23 36 36




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