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SECTION SPORT - ETUDES

CONVENTION D'ETUDES
DOSSIER DE L'ELEVE :

Année 2003 - 2004

ETUDIANT - ATHLETE DE HAUT NIVEAU

Nom : Prénom :

Date de naissance Lieu de naissance
Adresse des parents :

N° de tel des parents N° de tel de l'élève :

IDENTITE SCOLAIRE DE L'ELEVE

DEPARTEMENT :

ANNEE D'ETUDES :

ENGAGEMENT DE L’ELEVE

2004 - 2005

Je soussigné m’engage à suivre

une formation de 2ème cycle à l’INSA de RENNES en 3 – 4 * ans.

Fait à Rennes, le

Signature
* Rayer les mentions inutiles.
IDENTITE SPORTIVE DE L'ATHLETE
ENTRAINEUR
Nom : Prénom :
Club :

Adresse du club : Adresse de l'entraîneur :

N° de tel du club N° de tel de l'entraîneur :

FEDERATION :

LIGUE REGIONALE :

ADRESSE DU CLUB D'ENTRAINEMENT

ADRESSE DU CLUB DE COMPETITION :

DATE D'INSCRIPTION SUR LES LISTES DE HAUT NIVEAU (historique)
1ére Année

CALENDRIER SPORTIF 2005 - 2005
Objectif sportif :

* sur 3 ans

* pour l'année en cours :
Pour chaque période préciser :
* le volume d'entraînement, le nombre de séances par semaine,

* les périodes de stages,

* les principales compétitions nationales, internationales et universitaires.

Janvier Juillet :

Février Août :.

Mars Septembre :

Avril Octobre :

Mai : Novembre

Juin : Décembre

2ème Année


CALENDRIER SPORTIF 2005 - 2006
Objectif sportif :

* sur 3 ans

* pour l'année en cours
Pour chaque période préciser :
* le volume d'entraînement, le nombre de séances par semaine,

* les périodes de stages,

* les principales compétitions nationales, internationales et universitaires.

Janvier : Juillet :

Février : Août :

Mars : Septembre :

Avril : Octobre :

Mai : Novembre :

Juin : Décembre :

3éme Année


CALENDRIER SPORTIF 2006 - 2007.
Objectif sportif :

* sur 3 ans

* pour l'année en cours
Pour chaque période préciser :
* le volume d'entraînement, le nombre de séances par semaine,

* les périodes de stages,

* les principales compétitions nationales, internationales et universitaires.

Janvier : Juillet :

Février : Août :

Mars : Septembre :

Avril : Octobre :

Mai : Novembre :

Juin : Décembre :

SECTION SPORT ETUDES

Synthèse des absences pour raisons sportives

NOM :

PRENOM :

ACTIVITE :

ANNEE :

ABSENCES		RATTRAPAGES
Jours	Raison	Non	Oui	Modalités

Palmarès sportif*

NOM Prénom Discipline sportive :

Résultats sportifs : 1 Avant votre admission à l'INSA
2. Durant votre scolarité.

International	National	Régional	Universitaire
1
2

* Document devant être continuellement à jour au secrétariat des humanités accompagné d'un dossier de presse.

SECTION SPORT ETUDES

REPARTITION DES ENSEIGNEMENTS SUR 3 ANS
Nom :

Prénom :

Département :

	Année 2004-2005	Année 2005-2005	Année 2006 - 2007

Listez les matières enseignées et l’année ou vous suivez son enseignement
Directeur du Département: Directeur du Centre des Humanités :

Mr MORICE

Responsables d’années Coordonnateur Section Sport-Etudes et

correspondant EPS :

M. VAILLANT

L'élève : L'entraîneur :