Kendinizi Nerede Güvende Hissedersiniz



Yüklə 445 b.
tarix27.07.2018
ölçüsü445 b.
#60140





  • Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında kurumlar, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylarda gerekli düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınabilmesi için “Güvenlik Raporlama Sistemi” kalite çalışmalarının en önemli göstergelerinden birini oluşturmaktadır.



Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir.

  • Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir.

  • Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır.

  • Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden değil, sistem üzerinden yürütülmelidir.



Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir

  • Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir

  • Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak

  • Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek



Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır.

  • Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır.

  • Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik,transfüzyon güvenliği, tesis güvenliği, düşmeler, radyasyon güvenliği,bilgi güvenliği gibi konularda gelişebilir.

  • Çalışan güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; kesici delici alet yaralanması,tesis güvenliği, radyasyon güvenliği, mesleki enfeksiyonlar, kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda gelişebilir



Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek,gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.

  • Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek,gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.



Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.

  • Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.



Her tedbiri alınmamış;

  • Her tedbiri alınmamış;

  •  10 adet ramak kala olayın içinden 1 adet hafif yaralanmalı i ş kazası,

  •  30 adet hafif yaralanmalı iş kazasının içinden de 1 adet ağır yaralanmayla sonuçlanan iş kazası olduğu tespit edilmiştir.

  •  Tüm çalışanlar ve yetkililer, küçükte olsa, her olayın ve uyarının üzerine gitmeli, büyük olaylar ya şanmadan tedbirleri alınmalıdır.

  • UNUTMAYALIM ÖNLEMEK, ÖDEMEKTEN UCUZDUR!



  • Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimler



  • Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir.

  • “Bütün olaylar, ders çıkarıp koşulları iyileştirmemiz için birer fırsattır”.



Çalışanlar takdir edilmeli

  • Çalışanlar takdir edilmeli

  • İyi bir iletişim ağı kurulmalı

  • Bilgilendirmeler net olarak yapılmalı



Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı

  • Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı

  • Görüş ve önerilere değer verilmeli

  • Güvenlik Raporlama Sisteminin işlerliği sağlanmalı



Hastaları için güvenli hizmet sunan

  • Hastaları için güvenli hizmet sunan

  • Çalışanları için güvenli çalışma ortamı sağlayan













Cezalandırılmayacak

  • Cezalandırılmayacak

  • Yaptırım uygulanmayacak

  • Sistem eğitimi verilecek

  • Form doldurma eğitimi verilecek

  • Görüşü alınacak



Formlar kolay doldurulabilir olmalı

  • Formlar kolay doldurulabilir olmalı

  • Karmaşık olmamalı

  • Bildirimi yapanın cümleleri olmalı

  • Olayın nedeni/çözümü ile ilgili görüşler alınmalı





Olayın adı

  • Olayın adı

  • Olay

  • Olay hakkında görüş ve öneri



Olayın Adı:

  • Olayın Adı:

  • İlaç güvenliği

  • Transfüzyon güvenliği

  • Cerrahi güvenlik

  • Hasta düşmesi

  • Kesici delici alet yaralanması

  • Kan ve vücut sıvıları ile temas







Olay:

  • Olay:

  • Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay anlatılmalı





Olay Hakkında Görüş ve Öneriler:

  • Olay Hakkında Görüş ve Öneriler:

  • Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı









Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.

  • Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.













  • MUHAFAZA

  • a Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu

  • b İlk gelen ilk çıkar(FİFO) kuralı ihlali

  • c Işık maruziyeti

  • d Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer

  • ilaçların karışması

  • e Pediatrik dozdaki ilaçların aynı rafta olması

  • f Kritik stok seviyesinin hatalı kontrolü

  • g Miat ve kritik stok seviyesi uyarı sisteminin

  • hatalı olması

  • h Yüksek riskli ilaçların tanımlanmaması

  • i Psikotrop ve narkotik ilaçların

  • tanımlanmaması

  • j İlacın çalınması

  • k İlacın kaybolması

  • l Miadı dolmuş ilaç



  • İSTEM

  • a Yanlış ilaç istemi

  • b Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi

  • c Yanlış tedavi yazılması

  • d Kontrendike ilaç yazılması

  • e İlaç adında kısaltma kullanımı

  • f Okunaksız el yazısı

  • g Hatalı doz istemi

  • h Sözel istemin yanlış anlaşılması

  • i Sözel istemin yazılı hale getirilmemesi

  • j İletişim eksikliği



HAZIRLAMA

  • HAZIRLAMA

  • a Doktor isteminin yanlış yorumlanması

  • b Yanlış ilaç hazırlanması

  • c İlaçların yanlış paketlenmesi

  • d İlaçların yanlış etiketlenmesi

  • e Hastanın yanında getirdiği ilaçların tanımlanmaması

  • f El hijyeni uygulanmaması

  • g İlaç geçimsizliği

  • h İlacın yanlış teknikle hazırlanması

  • i Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer ilaçların karışması

  • j Hazırlanan ilaçların yanlış etiketlenmesi

  • k Doktor istemi dışında ilaç uygulanması

  • l Yetki dışında ilaç uygulanması

  • m Bozulmuş ilaç uygulanması

  • n Hasta başında ilaç bulundurulması

  • o İlacın kullanımı hakkında hastaya yanlış bilgi verilmesi

  • p İlacın kullanımı hakkında hastaya bilgi verilmemesi



TRANSFER

  • TRANSFER

  • a Hazır ilaçların yanlış hastaya gönderilmesi

  • b Yanlış zamanda ilaç dağıtılması

  • c Eczaneden yanlış ilaç transferi



UYGULAMA

  • UYGULAMA

  • a El hijyeni uygulanmaması

  • b Sterilizasyon/dezenfeksiyon kurallarına

  • uyulmaması

  • c Yanlış hasta

  • d Yanlış ilaç

  • e Yanlış doz (Aşırı)

  • f Yanlış doz (Yetersiz)

  • g Yanlış farmasötik form

  • h Yanlış zaman

  • i Yanlış teknik

  • j Geçimsiz ilaçların aynı anda uygulaması

  • k Doz atlama

  • l Mükerrer ilaç verme

  • m Yanlış uygulama süresi (Enjeksiyon)

  • n Yanlış uygulama süresi (İnfüzyon)



UYGULAMA SONRASI

  • UYGULAMA SONRASI

  • a İlaç uygulama sonrası el hijyeni

  • uygulanmaması

  • b İlaç uygulamasının kayıt altına alınmaması

  • c İlaç uygulama sonrası atıkların ortamdan

  • uzaklaştırılmaması

  • d İlaç uygulanması sonrasında gözlem

  • yapılmaması

  • e Advers etki (Yönetiminin

  • tanımlanmaması)

  • f Advers etki (Bildirim yapılmaması)

  • g İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşiminin

  • gözlenmemesi













Bize Ne Faydası Var ?

  • Bize Ne Faydası Var ?





Kataloq: wp-content -> uploads -> 2017

Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə