Hekim tek başına pe tanısı koyup tedavi edemez !
tarix 07.08.2018 ölçüsü 446 b. #67642
Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez ! Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez ! Multidisipliner yaklaşım gerekir. - Göğüs Hastalıkları - Nükleer Tıp - Kardiyoloji - Göğüs Cerrahisi İmmobilizasyon İmmobilizasyon Yakın geçmişte cerrahi girişim Malignensi Daha önce geçirilmiş VTE Bir veya daha fazla predispozan faktör PE’li olguların %96’ sında Ancak;çoğu kez sorgulanmamakta ! Semptomlar Semptomlar Bulgular Risk faktörleri EKG Kan gazları Rutin laboratuvar testleri Akciğer grafisi Göğüs ağrısı (pleuritik) Sensitivite: % 97 Göğüs ağrısı (pleuritik) Sensitivite: % 97 Dispne / Takipne Spesifisite: % 10 ! Hemoptizi Ateş Taşikardi Masif PE Masif PE Masif olmayan PE İzole dispne tablosu Pulmoner hemoraji ve infarktüs tablosu Submasif PE Düşük olasılık : <2,0 Düşük olasılık : <2,0 Orta olasılık : 2,0-6,0 Yüksek olasılık : >6,0 D-dimer tayini V/Q sintigrafisi Spiral BT anjiografi Derin ven trombozu araştırılması 1. ELISA (60-90 dk’da sonuç) 1. ELISA (60-90 dk’da sonuç) 2. SimpliRED (kan aglutinasyon testi) 3. Latex aglutinasyon testi 2 ve 3, 1’e göre daha az sensitif olup daha çok spesifiktir. Sensitivite : %85 Spesifisite : %68 Negatif beklenen değer : %96 PE kuşkusu 931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması 931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması Yüksek olasılık : %13 Orta olasılık : %39 Düşük olasılık : %34 Normal-normale yakın : %14 %100 Yorumcular arası uyum (interobserver agreement) Yüksek olasılık : %95 Normal : %94 Orta ve düşük olasılık : % 25-75 ! Anjiografi ile PE tanısı: 755 olgu Yüksek olasılık : %88 Orta olasılık : %33 Düşük olasılık : %16 Normal-normale yakın : %9 Yeni jenerasyon BT cihazları Yeni jenerasyon BT cihazları Multipl detector (4, 8, 16 rows) Çok kısa süre nefes tutma 5 mm’nin altında kesit aralığı 1,25 mm’nin altında kesit aralığında periferik pulmoner arterlerin (5. dallanma) incelenebilme olanağı Yüksek sensitivite : %90 Yüksek spesifisite : %90 Pozitif beklenen değer %93 Negatif beklenen değer %94 Solunumdan ve kalp atımlarından doğan artefaktlar minimale inmekte Bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra Bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra BT incelemesi % 9’ dan % 83’ e V/Q sintigrafisi % 79’ dan % 17’ ye Pulmoner anjiografi % 12’ den % 1’ e PE ön tanısı ile incelenen hasta sayısı 3,5 katına PE saptanan hasta oranı ise %14’ten %32’ye çıkmıştır. Daha hızlı Daha hızlı Daha az maliyetli Daha az invaziv yöntemlerin kullanımıdır. Klinik değerlendirme + D-Dimer ölçümü + Venöz ultrasound + Helikal BT tedavi edilmezse ! tedavi edilmezse ! tedavi edilirse ! ölüm oranı : % 8-10 Aşırı doz TEDAVİ Yetersiz doz MEDİKAL TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ Antikoagulasyon Trombolizis CERRAHİ TEDAVİ Antikoagulanlar Antikoagulanlar Standard heparin (UFH) Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) Vit. K antagonistleri (Coumarin derivesi ) Trombolitikler Streptokinaz Urokinaz Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) Yeni antikoagulanlar Uzun etkili pentasakkaridler (Fondaparinux, idraparinux) Oral direkt trombin inhibitörleri (ximelagatran) Uygulama şekli Standard Ağırlık bazlı Klinik direnç :(<%5) Klinik direnç :(<%5) APTT terapötik düzeyde iken rekürren PTE Malignite (Adeno CA) Lupus