Formulaire d’inscription sortie en chartreuse du 04 juin 2016 a renvoyer impérativement avec le chèque à l’ordre de «insa gr groupe Ain-Rhône» : Nom – prénom : insa : Département : Promotion



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FORMULAIRE D’INSCRIPTION - SORTIE EN CHARTREUSE DU 04 JUIN 2016
A renvoyer impérativement avec le chèque à l’ordre de « INSA GR groupe Ain-Rhône » :

Nom – prénom : ______________________________________
INSA : ________ Département : _____ Promotion : ____
Tél. fixe : __________ E-mail : _______________________________________
Tél. portable : (pour être joint le jour de la visite) : __________________________
Covoiturage: Merci de mentionner si vous souhaitez être véhiculé ou si vous avez des places.





Nombres d'adultes

(1 accompagnant max au tarif INSA cotisant)

Prix unitaire par personne

Total à payer

½ journée matin










Journée complète












ENFANTS : Indiquez le nombre et le(s) âge(s) : ______________________

 Mettre une croix dans la case si covoiturage souhaité.
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