NOM : ……………………………………………. PRENOM : ……………………………………...
Adresse POSTALE pour envoi de l’attestation: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse MAIL: …………………………………………………...
Etablissement : □ Université de Rouen Normandie
□ Université du Havre Normandie
□ INSA de Rouen Normandie
□ Université de Caen Normandie
□ ENSICAEN
Ecole Doctorale : □ HMPL □ HSRT □ Chimie □ SPMII
□ NBISE □ Droit □ Eco-gestion
Année d’inscription : □ 1ère année □ 2ème année □ 3ème année □ Année dérogatoire
Par la présente, je m’inscris de façon ferme et définitive à cette formation.
Je m'engage à être présent(e).
