KiŞİsel koruyucu ekipman zimmet formu



Yüklə 21,4 Kb.
tarix05.01.2022
ölçüsü21,4 Kb.
#68714



KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN ZİMMET FORMU



Aşağıda belirtilen kişisel koruyucu ekipmanları ile ilgili sorumluluğu aldığımı, bu ekipmanları test ve kontrol ettiğimi, çalışırken tarafıma uyarı yapılmaksızın malzemelerimi doğru ve uygun olarak kullanacağımı, kullanılmayacak duruma geldiğinde yenisini almak üzere yetkiliye başvuracağımı kabul ve taahhüt ediyorum. Aşağıda belirtilen kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı ile ilgili gerekli eğitimi aldım, KKD’leri sahada kullanmadığım zaman oluşacak tehlikeler hakkında uyarıldım. Sözü edilen malzemeleri kullanmadığım takdirde uygulanabilecek cezai yaptırımları kabul ettiğimi,

Beyan ve taahhüt ederim.

Adı ve Soyadı : Baba Adı :

Doğum Tarihi : Görevi :



Tarih : İmzası :

Cinsi

Adet

Teslim Alan İmza

Cinsi

Adet

Teslim Alan İmza

  • İş Ayakkabısı













  • Reflektif Yelek













  • Baret







  • Gaz Maskesi (Filtreli)







  • İş Gözlüğü







  • Oksijen Maskesi







  • Yüz Maskesi







  • Kaynakçı Önlüğü







  • Kaynakçı Maskesi







  • Çizme







  • Kaynakçı Başlığı







  • İş Eldiveni







  • Kulaklık







  • Elektrikçi Eldiveni







  • Kulak Tıkacı







  • Elektrikçi ayakkabısı







  • Yağmurluk













  • Diğer(lütfen belirtiniz)







  • Diğer(lütfen belirtiniz)







Teslim Eden

Adı Soyadı:

İmza:


DÜNYA İŞ GÜVENLİĞİ

Esentepe Mah. Kardeşler Cad. Koral Apt. No : 48 / 1 Şişli / İSTANBUL Tel: 0212 278 52 32 Fax : 0212 280 33 04

www.dunyaisg.com

DÜNYA İŞ GÜVENLİĞİ

Esentepe Mah. Kardeşler Cad. Koral Apt. No : 48 / 1 Şişli / İSTANBUL Tel: 0212 278 52 32 Fax : 0212 280 33 04

www.dunyaisg.com
Form No: FR-1217; Revizyon Tarihi: 21.02.2017; Revizyon No: 00


Yüklə 21,4 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə