KüÇÜK İYİLEŞTİrmelerden başlayarak geleceğİ ŞEKİllendirmek

Bu makale, ASQ (American Society for Quality) tarafından yayınlanan Six Sigma Forum Magazine dergisinin 2005 yılı Mayıs sayısından alınarak aslına uygun olarak tercüme edilmiştir.

Sağlık Sektörü’nün geleceği

Richard Stahl, MD - Yale New Haven Hastanesi

Bradley Schultz ve Carolyn Pexton - GE Medical Systems

KÜÇÜK İYİLEŞTİRMELERDEN BAŞLAYARAK GELECEĞİ ŞEKİLLENDİRMEK

Son birkaç yıldır Sağlık Sektörü'nde gerçekleştirilen başarılı ve etkileyici Altı Sigma uygulamaları, Altı Sigma metodolojisinin sağlık sektöründeki kalite ve süreç iyileştirmeleri çalışmalarında da kullanılabilecek önemli bir araç olduğunu göstermiştir.

Ancak sektördeki firmalar şu anda korkutucu bir rekabet ve giderek tırmanan meydan okumalar ile karşı karşıya kalmaya devam etmektedirler. Düzenleyici mevzuatın baskıları, artan rekabet, maliyetleri yönetme hususları, iş gücü eksiklikleri ve yükselmekte olan tüketici ihtiyaçları gibi konularının hepsi dikkat edilmesi ve çözülmesi gereken noktalardır.

Klinik açıdan kalite ve hasta güvenliği ile ilgili hususlar sağlık sektöründeki sorumlu kişilerin radar ekranlarında giderek daha belirgin bir yer almaktadır. Sağlık sektörü hizmetlerinin fazla kullanımı, az kullanımı ve kötüye kullanımı hastalar, firmalar ve tüketiciler için çok yüksek bedellere mal olmuş ve olmaktadır.

Institute of Medicine1,2 tarafından yayınlanan raporlar ve Leapfrog gibi grupların incelemeleri sayesinde harekete geçirilen firmalar, bir taraftan verdikleri sağlık bakımı hizmetlerini optimize edebilmek ve gerçekleştirdikleri iyileştirmeleri belgeleyebilmek için yollar aramaktadırlar.

Şu anda tıp tarihindeki en önemli noktalardan birinde bulunmaktayız bu noktada bir taraftan teknolojideki hızlı ilerlemeler büyük imkanların ortaya çıkmasına neden olurken, diğer taraftan daha fazla sayıda kişiye, daha az maliyetle daha iyi hizmet sağlayabilmek için muazzam baskılar ile karşı karşıya kalmaktayız.

Bu durumda hem Altı Sigma uygulamaları ile gerçekleştirilmiş olan başarılar, hem de gelecekte önümüze çıkacak olan yeni fırsatların belirtileri, bizi başımızı ellerimizin arasına alıp düşünmemize sevk etmektedir. Şu ana kadar yapılan araştırmalardan ve elde edilen tecrübelerden hareket ederek sağlık sektörünün geleceği ve yeniden biçimlendirilmesi için şimdiye dek başarılmış olanları değerlendirebilir ve bundan sonraki aşamalarda nelerin yapılması gerektiğine karar verebiliriz.

Sağlık Sektöründe Uygulamalar

TÖAİK (Tanımlama, ölçme, Analiz, İyileştirme ve Kontrol) yaklaşımı, ölçülebilir çıktıları olan her türlü hizmet hattı veya süreç için oldukça iyi sonuçlar vermektedir.

Genel olarak sağlık sektörü alanında dört ölçüt grubu veya çıktı değişkeni bir hizmet sisteminin performansını tanımlayabilmektedir:

• Hizmet düzeyi

• Hizmet maliyeti

• Müşteri memnuniyeti

• Klinik mükemmellik

Hizmet düzeyi ölçütü kritik kalite parametreleri (CTQ) adı verilen hastaların, doktorların ve diğer paydaşların beklentilerinin karşılanması için sistemin ortaya koyduğu performans kabiliyetini belirlemektedir.

Her bir ölçüt grubunun spesifik parametreleri vardır. Hizmet düzeyi göstergeleri bakıma alınma, bekleme zamanı, hizmet süresi ve bilgi verme zamanı olarak genelleştirilebilir. Hizmet maliyeti göstergeleri arasında her hizmet birimi başına maliyet, iş verimliliği ve hizmetin sağlanma maliyeti ile ilgili olan diğer faktörler yer almaktadır. Müşteri memnuniyeti göstergeleri de hasta ve ailesi, ilgili doktorlar, personel ve ödemeyi yapanlar gibi spesifik gruplara ayrılabilirler.

Klinik mükemmellik göstergeleri ise miyokardiyal hastalarına aspirin yazmak için takip edilecek kurallara uyum veya bir hastanede veya sağlık bakım tesisinde ortaya çıkan enfeksiyon oranlarının düşürülmesi gibi belirli bir tedavi yöntemi veya belirli bir departman ile ilgili olabilir. Şekil 1'de bir Acil Bölümünden alınmış olan örnekleme ölçüleri verilmektedir.

İmalattan Tıbba

Altı Sigma sağlık sektörüne yayılımı diğer söktörlere oranla daha yavaş oldu ve ilk başlarda şüphe ile karşılandı. Bu tereddütler kısmen emekyoğun süreçlere karşı otomasyon ve mühendislik yoğun süreçlerdeki farklılıklardan kaynaklanmaktaydı.

İmalat sektöründe otomasyon yolu ile insan faktöründen kaynaklanan değişkenliklerinin hepsi olmasa da büyük bir çoğunluğunu, toplam değişkenliğin kaynaklarının kesin olarak belirlenmek suretiyle ortadan kaldırmak mümkündür. Sağlık sektöründe ise insan faktörünün süreçler üzerine etkisi fazladır ve dolayısı ile değişkenliğin nedenlerinin ve büyüklüğünün belirlenmesi çoğu zaman daha zor bir işlemdir.

Altı Sigma metodolojisi sağlık sektöründe kullanılmaya başlandığında sektördeki kurumların ve personelinin karşı karşıya kaldıkları en büyük zorluk insan davranışlarının etkisinin yönetilebileceği tipte verilerin toplanmasıydı. Altı Sigma yaklaşımının en büyük başarıyı yakaladığı yer, firmaların kuvvetli bir teknik strateji olan Altı Sigma ile değişimi hızlandırıcı süreç gibi güçlü bir kültürel stratejilerini birleştirdikleri noktada ortaya çıkmıştır. Bu büyük başarılara örnek olarak GE Tıbbi Sistemlerin Çalışması, Motorola'nın Liderlik Hızlı Başlangıcı, Yalın Metotları, Pareto analizi ve Karar Ağaçları gibi araçlar verilebilir. Şekil 2 bu çalışmaları göstermektedir.

Bu üç durumun üçü için de destek noktaları bulunduğu zaman çok etkili sonuçlar elde edilmiştir. Bununla birlikte, projelerin çoğunda söz konusu olan durum, mevcut olan süreçlerin optimize edilmesi ve sermaye yatırımı ve fonksiyon açısından geleneksel gruplaşma ile bağlı olan sistem ve yapıları muhafaza etmekti. Örneğin, bir hastanenin Bilgi Teknolojisi sistemi var olan bir süreci tam olarak desteklemeyebilir ama tesis yatırım süresi dolana kadar, bunun etrafındaki süreçleri optimize etmeye karar verebilir.

Sağlık sektöründe hizmet verme yöntemleri de iyice yerleşmiş durumdadır ve çoğunlukla müşteri odaklılık ilkesine ters düşmektedirler. Örneğin, birçok tesiste hizmetin hastaya götürülmesinden ziyade hastanın hizmet için gelmesi olağan uygulamadır. Hastaların ihtiyaçlarına gerçekten karşılık verecek durumda olan bir sistem yaratmak için yeni modeller geliştirmek zorunluluğu ile karşı karşıya olduğumuz çok açıktır.

TÖAİK'e Kısa Bir Genel Bakış

Herhangi bir probleme doğru çözümü uygulayabilmek için spesifik çözümlerin tasarlanmasından önce, projenin çıktı değişkeninin (Y) değişkenliğini hangi faktörün hangi dereceye kadar etkilediğini bilmek gereklidir. Projeler daha önce adı geçen dört grubun çıktı değişkenleri üzerine odaklanma eğilimi gösterirler.

Bir projenin başlangıç safhalarındaki tanımlama ve ölçme aşamaları esas olarak müşterinin sesini ölçülebilir süreç parametrelerine, CTQ'lara, dönüştürme işi ile ilgilidir. Bundan sonra müşteri beklentileri hastaların, ilgili doktorların, personelin veya ödemeyi yapanların beklentileri bu çıktı değişkenleri için süreç şartlarını oluşturmak için kullanılırlar. CTQ'ların ne kadar karşılandığını ölçmek için süreç yeterliliği belirlenir ve sonuç olarak sürecin performansı sigma düzeyi veya milyonda hata oranı (DPMO) hata olarak ifade edilir. Bu konsept örnek olarak radyoloji sonuçlarının raporlanması için çevrim süresi ölçümleri ile Şekil 3'de gösterilmiştir.

Analiz aşamasında proje takımı, çıktı değişkeni (Y) üzerinde en büyük etkiyi yapma ihtimali olan nedensel faktörleri (X'ler) belirler. Bu faktörler ya kontrol edilebilir veya kontrol edilemez (gürültü) olarak sınıflandırılır. Bir faktörün (X) kontrol edilebilir ve çıktı değişkenindeki (Y) değişkenliğe önemli ölçüde katkıda bulunması halinde, nedensel faktörün kontrol edilmesi sureti ile daha iyi bir sonuç elde etme fırsatı ortaya çıkmış demektir.

Diğer taraftan, birincil nedensel faktörlerin kontrol edilemiyor olması halinde, bu değişkenliğe mümkün olduğu ölçüde mukavemet edebilmek için yeni bir sürecin inşa edilmesi gerekecektir. Sağlık sektöründe birçok faktör kontrol edilemez olmakla birlikte oldukça rahat tahmin edilebilir örneğin acil servis odasına varış oranı gibi. “Kalite Faktörleri Açısından Kritik Öneme Sahip Olan Ortak Acil Servis Departmanı” bölümüne bakınız.

Sağlık sektöründe insan davranışlarının değiştirilmesi ile ilgili olduğu için iyileştirme ve kontrol aşamaları ciddi zorlukları içeriyor olabilir. Sağlık sektöründeki profesyoneller için örgütsel yapının fiiliyatta süreci düşünmeyi engellediği hususu pek de şaşırtıcı değildir. Özünde tipik bir tesiste birden çok sayıda taraf vardır ve birbirleri ile ters düşen gündemleri ve çıkar gruplarını birleştirmek için büyük resmin görüntüsünün pek az örneği vardır.

Bu nedenle kontrol aşamasında en derinlere kök salmış ve problemli süreçlerin etrafını sarmış olan bürokratik işlemlerin kökünden kazınması gerekebilir. Uzun vadeli başarıya ulaşabilmek için bu aşamada davranış değişikliklerinin gerçekleştirilebilmesi için yeni kontrol ölçümlerinin ve süreç ölçülerinin buna eşlik etmesi gerekmektedir.

Mevcut Durumdan Geleceğe Doğru

Her sektörde yapılan hataların ağır bir bedeli olabilir ve bu konuda esas olarak üç yaklaşım vardır. Bu hataları göz ardı et ve en iyisinin olacağını ümit et (vakaların çoğunda bu yol tavsiye edilmez); bu hataları bul ve onları mevcut süreçler içinde düzelt; veya temelden başlayarak süreçleri doğru olarak tasarlamak sureti ile bu hataların oluşmasına daha baştan fırsat verme.

TÖAİK yaklaşımını kullanarak (bul ve düzelt yöntemi) pek çok kurum çeşitli klinik ve işletme süreçlerinde önemli iyileştirmeler sağlayabilmişlerdir. Bu kendini kanıtlanmış metodoloji, değişim yönetimi ve karar alma teknikleri ile birleştirildiğinde, örgüt kültüründe yararlı dönüşümler ortaya çıkmaktadır.

Fakat sağlık sektöründe hizmetlerde sıçrama şeklindeki değişimler (ve hataları en alt tabakadan engelleyecek iyileştirmeler) firmaların tasarımda Altı Sigma tekniklerini kullanmadan gerçekleşmeyecektir. Yazarı Mikel Harry olan “Altı Sigma: Dünyanın En Tepedeki Kurumlarında Devrime Yol Açan Yepyeni Yönetim Stratejisi” isimli kitapta geleneksel Altı Sigma uygulamaları şu şekilde değerlendirilmiştir3:

Şirketler Altı Sigma seviyesine ne kadar yaklaşırlarsa, yeni iyileştirmeler de o kadar zor hale gelmektedir. Şirketler 4.8 sigma seviyesine ulaştıklarında Tasarımda Altı Sigma duvarı adı verilen, süreçlerin mükemmel durum için yeniden tasarlanmasını gerektiren bir limite takılırlar.

Bu duvar sağlık sektöründe çoğunlukla çok daha düşük sigma düzeylerinde hissedilmektedir ve eski sistemin ve yapıların muhafaza edilmiş olan tuğlalarından oluşmaktadır. Bu duvarın ötesine geçmek ve sıçrama şeklinde iyileştirmeler gerçekleştirmek için insanların birbirleri ile etkileşimlerinin, süreçlerin ve teknolojinin optimize edilmesini sağlayacak sistemlerin tasarlanması ve oluşturulmasına olanak verecek devrimci düşünce sistemine ihtiyacı vardır.

(Makalenin tamamını görselleri ile beraber basılı nüshada bulabilirsiniz.)