antikoagulanları Kanama Kanama Majör kanama :% 5 Risk düşük ise : % 1, Yüksek ise : % 11 Risk faktörleri; Yaş Kanama bölgesi varlığı İnvazif girişimler Geçirilmiş operasyon Karaciğer hastalığı Ciddi trombositopeni Eş zamanlı antiplatelet ta da trombolitik ilaç Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Osteoporoz Serum aminotransferazlarında yükselme Hiperkalemi Hipokalsemi Eozinofili Deri reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Alopesi Benign HIT Benign HIT Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibldir. İmmün HIT (%01-02) Paradoksik olarak arteriyel- venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir. Platelet faktör 4 + heparine karşı IgG antikorları gelişir. Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30 - 50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. UFH ile tedavide LMWH’lere göre daha sıktır. Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz Renal yolla atılır, plasentayı geçmez Subkutan yola uygulanır Hospitalizasyon süresi çok daha kısadır Monitorizasyon gereksizdir Hemoraji riski daha az (UFH: % 10, DMAH: % 3) Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski daha azdır HIT’e daha az yol açar EVET ! EVET ! - Submassif PE tedavisinde (101 hastada) nadroparin etkin ve güvenilir Circulation 1992;85:1380 - Akut PE tedavisinde (612 hastada) DMAH, UFH kadar etkin ve güvenilir N Engl J Med 1997;337:663 - Akut PE tedavisinde (13 meta analiz çalışması) PE nüksünü önlemede, mortaliteyi azaltmada DMAH, en az UFH kadar etkin, majör kanama oranı daha az Am J Med 1996;100:269 - Akut PE tedavisinde (54 hasta) DMAH, en az UFH kadar etkin Oğuzülgen K, Ekim N. et al. Toraks Dergisi 2001;2: 31-34 Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Antikoagülan etki Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki Monitorizasyon Monitorizasyon Protrombin zamanı Terapötik aralık kontrolün 1.25 - 2 katı INR (International Normalized Ratio) Terapötik aralık 2.0 – 3.0, ideali 2.5 Uygulama Heparin tedavisinin 1. günü 5 mg/gün En az 5-7 gün heparinle birlikte Daha sonra INR kontrolü ile doz ayarlaması Başlangıçta sık, takiben haftalık INR kontrolü 65 yaş üzerinde olmak 65 yaş üzerinde olmak Böbrek ya da karaciğer yetmezliği Eş zamanlı antiplatelet tedaviler INR 3.0-5.0 INR 3.0-5.0 INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski yok INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski var Acil cerrahi girişim gereği var INR>9.0 Ciddi kanama ya da aşırı doz (INR>20.0) Warfarin tedavisi sürdürülecekse Uyumsuz hastalar Uyumsuz hastalar Belirgin karaciğer hastalığı SSS ve göz operasyonu geçirenler Gebelik 3 - 6 ay 3 - 6 ay ≥ 6 ay 12 ay - yaşam boyu Hangi klinik tabloda uygulanır ? Hangi klinik tabloda uygulanır ? -Masif pulmoner embolizmde -Submasif PE’ de ??? Ne zaman uygulanır? -Tanı konduğunda derhal ! Streptokinaz (SK): C grubu hemolitik streptokok Streptokinaz (SK): C grubu hemolitik streptokok Urokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü Rekombinan doku plazminogen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi Mümkünse tanı konduğunda uygulanmalı Mümkünse tanı konduğunda uygulanmalı 2. Semptomların başlangıcından itibaren 14 gün EVET ! EVET ! Çünkü ; hemodinamik olarak bu hastalar stabil olsa da, Sintigrafi: Nonperfüze alanlar > % 30 ECHO: Sağ ventrikül hipokinezisi var. ölüm riskini azaltmada PE nüksünü önlemede trombolitik tedavi antikoagulan tedaviye göre çok daha yararlıdır Submasif PE’li olgularda trombolitik tedavinin etkinliği Submasif PE’li olgularda trombolitik tedavinin etkinliği Hemodinamik olarak stabil ve başlangıç ECHO’larında sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi) olan 36 hasta HAYIR ! HAYIR ! Çünkü, Trombolizisle sağ ventrikül disfonksiyonu hızla giderilse de, PE nüks oranının azaltıldığı gösterilememiştir. Kanama insidansı antikoagulanlara göre belirgin şekilde artmaktadır. Hemodinami yerinde ise , Sağ ventrikül disfonksiyonu olsa bile bu hastalar sadece antikoagulan aldıklarında prognoz ve survi iyidir . Kanama Kanama Damara giriş yerinden Spontan; GI, retroperitoneal, intrakranial Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren) Trombolitik tedavi : % 6.3 (rt-PA : % 13.7, UK : % 10.2, SK : % 8.8) Heparin tedavisi: % 1.8 - İntrakranial kanama 896 hastalık seride % 1.2 (yarısında ölüm) Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi, diastolik kan basıncı Diğer Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı Son 6 aydaki büyük kanama Son 6 aydaki büyük kanama İntrakranial veya intraspinal patolojiler Son 10 günde yapılan operasyon veya biyopsi Hipertansiyon (> 200 / 110 mmHg) Perikardit Anevrizma Kanama diatezinin varlığı Açıklanamayan derin anemi (Hct < % 30) Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular Ana pulmoner arter ya da büyük dallarının obstrüksiyonunda uygulanır. Gerekli Koşullar Normotermik kardiopulmoner bypass ve Deneyimli ve donanımlı bir merkez gereklidir. Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular Antikoagulasyona karşın yineleyen PE veya DVT’si olan hastalar Cerrahi embolektomi yapılan hastalar VTE öyküsü olan ve ortopedik cerrahi geçirecek yaşlı hastalar Kardiopulmoner rezervi çok sınırlı olan proksimal DVT’li veya masif PE’li olgulara trombolizis öncesi Spinal ya da kafa travması olan hastalar EVET ! EVET ! PE insidansı Greenfield filtresinde; % 2.4 (26/1094), diğerlerinde % 2.9 (42/1428) PREPIC: 400 hastalık randomize çalışma; I. grup: UF veya DMAH + oral antikoagulanlar II. grup: Antikoagulan + filtre - İlk 12 günde PE; I. grupta: %4.8, II. grupta: % 1.1 (p=0.03) - İki yıllık izlemde PE; I. grupta: %6.3, II. grupta: % 3.4 (p=0.16) - İlk 12 günde mortalite her iki grupta %2.5 Tıkanma; Tıkanma; Greenfield filtresi: % 6.2 (5/81) LGM/Venatech filtresi: % 30 (6 yıllık izlem sonrası) PREPIC çalışması; 2 yılda DVT nüksü; filtreli grupta: % 21 filtresiz grupta: % 12 Olguların %59’ unda venöz yetmezliğin klinik bulguları (6 yıllık izlem sonucu) IK, 63 y, erkek, emekli memur IK, 63 y, erkek, emekli memur Göğüs ağrısı , nefes darlığı Yatışından 3 gün önce ani gelişen plövritik tipte sağ yan ağrısı, dispne, öksürük ve bulantı Öz geçmiş: ASKH, HT Soy geçmiş :Normal Alışkanlıkları: Sigara 48 paket / yıl FM: Genel durum orta, bilinç açık, koopere Ateş: 36.5°C N: 70/dk SS:22/dk. KB: 120/80 mmHg Sol. Sist.: solda arka aksiller hatta lokalize orta raller, sağ tabanda solunum seslerinde belirgin azalma KVS, GİS ve ekstremite muayenesi : Normal Laboratuvar bulguları Laboratuvar bulguları Hb:14.8 KK:4.7milyon BK:12300 PLt:152000 BUN:29 AKŞ:103 AST:42 ALT:43 Ürik asit:8.2 Kreatinin:1.7 AKG: pH:7.38 PO2:60.8 PCO2:32.8 HCO3:19.3 SO2: % 92 EKG: Normal TİT: Dansite:1020 Protein:+ 2-3 lök., 4-5 eritr. 1) Akciğer malignitesi 1) Akciğer malignitesi 2) PNX 3) Pulmoner emboli 4) Pnomoni 5) Nefropati 1) PA akciğer grafisi 1) PA akciğer grafisi 2) Toraks BT 3) V/Q sintigrafisi 4) Bronkoskopi 5) IVP 6) Batın USG 1) Pnomoni 1) Pnomoni 2) Pulmoner emboli 1) Evet Hastanemizde ; 62 (50 - 300) Hastanemizde ; 62 (50 - 300) sonucu alındı 1) Evet Başka bir merkezde ; Başka bir merkezde ; 2300 ölçüldü 1) Bacakta DVT incelemesi (Doppler USG, 1) Bacakta DVT incelemesi (Doppler USG, kontrast venografi ) 2) EKOkardiografi 3) V/Q sintigrafi 4) Toraks spiral BT anjiografi 5) Pulmoner anjiografi Sağ akciğer Sağ akciğer Üst lob apikal ve posterior Orta lob lateral Alt lob posterior ve anterior’da subsegmenter, lateralde kama şeklinde segmenter Sol akciğer Alt lob anteromedial’de subsegmenter HİPOPERFÜZYON saptandı 1) Evet 1) Standard (UF) heparin 1) Standard (UF) heparin 2) UF heparin + Warfarin aynı anda 3) Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) 4) LMWH + Warfarin aynı anda 5) Streptokinaz 5 gün süreyle ; 5 gün süreyle ; 35000 Ü/ 24 saat UFH ve 5mg/gün Warfarin aynı anda verildi. Hastanın yakınmaları (göğüs ağrısı ve dispne) tama yakın azaldı 1) İdame tedavisine gerek yoktur 1) İdame tedavisine gerek yoktur 2) 3 ay 3) 6 ay 4) 12 ay 5) Ömür boyu İdame tedavi olarak: 6 ay Warfarin uygun görüldü CK, 90 y, kadın, emekli paleontolog CK, 90 y, kadın, emekli paleontolog Bulantı, kusma, nefes darlığı Kliniğimize yatışından ; 20 gün öce sol femur boynu kırığı nedeniyle operasyon. Bir hafta hastanede tedavi. Çıkışta antikoagulan tedavi (-) 10 gün önce ; hırıltılı solunum , dispne, bulantı, kusma ve yüksek ateş (38.8°C) nedeniyle acil servise başvuru FM; Genel durum kötü, bilinç bulanık Ateş: 37.9°C KB:100/60mmHg N: 93/dk SS: 26/dk KVS, GİS ve ekstremite muayenesi normal Öz geçmişi: Pnomoni 5 yıl önce, TAH 8 yıl önce Soy geçmişi : N, Sigara ve alkol kullanımı : ( - ) Laboratuvar bulguları Laboratuvar bulguları Hb: 10.5 KK: 3.4 milyon BK: 16200 Plt: 262000 Hct:31.5 Sedim : 85mm/st BUN:24 AKŞ: 145 mg AKG: pH: 7.48 pO2: 51 mmHg pCO2: 26.3 mmHg HCO3 :18.4 sO2: % 87.5 A-a O2 gradienti :65.7 1) Pnomoni 1) Pnomoni 2) Pulmoner emboli 3) Pnomoni + pulmoner emboli 1) Balgam yayma ve kültürü 2) PA akciğer grafisi 3) V/Q sintigrafisi 4)Toraks spiral BT anjiyografisi 5) Pulmoner anjiyografi 1) Evet 1) V/Q sintigrafisi 1) V/Q sintigrafisi 2) Toraks spiral BT anjiyografi 3) Pulmoner anjiyografi 1) Uygun gördüğüm tedaviyi veririm 1) Uygun gördüğüm tedaviyi veririm 2)V/Q sintigrafisini de isterim Sağ akciğer Sağ akciğer Orta lob: lateral, medial Alt lob: superior, posterior ve anterior segmentlerde subsegmenter perfüzyon kaybı Sol akciğer Lingula: inferior Alt lob: anteromedial segmentlerde perfüzyon kaybı Yorum: Yüksek olasılıklı PE 1) Sadece antibiyotik tedavisi 1) Sadece antibiyotik tedavisi 2) Sadece antikoagulan tedavi Antikoagulan + antibiyotik tedavisi 1) Seftriakson 2x1 gr + Klaritromisin 2x 500 mg parenteral 7 gün süreyle ; 1) Seftriakson 2x1 gr + Klaritromisin 2x 500 mg parenteral 7 gün süreyle; daha sonra Sefuroksim aksetil 2x500 mg + Klaritromisin 2x500 mg oral 2) Standard (UF) heparin 21000 Ü /24 st + Warfarin 5mg/gün tedavisi uygulandı 1) Evet Yatışının 3. gününde ; Yatışının 3. gününde ; Genel durum düzeldi, nefes darlığı ileri derecede azaldı, bilinç tamamen açıldı 5. Günde ateşi tamamen düştü 1) İdame tedavisi gereksiz 1) İdame tedavisi gereksiz 2) 3 ay 3) 6 ay 4) 12 ay 5) Ömür boyu 1) Evet 1) Evet 1) Evet Dostları ilə paylaş:
