Proposition a la medaille de la  bronze



Yüklə 31,84 Kb.
tarix07.01.2022
ölçüsü31,84 Kb.
#88771



PROPOSITION A LA MEDAILLE DE LA  BRONZE

JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF  ARGENT

 OR
CONTINGENT REGIONAL




PREFECTURE DE LA REGION

AUVERGNE-RHONE-ALPES
DIRECTION

REGIONALE ET DEPARTEMENTALE

DE LA JEUNESSE, DES SPORTS

ET DE LA COHESION SOCIALE

245, rue Garibaldi

69422 Lyon Cedex 03
 : 04.72.61.40.70

Mail : drdjscs69-ara-direction@drjscs.gouv.fr





NOM, ADRESSE POSTALE ET ADRESSE E-MAIL

DE L’ORGANISME (1) à l’origine de cette proposition



NOM ET PRENOMS (en lettres capitales)

(Tels qu'ils figurent sur le registre des actes d'Etat Civil).






Uniquement pour les personnes nées à l’étranger :

Fils (le) de :

(nom et prénom du père)

et de :


(nom et prénom de la mère)

Date de naissance :


Nationalité :

Lieu de naissance :

Code postal du lieu de naissance :

(pour PARIS, LYON, MARSEILLE, indiquer l'arrondissement)



Département :




Domicile : (adresse complète pour LYON indiquer l’arrondissement)


Profession :


Diplômes scolaires :

Universitaires :

etc.…. :


Distinctions déjà obtenues

(militaires, civiles,

sportives fédérales)

Nature et grade




Date exacte d'obtention

si possibles date du journal officiel











Distinctions Jeunesse et Sports (Bronze ou Médaille d’Honneur J.S., Argent et Or)
Ancienneté dans l’échelon précédent : .................... années





  1. Association, Ligue, Comité de telle ou telle discipline sportive ou activité socio-éducative

  2. joindre une photocopie recto-verso de la carte d’identité en cours de validité ou, pour les personnes nées à l’étranger un extrait d’acte de naissance.


SERVICES RENDUS A LA CAUSE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS OU D’UN ENGAGEMENT BENEVOLE EN FAVEUR DE L’INTERET GENERAL
Cette rubrique doit être remplie avec PRECISION. Il y a lieu d'indiquer les dates et la durée des services rendus en tant que pratiquant, dirigeant, ainsi que les nouveaux services rendus depuis l’échelon précédent.


Années de

19 à 20


Responsabilités (ex : joueur,

entraîneur, trésorier etc...)



Nom de l'association, du

comité etc...(éviter les abréviations ou donner la signification des sigles)



Comme Pratiquant

De19.. à 19.. ou depuis









Comme Dirigeant

De 19.. à 19.. ou depuis









Depuis l’échelon précédent

De 19.. à 19.. ou depuis









Avis motivé et circonstancié de l’autorité proposant la médaille au candidat présenté

(à remplir obligatoirement)
Nom : Prénom :

Fonction :

Avis motivé (3-4 lignes):

Date et signature :





Cet imprimé est à retourner au :

Pour les dossiers Rhône-Alpes

Comité Régional Rhône-Alpes des Médaillés de la Jeunesse et des Sports et de l’Engagement Associatif

OMS GIVORS - Palais des Sports – 14 rue Auguste Delaune

69700 GIVORS – Email : jburlat1@free.fr

-----------

Pour les dossiers Auvergne

Maison des Sports

A l’attention de M. Henri PENNETIER

Place des Bughes

63000 CLERMONT-FERRAND - Email : ffmjsd63.crauvergne@yahoo.fr

Yüklə 31,84 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə