Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında kurumlar, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylarda gerekli düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınabilmesi için “Güvenlik Raporlama Sistemi” kalite çalışmalarının en önemli göstergelerinden birini oluşturmaktadır.
Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir.
Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir.
Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır.
Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden değil, sistem üzerinden yürütülmelidir.
Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir
Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir
Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak
Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek
Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır.
Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır.
Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik,transfüzyon güvenliği, tesis güvenliği, düşmeler, radyasyon güvenliği,bilgi güvenliği gibi konularda gelişebilir.
Çalışan güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; kesici delici alet yaralanması,tesis güvenliği, radyasyon güvenliği, mesleki enfeksiyonlar, kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda gelişebilir
Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek,gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.
Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek,gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.
Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.
Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.
Her tedbiri alınmamış;
Her tedbiri alınmamış;
10 adet ramak kala olayın içinden 1 adet hafif yaralanmalı i ş kazası,
30 adet hafif yaralanmalı iş kazasının içinden de 1 adet ağır yaralanmayla sonuçlanan iş kazası olduğu tespit edilmiştir.
Tüm çalışanlar ve yetkililer, küçükte olsa, her olayın ve uyarının üzerine gitmeli, büyük olaylar ya şanmadan tedbirleri alınmalıdır.
UNUTMAYALIM ÖNLEMEK, ÖDEMEKTEN UCUZDUR!
Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimler
Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir.
“Bütün olaylar, ders çıkarıp koşulları iyileştirmemiz için birer fırsattır”.
Çalışanlar takdir edilmeli
Çalışanlar takdir edilmeli
İyi bir iletişim ağı kurulmalı
Bilgilendirmeler net olarak yapılmalı
Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı
Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı
Görüş ve önerilere değer verilmeli
Güvenlik Raporlama Sisteminin işlerliği sağlanmalı
Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay anlatılmalı
Olay Hakkında Görüş ve Öneriler:
Olay Hakkında Görüş ve Öneriler:
Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı
Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.
Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.
