Metode de recuperare bft in anchiloza de sold



Yüklə 83,02 Kb.
tarix01.11.2017
ölçüsü83,02 Kb.

METODE DE RECUPERARE BFT IN ANCHILOZA DE SOLD



Anchiloza este suprimarea mobilităţii articulare prin organizarea exudatelor din cavitatea articulară inflamată sau prin sudarea extremităţilor osoase vecine, după avizarea chirurgicală.
I. TITLUL LUCRăRII DEFINIţIE Anchiloza de şold: pierderea completă a mişcărilor din articulaţia coxo-femurală.


II. ETIOPATOGENIE


În general alterările cartilaginoase constituie un proces metabolic care începe după 40 de ani şi care adesea nu poate fi asimilat cu “îmbătrânirea”.

În producerea leziunii cartilaginoase caracteristic anchilozelor sunt incriminaţi următorii factori:



  1. Factori mecanici

    • alterarea cartilajului poate fi produsă de o suprasolicitare datorită unei repartiţii anormale a presiunii articulare, o hiperpresiune în anumite puncte.

  2. Factori traumatici

    • traumatismele importante ce determină fracturi, luxaţii sau subluxaţii antrenează alterări ale cartilajului sau repartiţii noi de presiuni articulare

  3. Îmbătrânirea

    • odata cu înaintarea în vârstă se produc perturbări endocrine, in condiţiile acestei vitalităţi scăzute apariţia artrozelor este marcată, la aceasta contribuind şi o vascularizaţie scăzută

  4. Factori inflamatori cronici

    • dupa unele inflamaţii sau infecţii, cartilajul articular poate fi alterat dezorganizat, înlocuit printr-un ţesut cicatricial (TBC osteoarticular)

    • poliartrita reumatoidă determină frecvent leziuni la nivelul coxo-femural care evoluează cronic, progresiv prin stadiile de sinovita şi capsulită şi interesarea ligamentoasăa, leziuni condrale şi osteocondrale.

    • procese inflamatorii urmate de o fibroză şi atrofie musculară determină o mobilitate redusă în perioada de recuperare, apariţia unui puseu agraveaza situaţia şi de multe ori se instalează anchiloza

    • coxita care determina o anchiloza de cele mai multe ori, în flexie este uneori bilaterală determinând suprimarea mersului

    • leziuni infecţioase articulare – artrita nespecifica sau specifica, tuberculoza panacocica, osteomielita, plagi articulare, reumatismul poliarticular anchilozant, toate duc la pierderea completa a mobilitatii articulare dand anchiloza la sfarsit, sinoviala si capsula articulara sunt ingrosate si aderente la tesuturile vecine cu osificari. Partile moi din jur (piele, muschi, vase, nervi) sunt atrofiate si retractate

    • anchiloza de sold poate fi urmarea unei artoza coxo-femurale sau a unei malformatii congenitale la care se adauga tulburarile statice, traumatismele plus tulburarile vasculare sau endocrine.



III. ANATOMIA PATOLOGICA

Tesutul cartilaginos normal este foarte activ, la nivelul sau avand loc urmatoarele procese:



    • sinteza de ADN si a proteinelor

    • formarea substantei fundamentale care contine din abundenta mucopolizaharide

    • fabricare fibrelor de colagen.

In artroze metabolismului cartilagiului este diminuat, sintezele amintite fiind deficitare.

Rezulta organizarea exsudatelor din cavitatea articulara inflamata, osteoscleroza articulara, osteofibroza articulara marginala, alterari morfologice cartilaginoase.




IV. SIMPTOMATOLOGIE


Anamneza pacientului

Vom cere subiectului date privitoare la conditiile in care a aparut anchiloza (aici includem varsta, profesia si locul de munca). Apoi trecem la depistarea unor tratamente efectuate anterior, la efectele acestora asupra pacientului si rezultatele obtinute dupa care trecem la inspectarea starii pacientului in momentul prezentarii la control.



Faptul ca pacientul are dureri, trebuie mentionat caracterul durerii initiale, evolutia ca si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care se prezinta la medic trebuie precizati urmatorii parametrii:

    • severitatea durerii

    • calitatea durerii

    • perioada de producere a durerii

    • cauzele agravante

    • factorii ce usureaza durerea.

Starea prezenta

Examenul clinic obiectiv


    • trebuie facut sistematic si foarte minutios

    • in pozitia culcat prin palpare atenta vom localiza sediul durerilor: - anterioare inghimale

- externe - trohanteriene

    • apoi vom aprecia daca durerea este de tip inflamator sau de tip mecanic.

Masuram apoi cu atentie lungimea comparabila a membrelor inferioare:

    • in timpul mersului schiopateaza

    • in picioare: pozitie vicioasa, sprijinindu-se pe membrul inferior sanatos si tinand in usoara flexie membrul bolnav.

Daca examinam atent bolnavul observam:

    • atrofia musculara, coborarea pliului fesier

    • decubit dorsal – limitarea miscarilor.

Bolnavul nu prezinta simptome generale.


V. CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI


  1. Examen clinic

    • durerea – la inceputul mersului, la efort prelungit

    • deficit de mobilitate

    • deficit de stabilitate

    • tulburari de postura si mers

    • redoare articulara.

  1. Examen radiologic

    • osteofitoza, osteoscleroza, deformarea capului articular ca semn de debut

  1. Examen de laborator

    • VSH negativ

    • leucograma, electroforeza – normale

    • lichid sinovial – absent

La examenul subiectiv:

    • bolnavul urca si coboara greu scarile, nu poate pune picior peste picior

    • mers leganat.


VI. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul se face in functie de examenul radiologic.


VII. EVOLUTIA BOLII

Este lenta si progresiva.


VIII. PROGNOSTIC

    • vital – este bun

    • functional – rezervat


IX. TRATAMENTUL

Tratamentul urmareste insanatosirea “ad integrum”, adica in totalitate asemenea stari initiale. De aceea se folosesc toate metodele de recuperare:

    • hidroterapia

    • masaj

    • kinetoterapia

    • electroterapie

    • medicatii, regim alimentar, reglarea starii psihice si ridicarea moralului, integrarea in societate

    • efectuarea tuturor metodelor ii ajuta pe bolnavi sa-si continue viata si sa-si ajute familia in toate imprejurarile.

Tratamentul profilactic

Corectia tulburarilor statice ale soldului si a tulburarilor de la distanta.



Tratamentul curativ

Tratamentul de baza este cel ortopedic care isi propune sa reduca incarcarea articulatiei si sa-i mareasca functia. Bolnavul trebuie sfatuit sa-si menajeze soldul prin evitarea mersului excesiv, necesitatea unor perioade de relaxare in timpul zilei, evitarea ortostatismului.


Tratamentul igieno-dietetic

Trebuie prescris bolnavului un regim hipocaloric si sa i se explice ca un tratament medicamentos nu poate da rezultate atata timp cat persista un proces ponderal. Bolnavul trebuie sa evite mersul pe un teren accidentat, uracrea si coborarea scarilor; postura de baston in mana opusa soldului afectat; evitarea ortostatismului.



Evolutia starii psihice

Este foarte important sa-l convingem pe pacient sa nu se dea in laturi de la nici un tratament. Daca ii face rau tratamentul respectiv se intrerupe imediat, dar trebuie incercat orice pentru binele sau.



Medicatia antiinflamatoare, antalgica

Constituie un adjuvant al masurilor ortopedice. Tratamentul de fond este tratamentul cu antialgice si antiinflamatoare, aspirina, fenilbutazona, indometacin.

In cazul unor puseuri severe se recomanda infiltratii intraarticulare cu xilina si cortizon, saruri de aur care la inceputul bolii au efect terapeutic, miorelaxante, administrarea de clorozoxazona.
Tratament chirurgical

Chirurgia ortopedica poate rezolva total sau partial:



    • durerea

    • deficitul de vascularizatie a capului femural

    • suprafata portanta

    • vectorii de presiune si tractiune

    • stabilitatea

    • mobilitatea articulara.

Aceste obiective se realizeaza prin diverse tipuri de operatii de la simplele osteotomii pana la protejarea totala.

Interventiile recuperatorii ale soldului pot fi precoce, corectoare asa cum sunt: buterul, osteoplastic, osteotomia, artroplastiile si artrodeza; se mai pot face alungiri de tendoane.


Fizioterapia

Este ramura medicinii generale care foloseste ca scop terapeutic agentii fizici, naturali sau artificiali.

Varietatea mare a acestor agenti fizici si modul lor diferit de aplicare si actiune a dus la dezvoltarea mai multor ramuri: electroterapia, hidroterapia, masaj si mecanoterapie, kinetoterapia si gimnastica medicala, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia, pneumoterapia si inhalatiile.

In afara acestora, fizioterapia include toate procedeele care folosesc agenti fizici artificiali (electricitatea, apa, masajul).

Balneologia care in trecut se limita la “invatatura despre bai”, se ocupa astazi cu toti factorii din statiunile balneoclimaterice folosite in scop terapeutic (ape minerale, namoluri, clima). Balneologia este legata de o serie de specialitati: hidroterapia, chimia balneochimica, microbiologia, climatologia.
Hidroterapia
Baia kinetoterapeutica sau baia cu miscari este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple ¾ cu apa la temperatura de 360-370 C si mai rar 380 C.

Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 min., este lasat linistit. Dupa aceea tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Se incepe cu degetele membrului inferior de parte opusa, apoi pe rand se imprima miscari si celorlalte articulatii; se trece la membrul inferior de aceeasi parte. Manevrele se continua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si ale coloanei cervicale.

Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 min. Dupa aceea bolnavul sta in repaos, dupa care este invitat sa repete, singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 min., dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Se poate executa si pe segmente limitate in vane mici corespunzatoare.

Mod de actiune Factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt: factorul termic si factorul mecanic.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corporale, conform legii Arhimede.
Baile cu flori de musetel sau de menta

Mod de preparare: se ia o cantitate de 500 g -1000 g flori de musetel sau 300 g – 500 g foi de menta necesare pentru pregatirea unei bai complete.

Se face infuzie (se oparesc) intr-o cantitate de 3 – 5 l de apa fierbinte, se strecoara printr-o panza deasa, iar lichidul obtinut este turnat in apa baii, care capata culoarea ceaiului si un miros placut.

Mod de actiune. Substantele aromatice din baie au un efect sedativ asupra sistemului nervos.



Electroterapie

Curentul diadinamic

Prin acest curent se obtine o inlaturare rapida a durerilor, o actiune trofica marcata mai ales asupra celulitelor, efect dinamogen asupra musculaturii striate si un efect resorbtiv al edemelor si exudatelor.

Tehnica de aplicare Curentul diadinamic se aplica pe tegument prin intermediul electrozilor. Alegerea lor si modul de aplicare depind de scopurile urmarite. Avem grija sa umezim bine materialul spongios elastic sau tesatura hidrofila cu care lucram.

Inainte de a da drumul la aparat trebuie sa controlam ca toate butoanele sa fie puse la 0, sa corespunda tensiunea cu cea a retelei electrice cu care lucram, sa aiba legatura cu pamantul.

Bolnavul simte o usoara furnicatura si fine intepaturi:



  1. In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie o alta medicatie, vom incepe cu difazatul fix (D.F.) de 100 timp de 15-20 sec., durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitatea electrica tegumentului ajunge la un maxim;

  2. Reducem cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent monofazat fix (M.F.) de 50, timp de 15-20 sec. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii;

  3. La sfarsitul celo 30-40 sec. se poate trece la curent diadinamic modulat cu lunga perioada (P.L.), fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului.

O alta metoda este aceea de trece direct la un curent cu perioada scurta (P.S.) timp de 30 sec., in care timp reglam intensitatea pana la un maxim tolerabil si apoi trecem la curentul modulat cu P.L.

Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadinamice. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 min.

In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de o pauza de 6-10 zile dupa care eventual se poate incepe o a doua serie de 6-8 sedinte.
Undele scurte (U.S.)

Tehnica de aplicare Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune, in terapia cu unde scurte trebuie sa efectuam procedura cu multa atentie. La aplicare U.S. trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese mari metalice, deci evitam canapelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier. Tinand seama de faptul ca U.S. trec peste tesatura de bumbac, lana sau naylon, nu este cazul sa dezbracam complet bolnavul atunci cand lucram pe regiuni limitate si cu doze slabe. Se recomanda dezbracarea atunci cand administram doze puternice, care ar putea provoca o transpiratie abundenta. Tegumentele trebuie intotdeauna sterse, deoarece picaturile de apa supraincalzite ar putea sa dea arsuri.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece decentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la locul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari etc.).

Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele.

Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului din circuitul bolnavului, diminuandu-se astfel efectul.


Ultrasunetul (U.U.S.)

Tehnica de aplicare Este important sa se cunoasca modul in care se executa corect prescriptia medicala.

La tehnica de aplicare, vom urmari in timpul procedurii manipularea proiectorului (capul emitator) si manevrarea aparatului.

In capul emitator este asezat cristalul piezoelectric care genereaza undele ultrasonice. Aceste sunt proiectate in linie dreapta sub forma unui fascicul, perpendicular cu suprafata de emisie a localizatorului.

Deoarece propagarea U.U.S. se face numai in solide si lichide, este necesar ca, intre proiector si tegument, sa nu existe nici un strat (nici chiar subtire) de aer, care ar putea sa opreasca transmiterea undelor spre bolnav. Pentru aceasta este nevoie de un contact intim intre suprafata emitatoare a proiectorului si tegument, care se realizeaza fie printr-o solutie vascoasa (cum este cea de ulei de parafina: gelatina 10% sau glucoza), fie un strat de apa degazeificata, fie cu vaselina simpla sau un alt unguent.

Tratamentele se pot efectua aplicand capul emitator:

1) prin contact direct asupra tegumentului, cand folosim o solutie vascoasa;

2) la distanta, sub apa, indirect, cand intre tegument si proiector exista un strat de apa de o grosime de cativa cm (regiunea bolnava si proiectorul fiind suspendat intr-un vas cu apa).

Ceasul semnalizator ne indica durata procedurii care va fi intre 3-10 min. Se incepe in general cu sedinte de scurta durata, care pot sa fie prelungite in functie de toleranta si reactia bolnavului.

Se va evita mersul in gol al aparatului.

Dozele utilizate sunt date de intensitate si durata procedurilor. Se folosesc in general doze mici. Bolnavul nu are voie sa inregistreze subiectiv nici un fel de senzatie. Daca apare durerea periostala, se va reduce intensitatea sau se trece la U.U.S. cu impulsuri.

Incepem de obicei cu intensitate mica (0,1-0,2 W/cm2) si durata scurta (3-4 min.), pentru ca in masura in care aceste doze sunt bine tolerate, sa crestem intensitatea in mod normal pana la doza totala pe suprafata capului de 10-15 W si la o durata medie de 5-6 min., aceste cifre putand sa fie depasite de la caz la caz. Numarul si ritmul sedintelor sunt variabile. In majoritate se fac sedinte la 2-3 zile, in afara cazurilor particulare. Nu este necesar sa se depaseasca 4-6 sedinte, atunci cand nu se constata nici o ameliorare.

In procesele cronice se fac aplicatii locale in serii de 10-15 sedinte zilnic sau la 2 zile, urmate de o pauza de 2-3 saptamani.

Pentru cresterea eficacitatii U.U.S. este bine sa se asocieze si alte proceduri fizioterapice, in care caz se va face o singura procedura/zi. In asociere cu U.S., intensitatea U.U.S. va fi redusa la 1/2 - 1/3 din doza.

Alegerea frecventei potrivite are importanta, pentru ca sa se poata introduce energia ultrasonica la diverse profunzimi. O frecventa de 500-800 KHz permite patrunderea pana la o profunzime de peste 6 cm. Frecventa de 1000 KHz ajunge la cca 3-6 cm, iar frecventa peste 1500 KHz are o actiune superficiala sub 3 cm profunzime.

Masajul in anchiloza de sold

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multiple, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu aparate special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictiuni, vibratii, scuturari sau lovituri usoare sau mai puternice numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la o caracteristica anatomica a regiunii, evolutia bolii starea prezenta a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a bolnavului.


Actiunea fiziologica a masajului

Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului actiuni locale cum sunt:



  1. actiunea sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, musculare sau articulare;

  2. actiunea hiperemianta locala, de incalzire si inrosire a tegumentelor asupra carora se executa masajul;

  3. inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accelerarea proceselor de resorbtie in regiunea masata.

De asemenea, masajul are o serie de actiuni generale asupra organismului, ca:

  1. stimularea functiilor aparatului circulator si respirator;

  2. cresterea metabolismului bazal;

  3. efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu imbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare etc.

Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exercitata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care le exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioceptori).

Cel mai important mecanism de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroceptorii din tegument si proprioceptorii din muschi, tendoane etc., la nivelul carora iau nastere stimuli, de diferite intensitati, care pornesc spre Sistemul Nervos Central (S.N.C.). Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si o parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat, de asemenea, ca organele interne in suferinta se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i o anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de “zonele Head”. Cunoasterea acestor zone este necesara maseur-ului care, actionand asupra lor, influenteaza pe cale reflexa starea functionala a organelor profunde.


Descrierea anatomica a regiunii

Soldul – articulatia soldului sau coxo-femurala face legatura intre scheletul membrului inferior si centura pelviana. Este o articulatie pluriaxiala care se realizeaza intre cavitatea cotiloida a osului coxal si corpul femurului. Articulatia printr-o alcatuire caracteristica, avand o capsula articulara si ligamente puternice. Capsula articulara este intarita de urmatoarele ligamente:



    • ligamentul ilio-femural aflat pe partea interioara a coapsei;

    • ligamentul pubofemural;

    • ligamentul ischiofemural;

    • ligamentul rotund sau ligamentul capului femural este un ligament intraarticular.

Articulatia coxo-femurala permite miscari de flexie, extensie, adductie, abductie si rotatie.

Osul coxal – este format prin sudarea a trei oase diferite: ilio, ischion si pubis. Acestea sunt sudate intre ele formand osul coxal.

Femurul – cel mai lung os din organism este alcatuit dintr-un corp si doua extremitati care la randul lor sunt formate din cap, gat si trohantere.
Muschii coapsei

Sunt impartiti in trei regiuni: anterioara, posterioara si mediala.


Muschii regiunii anterioare

Muschiul croitor – este flexor, abductor si rotator extern al soldului. Este inervat de ramuri ale nervului femural.

Cvadricepsul – este format din trei muschi monoarticulari si un muschi biarticular.

Muschiul tensor al fasciei lata – este inervat de fibre nervoase din ultimii doi nervi lombari si al doilea nerv sacral. Este abductor, rotator al coapsei si extensor al gambei pe coapsa.


Muschii regiunii posterioare

Bicepsul femural – inervatia este facuta de nervul sciatic. Este flexor al gambei pe coapsa, rotator, extensor.

Muschiul semitendinos – asezat pe partea mediana a regiunii posterioare. Este inervat de nervul sciatic. Este flexor al gambei, rotator, extensor al coapsei pe bazin.
Muschii regiunii mediale

Adductorii coapsei – insertia se face pe femur

Muschiul pectineu – inervat de nervul femural. Este adductor al coapsei, flexor si rotator.

Muschii abductori ai coapsei sunt in numar de trei:



    • abductorul scurt

    • abductorul lung

    • abductorul mijlociu.

Sunt inervati de ramuri provenite din plexul lombar.

Muschiul drept intern al coapsei – este inervat de nervul abductor.

Este flexor al gambei pe coapsa, rotator. Ei sunt strabatuti de vena

si artera femurala.


Tehnica masajului in anchiloza de sold


In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in ce priveste leziunile cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necunoscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau pot ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest caz recomandam bolnavului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Inainte de efectuarea masajului maseurul se va spala pe maini si va avea grija sa se execute masajul numau pe o piele ingrijita.

Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:


    1. o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o rezematoare mobila pentru cap, si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:

    • lungimea 1,95 cm

    • inaltimea 72-75 cm

    • latimea 60-65 cm;

    1. un scaun cu o speteaza scurta, pentru a manipula usor asupra cefei, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si toracelui;

    2. cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.

Ca regula de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul in afara de

spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului, spalarea mainilor dupa fiecare masaj; cearsaful folosit de client sa fie individual si curat etc..


Tehnica masajului coxo-femural


Bolnavul este asezat in decubit ventral si incepem mai intai cu articulatia opusa cu netezirea cu ambele palme de o parte si de alta a muschilor fesieri pana la creasta iliaca. O alta netezire este netezirea pieptene care se face pe muschii fesieri, care sunt bine dezvoltati.

Se face apoi framantarea cu o mana pornind de la partea inferioara a fesierilor paravertrebrali-lombari pana la T12, iar 2-3 straturi pana la partea laterala. Pe aceeasi directie se face framantarea cu doua maini, contratimp.

Geluirea se executa pe plica fesiera dupa ce in prealabil am facut incalzirea cu partea cubitala a mainii pe o alta directie da la coccis pe lantul superior al fesierilor pana la creasta iliaca. Tot la framantare se face ciupitul care se executa pe fesieri in cazul in care sunt flasci.

Urmeaza frictiunea pe plica fesiera dupa ce am facut netezirea cu partea cubitala a mainii. Se face deget peste deget si tot deget peste deget de la coccis pe santul superior al fesierilor, creasta iliaca si tot deget peste deget in jurul fesierului mare, iar pe fesierii care sunt foarte dezvoltati se face cu coatele degetelor.

Urmeaza tapotamentul, toate formele, pe fesieri, si apoi vibratia. Se repeta totul pe partea noastra apoi reintoarcem bolnavul cu fata in sus cu coapsa flectata usor in adductie. Dupa ce am facut incalzirea coapsei, cu neteziri si framantari, cu o mana apoi cu ambele maini, facem netezirea cu partea cubitala a degetelor pe plica inghinala, apoi frictionam cu deget peste deget in triunghiul lui Scarpa catre creasta iliaca si din nou ajungem in dreptul trohanterului mare.

Manevra principala este frictiunea combinata uneori cu vibratia. Principal aici este mobilizarea articulatiei facuta de kinetoterapeut. In articulatia soldului avem urmatoarele miscari pasive:



    • flexia coapsei pa bazin tinand cu o mana contrapriza pe bazin iar cealalta mana sub genunchi

    • extensia, abductia, adductia si circumductia.

Miscarile active se fac de catre bolnav la indicarea maseurului.

Miscarile cu rezistenta sunt:



    • flexia coapsei pe bazin, unde maseurul tine o priza pe bazin iar cealalta contrarezistenta pe partea anterioara a coapsei

    • extensia coapsei, unde maseurul opune rezistenta pe partea lateral-externa a coapsei

    • abductia, la care maseurul opune rezistenta pe partea inferioara a coapsei.

In cazul bolnavilor imobilizati la pat se mai fac si miscari izometrice prin contractia si relaxarea muschilor cvadricepsi adductionali.

Tehnica masajului pentru coapsa


Bolnavul este asezat in decubit ventral si incepe masajul cu netezirea cu palmele intregi, pornind de la spatial popliteu si ajungand la partea superioara a feselor. Se mai fac neteziri pieptene pe fesieri si pe fascia lata dupa care se mai fac framantari pe mai multe straturi (de la spatiul poplitean pana la partea superioara a feselor pe extensori si abductori).

Geluirea se face pe toate santurile intramusculare ale coapsei cat si pe plica fesiera.

Frictiunea se face la fel pe santurile muschilor extensori, ajungand pe fese cu pumnul si in jurul trohanterului mare cu deget peste deget.

Se face apoi tapotamentul, vibratia pe toata suprafata musculara.

Se intoarce bolnavul in pozitia dorsala (cu fata in sus) si din nou incepem masajul coapsei anterior, cu toate felurile de netezire, cu palmele intregi pe muschii cvadricepsi si abductori, neteziri pieptene pe cvadriceps si fascia lata. Se continua apoi cu toate formele de framantari (cu o mana sau cu doua maini) in doua, trei straturi pe cvadriceps, pe abductori si adductorul si fascia lata.

Geluirea pe toate straturile intramusculare dintre abductori, cvadricepsi croitori si fascia lata.

Frictiunea se incepe pe deasupra rotulei cu deget peste deget, toate santurile intramusculare, iar pe partea interna pe fascia lata si in jurul trohanterului mare.

Tapotamentul se face pe toate grupurile musculare cu toate formele, si vibratia cu palma intreaga.

Aici mai putem face mangaluirea si ciupitul.

Masajul se incheie cu netezirea cu toate formele.



Kinetoterapia

Refacerea mobilitatii


Se vor aborda in acest context toate aspectele legate de recuperarea amplitudinii miscarilor.

Refacerea mobilitatii inseamna si recastigarea de forta musculara, necesara miscarilor fiziologice.

Principalii coeficienti functional de miscare a soldului apa in flexie, abductie si rotatie.
Reducerea flexiei se poate face:


    1. Prin adoptarea anumitor posturi:

    • capul pe o planseta inclinata, piciorul homolateral se sprijina pe un scaun (sau amandoua picioarele daca este cazul)

    • inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxo-femurale, inclinarea plansei (pe corpul pe care aluneca) fiind un mijloc de gradare.

    1. Prin imobilizari pasive:

    • aceste mobilizari se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur

    • intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a intinde ischiogambierii

    • pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins, asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei executand flexia coxo-femurala.

    1. Prin mobilizari autopasive:

    • pacientul in decubit dorsal (eventual cu trunchiul sprijinit pe un suport sau pe niste perne “in scara”); se prinde cu mainile coapsa si se tractioneaza, daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la coapsa. Se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.

    1. Prin miscari active:

    • pacientul in decubit lateral pe o placa lucioasa (pentru soldul homolateral) sau cu placa intre membrele inferioare (pentru soldul contralateral)

    • se executa flexia coxo-femurala cu genunchiul flectat sau/si cu genunchiul extins – bazinul fixat cu o chinga.



Reducerea extensiei

Reducerea extensiei coxo-femurale se poate face:



  1. Prin adoptarea anumitor posturi:

    • pacientul in decubit ventral cu bazinul flectat intr-o chinga; sub coapse si genunchi se introduce o perna;

B. Prin mobilizari pasive:

    • in cursul acestora se respecta aceeasi regula generala; in timpul fortarii extensiei coxo-femurale, genunchiul ramane extins

    • pacientul in decubit dorsal cu membrul inferior opus flectat la maximum din coxo-femural si genunchiul cu coapsa la piept, bascularea puternica extinde ea insasi coxo-femurala afectata – eventual existentul accentueaza extensia.

C. Prin mobilizari autopasive:

    • pacientul se afla in decubit dorsal, mentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat

D. Prin miscari active:

    • pacientul in decubit ventral cu bazinul fixat, se executa extensia coxo-femurala, cu si fara flectarea genunchiului. Trunchiul la marginea mesei (membrele inferioare intinse pe masa) postura din care se executa extensii de trunchi fortand in bazin care este fixat in chinga.



Reducerea abductiei

A. Prin adoptarea anumitor posturi:



    • piciorul in decubit dorsal, cu un suport triunghiular intre coapse sau o perna intre genunchi

    • pentru abductia bilaterala, pentru abductia unilaterala.

B. Prin mobilizari pasive:

    • pacientul in decubit dorsal asistentul fixeaza bazinul cu o mana, iar cu cealalta executa abductia cu priza la nivelul condilului intern al femurului.

C. Prin miscari autopasive:

    • pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa, cu membrul inferior bolnav suspendat intr-un scripete si tractionat in sus prin priza normala.

D. Prin miscari active:


Reducerea rotatiei

A. Prin adoptarea anumitor posturi:



    • pacientul in decubit dorsal cu membrul inferior legat, cu genunchiul flectat pe masa, gamba intr-o directie sau alta in functie de tipul rotatiei, corpul rasucit de ¾, intr-o parte sau alta, si cu membrul inferior sanatos intins.

B. Prin miscari pasive:

    • pacientul in decubit dorsal (asistentul prinde treimea inferioara a coapsei ruland-o inauntru sau in afara); genunchiul intins.

C. Prin miscari auto pasive:

    • se pot executa mai multe montaje.

D. Prin miscari active:

    • pacientul in decubit lateral cu bazinul flectat de o chinga cu coxo-femurala si genunchiul flectate la 900;

    • se fac miscari ale gambei spre in afara sau spre inauntru, cu membrele intinse, se rotesc picioarele din afara inauntru.


Mobilizarile pasive combinate:

A. Prin extensie- adductie; rotatie externa:



    • pacientul in decubit dorsal; asistentul mentine cu corpul o flexie coxo-femurala controlaterala care prin retroversie a bazinului asigura extensia coxo-femuralei legate, fixand-o cu mana; cu cealalta executa abductia si rotatia externa a coapsei. Aceasta metoda intinde fesierul mic si tensorul fasciei lata.

  1. Prin flexie– adductie – rotatie interna:

    • pacientul in decubit dorsal cu coxfemural si genunchiul in flexie de 900 asistentul fixeaza bazinul pe masa, iar cu cealalta mana si antebratul realizeaza adductia si rotatia.

  1. Prin abductie-rotatie interna:

    • in decubit dorsal pacientul tine cu mainile partea opusa flectata la piept; asistentul face o priza la nivelul condililor femurali si executa rotatia interna si abductia. Se realizeaza astfel o intindere a abductorilor.



Tractiuni specifice

A. Tractiuni externe:



    • pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse; kinetoterapeutul face o priza “in cravata” in treimea superioara a coapsei, apoi tractioneaza in afara corpul contrand usor nivelul genunchiului.

B. Tractiuni caudale:

    • pacientul in decubit dorsal cu membrele intinse, asistentul face o dubla priza deasupra genunchiului si tractioneaza in jos axul femurului

    • durerea poate fi un obstacol in realizarea unor amplitudini maxime de miscare. Se va incerca desigur cedarea si prin toate mijloacele (soldul, in general, permite realizarea exercitiilor peste pragul durerii).

Refacerea fortei musculare

In general se stie ca osteostatismul solicita in principal activitatea musculaturii antigravitationale a corpului: marele dorsal, fesierul mic, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii si tricepsulsural.

Tonifierea musculaturii flexoare

A. Exercitii globale

Grupam aici diverse variante ale miscarilor active libere pe flexie (cu genunchiul intins):


    • din decubit lateral pe placa talcata

    • din decubit lateral cu membrul inferior suspendat cu doua chingi

    • din decubit dorsal.

Pacientul in decubit dorsal la marginea mesei pentru a se putea extinde coapsa cu genunchiul in flexie, piciorul in flexie plantara, celalalt membru inferior cu genunchiul flectat cu piciorul stand pe masa, asistentul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara a coapsei, opunandu-se flexiei dorsale a piciorului, extensia genunchiulu, flexia coxo-femurului.

Pacientul face o miscare ca si cand ar lovi o minge cu piciorul.

B. Exercitii selective pentru psoasiliac

Pacientul sezand pe scaun flecteaza coapsa, rezistenta pe fata anterioara a acestuia.

C. Exercitii selective pentru dreptul anterior

Din decubit dorsal lateral sau ventral cu genunchiul flectat si coxo-femurala flectata usor; rezistenta asistentului la nivelul gleznei nu permite extensia genunchiului si nici flexia coxo-femurala.

D. Exercitii selective pentru croitor

Pacientul in ortostatism cu o greutate prinsa de picior, mainile prind o bara pentru echilibru; ridica piciorul executand abductia, flexia, rotatia externa a coapsei si flexia cu rotatie interna a genunchiului.


Tonifierea musculaturii abductoare

A. Exercitii globale

Pacientul in decubit dorsal: pe placa talcata se executa ebductia; sau cu membrul inferior afectat suspendat.

B. Exercitii selective pentru fesierul mijlociu

Subiectul in decubit antero-lateral cu membrul inferior opus flectat si membrul afectat cu genunchiul flectat, rezistenta pe fata laterala a genunchiului.

C. Exercitii selective pentru tensorul fasciei lata

Subiectul in decubit lateral cu membrul inferior flectat dedesubt, membrul afectat in extensie, abductie, rotatie externa, genunchiul intins si piciorul sprijinit pe masa; rezistenta doar pe fata laterala a halonului, contrand tendinta de abductie, rotatie interna, flexie, exercitiul solicita fibrele anterioare ale deltoidului, fesierul si micul fesier.
Tonifierea musculaturii adductoare

Exercitii globale

Pacientul in decubit dorsal, cu membrele inferioare intinse si abduse; rezistenta se aplica pe fata interna a piciorului si genunchiului; miscarea incepe cu inversia piciorului si apoi executa adductie completa.
Refacerea stabilitatii, miscarii controlaterale si abilitatii

Exercitii pentru refacerea stabilitatii controlaterale

Subiectul in ortostatism cu membrele inferioare usor indepartate se tasteaza o abductie (dar piciorul ramane pe sol) cu efort: abductorii opusi se contracta si ei. Se altereaza pe aductie in acelasi mod.


Exercitii pentru refacerea controlului muscular si abilitatii

A. Pentru flexi-extensie:



    • pedalaj pe bicicleta

    • in bazin; bai ritmice cu membrele inferioare intinse.

B. Pentru abductie-adductie:

    • in bazin, pe spate cu sprijinul mainilor pe bara. Se fixeaza patela la gamba in plan sagital si se fac abductii si reveniri cat mai rapide.



Examenul C.F.M.

Articulatia coxo-femurala este articulatia proximala a membrului pelvin, situata la radacina acestuia. Miscarile de la nivelul soldului se efectueaza numai in articulatia coxo-femurala. Articulatia femurala este jonctiunea dintre osul coxal si femur.

Principalele miscari din articulatia soldului sunt: flexia, extensia, abductia, adductia, rotatia longitudinala si circumductia.

Flexia: este miscarea care aduce coapsa spre trunchi. Amplitudinea maxima variaza intre 90-1400.

Flexia activa cu genunchii intinsi (900), flexia activa cu genunchii flectati (12-450). Flexia pasiva cu genunchii intinsi (130); flexie pasiva cu genunchii indoiti (1400).
Principalii muschi care participa la flexie:


    • muschiul psoas iliac

    • muschiul psoas simplu

    • muschiul croitor

    • muschiul drept anterior

    • muschiul tensor al fasciei lata

    • muschiul pectineu

    • muschiul drept intern

    • muschiul adductor mijlociu.



Testarea

Pozitia de plecare in decubit dorsal. Goniometrul este asezat cu centrul la nivelul trohanterului, bratul fix ramane paralel cu suprafata de sprijin, iar bratul mobil urmareste miscarea de flexie.

Extensia: este miscarea care duce coapsa posterior fata de planul frontal. Aceasta miscare este limitata de ligamentul ilio-femural, astfel incat amplitudinea ei e in miscare activa de 20-300, iar in miscarea pasiva de 200, cu genunchiul flectat este de 300.

Muschiul extensor al coapsei: marele fesier si muschii ischiogambieri (semimembranosul, semitendinosul si bicepsul femural). Aceste limite ale miscarii de flexie-extensie pot fi modificate, in sensul cresterii lor, prin bascularea bazinului inainte (hiperlordoza lombara), precum si prin efectuarea unor exercitii de gimnastica sau antrenament.



Testarea – pozitia de plecare in decubit ventral sau in ortostatism. Goniometrul se aseaza lateral, cu centrul la nivelul trohanterului, bratul fix ramane paralel cu suprafata de sprijin, iarbratul mobil urmeaza exercitii ale coapsei.

Abductia – este miscarea prin care se duce membrul inferior in afara. Practic se executa din ambele member inferioare simultan, atingand amplitudinea maxima de 1800; amplitudinea activa obisnuita este de 450.



Muschii care efectueaza abductia:

    • fesierul mijlociu

    • micul fesier

    • muschiul piramidal.

Adductia – este miscarea prin care coapsa se adduce in plan sagital. Amplitudinea este de 450.

Muschii care executa adductia:

    • muschiul adductor al coapsei

    • muschiul drept intern

    • muschiul patratul crural.

Testarea – pozitia de plecare in decubit dorsal, tinand cu ambele maini genunchiul membrului pelvin opus testarii (celuilalt membru). Centrul goniometrului se aseaza pe mijlocul arcadei iliace, cu bratul fix paralel cu axul longitudinal al corpului; in abductie bratul mobil urmareste miscarea de abductie a coapsei, iar in adductie urmareste miscarea de adductie a coapsei.

Rotatia externa – aceasta miscare este constituita de origine, care trece prin capul femural. Amplitudinea ei este de 600.



Muschi care asigura rotatia externa:

    • marele fesier

    • fesierul mijlociu

    • patratul crural.

Rotatia interna – cu amplitudinea de 450; este asigurata de urmatorii muschi:

    • fesierul mijlociu

    • fesierul mic.

Circumductia – este miscarea care face sa treaca succesiv coapsa de la flexie-abductie la extensie-adductie. Nu cuprinde miscari de rotatie interna si externa.

Pozitia de repaos a articulatiei soldului realizata prin flexia coapsei pe bazin la 900, iar pozitia de confort prin flexia coapsei pe bazin la 1350.

Pozitia de functiune – rezulta din rolul articulatiei soldului in pozitie statica si de mers. Pentru aceasta, pozitia de usoara flexie, abductie si rotatie externa este cea mai favorabila.

Terapia ocupationala (ergoterapia)

Urmareste ca, prin munca sau prin orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-i restaureze sau sa-i mareasca performantele, sa-i faciliteze invatarea acelor sarcini si functii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului locomotor, terapia ocupationala isi propune sa corectee disfunctiile motorii determinate de boala si inactivitate. Dat fiind ca defectele functionale motorii sunt de obicei complexe, cu consecinte psihologice si sociale asupra bolnavilor, obiectivele terapiei ocupationale nu se rezuma numai la ameliorarea miscarilor, ei urmaresc obtinerea, in final, a independentei bolnavului.

La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavului, care cuprinde:


    • performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire

    • adaptarile terapeutice necesare, de ex. echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze

    • abilitatea senzoriomotorie si componentele sale – integrarea neuromusculara si senzoriala

    • capacitatea cognitive si componentele sale – orientarea, conceptualizarea si integrarea cognitiva.

Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant articular si testing muscular si, in a doua etapa, evaluarea performantelor bolnavului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise, cu posibilitatea de a stabili scoruri:

    • modul de alimentare (cum mananca si cum bea)

    • igiena personala (spalat pe maina, pe fata, igiena gurii)

    • toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras)

    • imbracat – incaltat

    • deplasarea

    • comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, telefon, citit, scris la masina, computer)

    • activitate casnica (planificarea si prepararea mancarii, deschiderea si inchiderea de conteinere, curatenie, spalat rufe, facut patul)

    • manipularea de obiecte (ceas, bani, chei)

    • adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezolvarea problemei)

    • accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea mutarilor, efectuarea modificarilor, controlul mediului modificat)

    • preventie (siguranta, conservarea energiei, protectia articulara, ajutatoare mecanice)

    • educatie (program la domiciliu, instruirea familiei).

Principii generale ale terapiei ocupationale

Principiul concordantei deficit sau handicap – activitate sau munca: trebuie descoperita activitatea particulara care pune in joc motricitatea inhibata sau dereglata. Ocupatia ideala ar fi aceea care va stimula toate aspectele deficientei motorii, in complexitatea si plenitudinea lor si se va adapta continuu la nevoile de moment.

Reguli ale terapiei ocupationale:


    • studiul precis al deficitului, al handicapului bolnavului

    • este necesar un bilant complet – anatomic, fiziologic, kineziologic, psihologic, social si professional, la care contribuie medicul si specialistul in terapia ocupationala. Pe baza acestui bilant se face de catre medic o prescriptie cu obiectivele ce trebuie realizate

    • analiza ocupatiei sau muncii. Bilantul precis al deficitului orienteaza terapeutul in alegerea tipului optim de activitate.

Alte cateva reguli minore se refera la cerintele pentru ocupatia selectata: sa fie obisnuita, artizanala, simpla, utila, variata, progresiva, liber acceptata.

Tehnicile terapiei ocupationale

Pentru bolnavii reumatici, necesare intr-un serviciu de recuperare profilat cuprind:

Tehnici de adaptare: activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bucuatarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza in gestica uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la domiciliu, in functie de restantul functional al bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.

Tehnici ocupationale: prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impletituri, tamplarie, mecanica, instalatii etc., sau tehnici complementare: gravura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete, s.a.m.d.

X. CURA BALNEOCLIMATICA

Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii de NaCl mai mari de 14 g/l (ape sarate), apa Marii Negre 15,5 g/l, apele de zacamant de la Govora (40-80 g/l), apa Lacului Techirghiol (60-70 g/l), pana la concentratii de saturatie – Ocna Sibiului (230g/l), Ocna Muresului (266 g/l). Baile cu ape sarate cumuleaza efectul termic (in functie de temperatura), cu efectele de descarcare de greutate a corpului, forte hidrostatice si vascozitatii apei, cu atat mai mari cu cat concentratia de sare este mai mare, la care se adauga si unele efecte chimice ale NaCl la suprafata tegumentului si in organism, dupa resorbtia sa prin piele. Descarcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate faciliteaza miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi realizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si centurilor, pot sa fie aplicate programe de recuperare a ortostatismului si mersului in fazele initiale ale recuperarii precoce si pot fi utilizate fortele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii rezistive. Este mult facilitat de asemenea inotul terapeutic.

Efectele chimice ale apelor sarate se exercita in principal la nivelul pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hiperemie cutanata si stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme reflexe la distanta. Au fost puse in evidenta efecte neurovegetative de tip simpatico, ergotrop.

Apele minerale sulfuroase

In balneatie externa, in bai calde individuale sau in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrostatice la care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situatiei in care este vorba de ape mixte, sarate si sulfuroase (Govora). Insa efectele chimice ale sulfului sunt semnificative. Hidrogenul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentraţii mari de H2S (Nicolina – Iasi, ape cu peste 200 mg H2S/l), acesta pătrunde în tegument şi determină formarea de acid adenilic, care are efecte vasodilatatoare în circulaţia arteriolară. Ca rezultat al acestor acţiuni creste debitul circulator local în ţesuturile periferice, inclusiv în extremităţi si scad valorile T.A. In plus, prin resorbţia sulfului prin tegument şi difuzarea sa in organism sunt posibile implicaţii în unele procese metabolice sugerate de unele cercetări (scăderea glicemiei la diabetici, pierderea de acid condroitinsulfuric la nivelul cartilajului articular) care necesită însă studii pentru confirmare.







Yüklə 83,02 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə