Investigarea seriei roşII

INVESTIGAREA SERIEI ROŞII

Principalele modificări patologice ale seriei roşii (globulele roşii, eritrocitele sau hematiile) se manifestă prin sindromul anemic.

Anemia se defineşte drept un defect al eritrocitelor, care constă în pierderea prea rapidă sau producţia prea lentă a acestora. Datorită faptului că principala funcţie a eritrocitului este cea de transportor al oxigenului prin legarea acestuia de hemoglobină, disfuncţia eritrocitară se însoţeşte de hipoxie. Metodele de explorare trebuie să diferenţieze mecanismele fiziopatologice care se ascund în spatele fiecărei anemiei: deficit al eritropoezei, hemoliză exagerată sau hemoragii.

În practică orice tip de anemie se diagnostichează prin :

• 
  scăderea numărului de eritrocite circulante
  
• 
  scăderea hemoglobinei (Hb)
  
• 
  scăderea hematocritului (Ht) sub valorile normale
  

1. Determinări din sângele periferic
a) Determinarea numărului de eritrocite

Valori normale:

5,4 ± 0.8 milioane/mm³ la bărbaţi

4,8 ± 0,6 milioane/mm³ la femei
b) Determinarea hemoglobinei (Hb)

Valori normale:

16 ± 2 g% la bărbaţi

14 ± 2 g% la femei
c) Determinarea hematocritului (Ht)

Ht se mai numeşte şi raportul eritro-plasmatic, reprezentând procentul din volumul plasmatic ocupat de volumul eritrocitar. Poate fi determinat manual sau cu ajutorul unor instrumente electronice. Determinarea Ht reprezintă cea mai precisă metodă de diagnostic a unei anemii.

Valori normale:

47 ± 5% la bărbaţi

42 ± 5% la femei
d) Indicii eritocitari

Sunt utilizaţi pentru a aprecia dimensiunea şi încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor. Ei rezultă prin calcul, utilizând valorile obţinute în urma determinărilor Hb, Ht şi a numărului de eritrocite sau pot fi determinaţi direct cu ajutorul instrumentelor de măsurat automate.

• 
  Volumul eritrocitar mediu (VEM) - Mean corpuscular volume (MCV)
  

VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm³) x 10

Valori normale: 87 ± 5 ³

• 
  Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) - Mean corpuscular hemoglobin (MCH)
  

HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm³) x 10

Valori normale: 29 ± 2 pg

• 
  Concentraţia medie a Hb eritrocitare (CMHbE) - Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)
  

CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100

Valori normale: 34 ± 2 g%

• 
  Diametrul eritrocitar mediu (DEM) - Mean corpuscular diameter (MCD)
  

Valori normale: 7,5 ± 0,3 

• 
  Grosimea eritrocitară medie (GEM) - Mean corpuscular thickness (MCT)
  

GEM = 4 VEM / 3,14 x DEM²

Valori normale: 2,1 ± 0,3 

• 
  Volumul de distribuţie al eritrocitelor (VDE) - Red cell distribution width (RDW)
  

Măsoară variabilitatea dimensiunilor eritrocitelor pe un frotiu. Valorile crescute indică o variaţie mai mare a dimensiunilor eritrocitelor.

VDE = deviaţia standard a volumului eritrocitar/VEM x 100

Valori normale: 11 – 15%

Creşterea VDE se corelează cu creşterea anizocitozei (ex. prin reticulocitoză). În anumite cazuri, VDE este primul test care are valoare crescută în momentul apariţiei modificărilor de dimensiune eritrocitară, înaintea modificării VEM. De exemplu VDE creşte în stadiile incipiente ale anemiei feriprive, anemiei prin deficit de vitamina B₁₂ sau de acid folic înainte de modificarea VEM.

Astfel anemiile se pot clasifica în:

• 
  anemii normocitare şi normocrome (DEM, VEM, HEM, CHEM au valori normale)
  
• 
  anemii hipocrome şi microcitare (VEM, DEM, HEM, CHEM au valori scăzute )
  
• 
  anemii macrocitare şi megalocitare (VEM şi DEM au valori crescute)
  

Clasele de anemie (morfologie, conţinut de Hb )	Tipul anemiei	Cauza anemiei
Anemie normocitară, normocromă	Anemia aplastică Anemia posthemoragică Anemia hemolitică autoimună Anemia din inflamaţiile cronice	Eritropoieză insuficientă Hemoragii acute sau cronice Distrugerea prematură a eritrocitelor prin Ac antieritrocitari Infecţii cronice, inflamaţii, etc.
Anemie macrocitară, normocromă	Anemia prin carenţă de vit. B12 Anemia prin carenţă de acid folic	Deficit de vitamina B12 Deficit de acid folic
Anemie microcitară, hipocromă	Anemia feriprivă Anemia sideroblastică	Deficit de fier Captare deficitară de Fe

e) Determinarea numărului de reticulocite

Reticulocitele sunt precursorii eritrocitelor şi numărul lor reflectă capacitatea de regenerare a măduvei hematogene.

Valori normale: 0.5-2 %
Creşterea numărului de reticulocite (reticulocitoza) reflectă eliberarea unui număr crescut de celule tinere din măduva hematogenă şi survine în :

• 
  anemia feriprivă (la 7 - 10 zile de la instituirea tratamentului cu fier)
  
• 
  anemia Biermer (la 7 -10 zile de la instituirea tratamentului cu vitamina B12)
  
• 
  anemia posthemoragică acută (la 7 zile de la episodul hemoragic acut)
  
• 
  anemiile hemolitice
  

Scăderea numărului de reticulocite apare în (anemii aregenerative):

• 
  anemia aplastică
  
• 
  anemia mieloftizică
  

2. Studiul frotiului de sânge periferic
Studiul frotiului de sânge periferic colorat May-Grünwald-Giemsa oferă elemente utile pentru precizarea tipului de anemie prin evidenţierea modificărilor de mărime, formă şi culoare ale eritrocitului, precum şi a incluziilor eritrocitare.

Modificare patologică a eritrocitului	Descriere	Stări asociate
Modificări de mărime (anizocitoză)
Microcitoză	eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale	anemie feriprivă, siderobastică
Macrocitoză	eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale	anemii megaloblastice
Megalocitoză	eritrocite mature cu talie foarte mare	anemii megaloblastice
Modificări de formă (poikilocitoza)
eliptocite sau ovalocite	eritrocite de formă ovală	eliptocitoză ereditară
sferocite	eritrocite sferice	microsferocitoză ereditară
drepanocite (hematii falciforme)	eritrocite în formă de seceră	drepanocitoză (siclemie)
acantocite	eritrocite cu marginea neregulată, care au pe suprafaţa lor numeroase excrescenţe (spiculi)	acantocitoză
eritrocite “în semn de tras la ţintă”	prezintă o repartiţie particulară a Hb în centru şi la periferie între care se afla o zona clară	talasemii (defect al lanţurilor globinice)
schizocite	fragmente de eritrocite	anemii hemolitice
knitocite (eritrocite “ciupite”)	eritrocite din care s-a desprins un fragment	expunerea eritrocitelor la traumatisme importante (proteze valvulare)
Modificări de culoare
hipocromia	eritrocite palide, slab încărcate cu Hb	anemie feriprivă
anizocromia	eritrocite hipocrome şi normocrome pe acelaşi frotiu	anemie feriprivă

3. Studiul frotiului medular

Frotiul medular se obţine prin puncţie la nivelul crestei iliace posterioare cu aspiraţia conţinutului medular.

Indicaţiile studiului frotiului medular:

• 
  confirmarea diagnosticului obţinut pe baza frotiului de sânge periferic prin determinarea tipului de eritropoeză (puncţia medulară este obligatorie în cazul în care pe frotiu se observă o anemie megaloblastică)
  
• 
  evidenţierea celularităţii medulare
  
• 
  stabilirea proporţiei diferitelor linii celulare
  

• 
  în mod normal 2/3 din celularitate este reprezentată de elementele seriei granulocitare, iar 1/3 este formată din precursorii seriei eritrocitare
  

• 
  determinarea unei infiltrări medulare (cu celule neoplazice sau ţesut adipos)
  
• 
  examinarea depozitelor medulare de fier (din eritroblaşti şi macrofage prin coloraţia Perls, depozitele medulare de Fe fiind foarte bogate în anemia sideroblastică şi absente în anemia feriprivă).
  

4. Investigaţii speciale în diferitele tipuri de anemie

1. 
   Metabolismul fierului
   

• 
  Sideremia
  

Valori normale:

49 – 181 μg% la bărbaţi

37 - 170 μg% la femei

Valori scăzute apar în anemia feriprivă, iar crescute în anemia sideroblastică.

• 
  Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF): reprezintă capacitatea transferinei circulante de a transporta fierul. Creşte în anemia feriprivă.
  

Valori normale: 250-400 g%

• 
  Saturaţia transferinei: reprezintă raportul sideremie x 100 / CTLF
  

Valori normale: 20 - 45 %

Scade în anemia feriprivă sub 15%.

• 
  Feritina serică: Fe este stocat în ţesuturi sub formă de feritină şi de hemosiderină. Feritina este prezentă în plasmă doar în cantităţi mici. Nivelul feritinei serice se corelează bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.
  

Valori normale: 15 – 250 g/l

Valori scăzute apar în anemia feriprivă şi valori crescute sunt înregistrate în anemia sideroblastică sau în cazul eliberării crescute de feritină din ţesuturile lezate la pacienţi cu inflamaţie, boli hepatice sau cancere.

2. 
   Vitamina B₁₂ si acidul folic
   

• 
  Dozarea vitaminei B₁₂
  

Valori normale: 200 – 600 pg/ml

• 
  Dozarea acidului folic
  

Valori normale: 2,3 – 17 ng/ml

• 
  Testul Schilling: evidenţiază absorbţia intestinală a vitaminei B₁₂.
  

c) Evidenţierea hemolizei patologice

Anemiile hemolitice se caracterizează prin creşterea ratei distrucţiei eritrocitare cu scurtarea supravieţuirii eritocitelor în circulaţie.

• 
  Testul Coombs : se utilizează în diagnosticul anemiilor imunohemolitice (hemoliză cauzată de anticorpi antieritrocitari). Există 2 variante:
  
  • 
    Testul Coombs direct : identifică anticorpii antieritrocitari fixaţi pe eritrocite
    
  • 
    Testul Coombs indirect : identifică anticorpii antieritrocitari liberi din ser.
    

GRUPELE SANGUINE
Grupele sanguine sunt determinate de antigenii membranari eritrocitari. Dacă sunt introduşi în organism, aceşti antigeni recunoscuţi ca fiind străini, pot determina o hemoliză gravă, uneori chiar mortală. Astfel apar accidentele imunologice transfuzionale sau incompatibilitatea materno-fetală.

Există mai mult de 23 sisteme de grupe sanguine, dar cele mai importante sunt sistemul ABO şi sistemul Rh.

Anticorpii anti-eritrocitari îndreptaţi împotriva acestor sisteme de grupe sanguine se fixează pe membrana eritrocitară şi determină adesea o scădere a duratei de viaţă a hematiilor sau o hemoliză.

1. Sistemul ABO

Antigenii A şi B sunt oligozaharide ale glicolipidelor de la nivelul membranei eritrocitelor. Ei se găsesc de asemenea şi în plasmă, salivă sau lapte.

Anticorpii anti-A şi anti-B, îndreptaţi împotriva antigenilor sistemului ABO, sunt anticorpi naturali – sunt prezenţi în mod normal la toţi indivizii adulţi care nu au antigen(ii) A şi/sau B, fără stimulare antigenică. De fapt, antigenii A şi B sunt larg răspândiţi în mediu.

Astfel, indivizii cu grupa A produc anticorpi anti-B, indivizii cu grupa B produc anticorpi anti-A, iar indivizii cu grupa O produc şi anticorpi anti-A şi anticorpi anti-B. Indivizii cu grupă AB nu au anticorpi naturali în sistemul ABO.

Interesul clinic pentru aceşti anticorpi naturali anti-A şi anti-B este foarte mare, deoarece fixându-se pe suprafaţa hematiilor străine, necompatibile în sistemul ABO, ei sunt capabili să inducă o reacţie de hemoliză masivă, adesea mortală.

Enumerăm aici legile compatibilităţii ABO, care trebuie respectate foarte strict în cazul transfuziilor:

• 
  un individ cu grupa O are anticorpi anti-A şi anti-B şi nu poate fi transfuzat decât cu sânge de grupa O;
  
• 
  un individ cu grupa A are anticorpi anti-B şi nu poate fi transfuzat decât cu sânge de grupa A sau O;
  
• 
  un individ cu grupa B are anticorpi anti-A şi nu poate fi transfuzat decât cu sânge de grupa B sau O;
  
• 
  un individ cu grupa AB nu are anticorpi naturali în sistemul ABO şi poate fi transfuzat cu sânge de grupa A, B, AB sau O.
  

2. Sistemul Rhesus (Rh)
Sistemul Rh cuprinde o mulţime de antigeni de natură polipeptidică, însă doar 5 dintre ei prezintă interes clinic în medicina transfuzională: antigenii D, C, E , c şi e.

Antigenul D este prezent la majoritatea indivizilor, care se numesc astfel, Rh pozitivi (Rh+). La ceilalţi indivizi, numiţi Rh negativi (Rh-), antigenul D este absent.

Spre deosebire de anticorpii anti-A şi anti-B care sunt naturali, majoritatea anticorpilor din sistemul Rh rezultă în urma unui răspuns imun indus de o sarcină sau de o transfuzie sangvină incompatibilă.

Antigenul D este cel mai imunogen. Aproape 80% din indivizii Rh- transfuzaţi cu sânge Rh+, vor produce anticorpi anti-D care pot persista mai multe luni sau ani. O nouă expunere la antigenul D, va determina un răspuns imunologic secundar rapid, care poate determina accidente imunologice grave.

Frecvenţa şi importanţa transfuzională a anticorpilor anti-D, justifică respectarea strictă şi obligatorie a compatibilităţii Rh în transfuziile sangvine. De asemenea, aceşti anticorpi sunt cel mai des implicaţi în problemele de incompatibilitate materno-fetală. Este deci foarte important să respectăm regulile de compatibilitate Rh, mai ales la femeile aflate la menopauză şi la pacienţii a căror afecţiuni implică transfuzii multiple.

Incompatibilitate materno-fetală
Problemele apar în cazul unui tată Rh+ şi a unei mame Rh- cu un făt Rh+. De obicei, prima sarcină se desfăşoară fără probleme, dacă în antecedentele mamei nu au existat avorturi sau transfuzii sanguine.

În timpul naşterii, o anumită cantitate de eritrocite Rh+ (antigen D prezent pe membrana eritrocitară) vor trece din sângele fătului în sângele mamei care conţine eritrocite Rh- (NU există antigen D pe membrana eritrocitară). Sistemul imun al mamei nu recunoaşte antigenul D ca fiind propriu (self) şi astfel se vor produce în sângele mamei anticorpi anti-D care pot persista luni sau ani.

La o a doua sarcină, tot cu un făt Rh+, anticorpii anti-D din sângele mamei vor trece prin membrana placentară în sângele fătului Rh+. Aceşti anticorpi anti-D vor ataca eritrocitele fătului, declanşând o hemoliză intensă care este urmată adesea de moartea intra-uterină a fătului cu avort.