Raspunsuri la examenul Ginecologie si Obstetrica, anul II, specialitatea Medicina de familie
Yüklə 468,37 Kb.
|
| Release by MedTorrents.com Raspunsuri la examenul Ginecologie si Obstetrica, anul II, specialitatea Medicina de familie 1.Planificarea familiei. Rolul Mf in planificarea familiei. Indicii demografici in RM. Planificarea familiei este un termen cu semnificatii multiple privind asigurarea planificata si constienta a urmasilor. Planificarea familiala se refera atit la aspectul biologic cit si cel social. Daca pe plan social el se refera la profesie, la calitatea muncii, la casatorie, la asigurarea locuintei urmasilor unui cuplu familial, pe plan biologic el se refara la reproducere, la nastere si mai ales la modul controlului acestora. Prin planificarea familiei se sunbintelege evitarea sarcinilor nedorite prin folosirea rationala a unei sau mai multor metode de contraceptie. Rolul Mf in planificarea familiei: -sa furnizeze informatii despre planificarea familiei si metodele de contraceptie -consiliere pentru folosirea metodelor de planificare familiala -evaluarea starii de sanatate in vederea utilizarii unei metode contraceptive -monitorizarea utilizarii metodelor contraceptive -diagnosticul, consilierea si managmentul efectelor secundare utilizarii metodelor contraceptive -stabilirea diagnosticului de sarcina -consiliere pre si post avort -consiliere premaritala -prevenirea neoplasmului de col uterin si a celui mamar -prevenirea infectiilor cu transmitere sexuala -consiliere psiho-sexuala -consiliere in caz de abuz sexual si violenta domestica -educatie pentru sanatatea sexuala si a reproducerii. Indicii demografici in RM: Biroul Naţional de Statistică anunţă că, în anul 2014 evoluţia proceselor demografice se caracterizează prin creştere faţă de anul 2013 atât a natalităţii, cât şi a mortalităţii generale, la fel şi a valorii indicatorului de scădere naturală a populaţiei. Pe parcursul perioadei analizate rata totală de fertilitate rămîne a fi scăzută (1,24 – 1,28 naşteri la o femeie). Natalitateа şi fertilitatea. Numărul născuţilor-vii în anul 2014 a fost de 38616, majorîndu-se cu 745 (2,0%) faţă de anul 2013, rata natalităţii constituind 10,9 născuţi-vii la 1000 locuitori. Nivelul natalităţii în localităţile rurale (12‰) este mai înalt decât în localităţile urbane (9,3‰). Anual se nasc mai mulţi băieţi decât fete. În 2014, din numărul copiilor născuţi-vii 51,6% au fost băieţi, raportul de masculinitate fiind de 107 băieţi la 100 fete. Majoritatea copiilor (99%) s-au născut în unităţile sanitare cu asistenţă medicală. În funcţie de greutate la naştere, 94,5% din născuţii-vii au avut peste 2500 grame. Cei mai mulţi copii (97%) s-au născut după o durată a sarcinii de peste 35 săptămâni. Distribuţia născuţilor-vii după grupa de vârstă a mamei, evocă concentrarea acestora până la vârsta de 30 ani. Se păstrează tendinţa de micşorare a numărului născuţilor de mame în vârstă sub 20 de ani, reprezentând 7,7% din numărul total al născuţilor-vii, faţă de 7,9% – în anul 2013. Vârsta medie a mamei la prima naştere a fost de 24 ani. Mamele din mediul rural nasc la o vârstă mai mică (23,6 ani) decât mamele din mediul urban (25,1 ani). În anul de referinţă s-a înregistrat o scădere a ponderii născuţilor-vii de rangul I, constituind 46,5%, pe când ponderea născuţilor-vii de rangul II a crescut. Majoritatea copiilor născuţi în familiile numeroase revin mamelor din mediul rural. Conform situaţiei juridice, în anul 2014 numărul copiilor născuţi în afara căsătoriei a fost de 8233 (21,3% din numărul total al născuţilor-vii), cu 1,0 la sută mai puţin decât în 2013. Din totalul născuţilor-vii, 28,9 mii (75%) revin mamelor care sînt la prima căsătorie şi fiecare al doilea a fost născut în primii doi ani de căsătorie. Rata natalităţii prezintă diferenţieri în profil teritorial. Cele mai mici rate ale natalităţii s-au înregistrat în raioanele: Ocniţa (a cîte 8,2‰), Basarabeasca (8,8‰), mun. Chişinău (8,9‰), Briceni (9,1‰), mun. Bălţi (9,6‰), Cimişlia şi Soroca (respectiv a cîte 9,9‰), iar cele mai înalte rate s-au înregistrat în: Criuleni (13,3‰), Ungheni şi Şoldăneşti (a cîte 13,0‰), Sîngerei (12,9‰), Făleşti (12,8‰), Orhei şi Străşeni (a cîte 12,5‰). 2.Factorii medico-biologici si psiho-sociali ce influenteaza planificarea familiei. Factorii medico-biologici: -sterilitatea feminina primara si secundara; -sterilitatea masculina; -patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor; -igiena sexuala -afecţiunile genitale tumorale şi inflamatorii, ca şi bolile cardiovasculare, hepatice, renale, hemopatiile etc la femei; Factori sociali: -prelungirea scolarizarii; - pragul de s r cie; - stilul de viata si alimentatie; -gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice; -apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. -migratia populatiei: ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali - ridicarea nivelului cultural, având drept consecinţă apariţia unei atitudini conştiente faţă de -reproducere şi descendenţi; -venitul realizat într-o familie; creşterea costului de întreţinere a unui copil -accesibilitatea la metode şi mijloace contraceptive; Fertilitatea este stimulata dacă: - familia este stabilă, deci frecvenţa divorţurilor este mică şi sunt rare situaţiile de dezorganizare prin decesul unuia din soţi; - căsătoriile se produc la vârste de maximă fertilitate sau înainte, altfel spus dacă vârsta la căsătorie nu este prea înaintată; 3.Consultul medico-genetic. Evaluarea preconceptionala a factorilor de risc. Metode contemporane de diagnostic a maladiilor ereditare. Consultul medico-genetic: reprezintă un tip de asistenţă medicală specializată şi este cea mai răspîndită metodă de profilaxie a patologiei ereditare. In cadrul consultului medico-genetic se stabileşte diagnosticul patologiei genetice;se precizează natura genetică;se acordă un consiliere genetică bolnavului şi/sau familiei sale. Grupele de risc major: 1.Prezenţa în familie a unor copii cu anomalii de dezvoltare sau patologii ereditare; 2.Cupluri sănătoase la rudele cărora sau diagnosticat patologii genetice; 3.Naşterea copiilor cu malformaţii congenitale, defecte de tub neural, spina bifida etc.; 4.Unul din părinţi (mai rar ambii) sunt purtători de aberaţii cromozomiale structurale echilibrate; 5.Copii cu deficienţe mentale, retard în dezvoltarea psiho-motorie, cognitiv-verbală şi socială; 6.Reţinerea în dezvoltarea fizică şi sexuală a copilului; 7.Căsătoriile consangvine; 8.Avorturi spontane repetate, sarcini stagnate în evoluţie, deces perinatal, naşteri premature în anamneză; 9. Sterlitatea primară a cuplului; 10. Evoluţie nesatisfăcătoare a sarcinii (oligo-,polihidroamnios, iminenţă de avort spontan); 11. Marcheri ecografici caracteristici pentru aberaţii cromozomiale, malformaţii fetale diagnosticate la gravide în timpul sarcinii; 12. Mame purtătoare de patologie X -lincată; 13. Naşterea copilului cu patologie recesivă gravă 14. virsta avansata a parintilor Etapa preconcepţională este o perioadă de o mare importanţă de care depinde atât rezultatul final al sarcinii, cât şi sănătatea viitorului copil. Sarcina neplanificată şi nedorită de femeie sau nerecomandată din punct de vedere medical, reprezintă, în esenţă, factorii de bază ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii materne şi infantile. Fiecare cuplu, înainte de a concepe o sarcină, trebuie să cunoască următoarele aspecte legate de procesul de procreare: • Semnele caracteristice ale patologiei funcţiei reproductive; • factorii de risc preconcepţionali; • folosirea metodelor contraceptive; • maladiile sexual-transmisibile şi metodele de profilaxie ale acestora; • pregătirea fizică şi psihologică către o sarcină. Evaluarea factorilor de risc preconcepţional :Fiecare cuplu, înainte de a planifica un copil, necesită o evaluare medicală a factorilor de risc pentru ca rezultatul final să fie îmbucurător. Factorii de risc preconcepţionali: Social - biologici - vârsta mamei până la 20 ani şi după 35 ani; - vârsta tatălui după 40 ani; - factorii profesionali dăunători la mamă şi la tată; - fumatul; - folosirea alcoolului; - factorii stresanţi; - înălţimea mamei mai joasă de 150 cm; - masa corpului în surplus de 25%.
- viciu cardiac; - boală hipertonică; - maladie renală; - diabet; - patologie a glandei tiroide; - anemie; - coagulopatie; - miopie sau alte maladii oftalmologice fără schimbări la fundul ochiului; - infecţii specifice cronice (tuberculoză, bruceloză, sifilis, toxoplazmoză). Factorii obstetricali : - mai mult de 4 naşteri în anamneză; - avorturi în anamneză, avort spontan habitual (mai mult de 2 avorturi); - naşteri premature; - mortinatalitate în anamneză; - anomalii congenitale la copii precedenţi; - masa copilului până la 2500 şi mai mult de 4000g; - sterilitate în anamneză; - cicatrice pe uter după operaţie; - tumori ale uterului şi ovarelor; - anomalii de dezvoltare ale uterului. Metode contemporane de diagnostic a maladiilor ereditare: 1. Clinico-genealogica (colectarea informatiei completa da la persoana in cauza (date despre parintii, frati, surori, buneii, rudele apropiate: ce maladii au suportat)). 2. Metoda citogenetica consta in cercetarea garniturii normale de cromosomi si al anomaliilor de numar si de structura a cromosomilor. Deasemenea aceasta metoda include determinarea cromatinei sexuale. Pentru aceste analize, se colecteaza singe, sau celulele maduvei osoase, a pielii, a lichidului amniotic, tesuturilor embrionale. 3. Metoda molecularo-genetica. Permite determinarea modificarilor structurale si functionale din acizii nucleici in patologia ereditara. Se extrage probele de ADN din singele periferic, din vilozitatile corionale, lichidul amniotic. 4. Metoda imunogenetica - se utilizeaza in studiul pacientilor si rudelor lor in cazurile de imunodificienta ereditara. Permite determinarea predispozitiei ereditare cu ajutorul marcherilor genetici (sistemul HLA). 5. Metoda gemenilor se bazeaza pe compararea frecventei caracterelor la gemenii monozigoti (identici) si heterozigoti (neidentici). In afara de examenele care se fac pentru toate gravidele (hemoglobina (depistarea anemiei), grup sanguin, glicemie, teste pentru boli infectioase (exemplu: RW - test pentru sifilis), secretii vaginale, ecografie, sumar de urina, greutatea, tensiunea arteriala, inaltimea fundului uterin precum si prezenta batailor cordului fetal (ecografic sau prin ascultarea directa)), pentru femeile ce intra in grupul de risc (despre care am vorbit mai sus), se mai fac teste suplimentare, numai dupa acordul femeii, dupa o consultatie medico-genetica: 1. Amniocenteza: Se foloseste in practica medicala mai mult de 20 de ani. Termenul optim pentru acest test este 14-18 saptamini de sarcina. Amniocenteza reprezinta punctia sacului amniotic, cu extragerea a 20-30 ml de lichid amniotic pentru depistarea modificarilor in garnitura cromosomiala si depistarea schimbarilor metabolice a fatului. Daca sarcina decurge normal la acest test nu se recurge. Testul se face numai daca: Femeia are mai mult de 37 ani (la aceasta perioada creste riscul de nastere a copilului cu sindromul Dawn); Amniocenteza, de obicei se efectuiaza in conditii de ambulator. La inceputul examinarii se face examenul ultrasonografic, pentru determinarea pozitiei fatului si a placentei. Dupa aceea, medicul introduce un ac prin peretele abdominal, prin peretele uterului si extrage 20-30 ml. lichid amniotic (ce reprezinta 5-10 % din totalul volumului de lichid amniotic), in care se gasesc celulele fetale. Dupa aceea, aceste celule se examineaza in laboratoare, la prezenta anumitor boli cromosomiale si ereditare. Amniocenteza se considera o investigatie necomplicata, insa cu toate acestea trebuie efectuata de catre un specialist bun, deoarece exista riscul unor complicatii ca : avort spontan ( in 0,5 % cazuri). Deaceea inainte de efectuarea acestei proceduri se discuta cu perechea si ultima hotarire ramina sa o primeasca ei. 2. Analiza vilozitatilor coriale: (la saptamina 6-8 de sarcina). Aceasta analiza permite diagnosticarea bolilor ereditare in primul trimestru de sarcina. Analizind o portiune mica de tesut, din care se dezvolta placenta, este posibil la termeni timpurii de sarcina stabilirea posibilei boli ereditare. Tesutul, de obicei se ia din uter prin colul uterin, sau cu ajutorul unui ac introdus prin peretele abdominal. Prioritatea acestei metode consta in faptul, ca daca se determina schimbari in dezvoltarea copilului, graviditatea va fi intrerupta la termeni mici. Prin aceasta analiza se mai poate stabili genul copilului si determinarea rudeniei. 3. Testul la alfa-fetoproteina, (la saptamina 15-18). Cu ajutorul acestei analize se determina cantitatea de alfa-fetoproteina, subsatnta elaborata de catre copil si ce trece in singele mamei. In cazul cind se determina cresterea alfa-fetoproteinei, deseori este necesar de efectuat si alte investigatii, cum ar fi: ultrasonografia, amniocenteza. Testul la alfa-fetoproteina este una din investigatiile pentru diagnosticarea sindromului Dawn. Sa determinat ca in cazul s- lui Dawn, cantitaatea de alfa-fetoproteina in singele mamei scade. Pentru determinarea riscului sindromului Dawn sa propus de a tine cont de: virsta mamei, cantitatea de alfa-fetoproteina si estriol neconjugat (hormon). Daca dupa aceste analize sa determinat ca riscul nasterii cu sindromul Dawn este crescut, atunci se face consultatia medico-genetica si amniocenteza. 4.Metode contemporane de contraceptie. Mecanismul de actiune al contraceptivelor hormonale. Avantajele, dezavantajele. Metode contemporane de contraceptie: - Estimarea momentului ovulaţiei şi perioadei fertile: Numită şi planificare familială naturală, calcularea momentului ovulaţiei presupune, de fapt, evitarea relaţiilor sexuale în perioada când femeia este cea mai fertilă. Metoda mucusului cervical şi a temperaturii corporale bazale sunt cele mai eficiente în acest caz. - Spermicidele: Conțin o substanţă chimică care nimiceşte spermatozoizii din spermă. Spermicidele pot fi eliberate sub formă de spumă, jeleu, cremă, peliculă, comprimate sau ovule, şi sunt plasate în interiorul vaginului înainte de actul sexual. Utilizarea frecventă a acestora poate produce iritaţia țesuturilor şi creşterea riscului de infecţii şi boli cu transmitere sexuală. Frecvent sunt folosite în asociere cu alte metode contraceptive. - Prezervativul masculine - Prezervativul feminine: Prezervativul feminin este o pungă subțire de plastic care se aliniază pereţilor vaginului şi poate fi aplicat cu până la 8 ore înainte de actul sexual. Are un inel flexibil, din plastic, ce se aşează în poziţie. Este mai puțin eficient decât prezervativul masculin. - Diafragma: Este o cupolă de cauciuc ce se plasează pe colul uterin înainte de actul sexual. 16% dintre persoane pot rămâne gravide din cauză că nu folosesc corect aparatul. - Capacul cervical: Este similar diafragmei, dar mai mic. Alunecă pe colul uterin şi blochează intrarea în uter. Este folosit împreună cu spermicide. Rata de eșec pentru capacul cervical este de 15% pentru femeile care nu au avut niciodată sarcini şi 30% pentru celelalte
- Plasturele contraceptive: Poate fi utilizat în locul pilulelor contraceptive. Este purtat pe piele și schimbat săptămânal, timp de 3 săptămâni, iar la a patra săptămână – se elimină. Plasturele eliberează aceleași tipuri de hormoni ca pilula contraceptivă şi este la fel de eficace.. - Inelul contraceptiv: Este un inel de plastic moale, purtat în interiorul vaginului. Inelul eliberează aceiaşi hormoni ca pilula și plasturele, fiind la fel de eficace. Se substituie o dată pe lună. - Injecţia contraceptivă: Conţine substanţe hormonale ce protejează împotriva sarcinii pe o durată de trei luni. 3% dintre cuplurile care folosesc constant metoda înregistrează apariţia sarcinilor pe parcursul unui an. - Implantul contraceptiv: Este o tijă de dimensiunile unui chibrit, ce se introduce subcutanat pe braț. Eliberează aceleași tipuri de hormon ca şi pilula anticoncepţională. Este eficace timp de 3 ani. Rata de eşec – mai mică de 1%.. - Dispozitivul intrauterin (DIU): Este o piesă în formă de ,,T’’ din plastic, ce este introdusă în cavitatea uterului de către medic. Cele din cupru funcţionează timp de 10 ani. Cele hormonale necesită substituite după 5 ani. Ambele tipuri fac mai greu ca sperma să fecundeze ovulul. - Ligaturarea tubară: Se face numai dacă persoana este sigură că nu mai doreşte copii biologici în viitor. Mai este numită popular ,,trompe legate’’. Chirurgul ligaturează trompele uterine, prevenind astfel ovulul să contacteze cu spermatozoidul - Implanturile tubare: Este un procedeu mai nou, ce face posibilă blocarea trompelor uterine, fără intervenție chirurgicală. Implanturile mici de metal sau silicon sunt plasate în interiorul fiecărei trompe. Ţesutul cicatriceal se dezvoltă în jurul implanturilor și blochează trompele. - Vasectomia: În afara prezervativelor, vasectomia este singura opțiune contraceptivă disponibilă la bărbați şi implică închiderea chirurgicală a vasului deferent – tubul ce transportă sperma de la testicule, prin sistemul de reproducere. Vasectomia împiedică eliberarea spermei, dar nu interferează cu procesul de ejaculare. - Contracepţia de urgenţă: Funcţionează după producerea actului sexual, pentru a evita sarcina. Este o opțiune în cazul în care nu a fost folosită nici o metodă de contracepţie sau dacă metoda folosită a eşuat. Pilula conţine o doză foarte mare de hormoni şi se ia în primele 72 de ore după actul sexual. Mai nou, există şi pilula de urgenţă non-hormonală, care necesită prescripție medicală. Aceasta poate fi luată până la cinci zile după actul sexual. Contraceptivele hormonale se clasifica in: I. Contraceptive ce contin estrogen si progestagen 1. Contraceptive orale combinate (COC). 2. Contraceptive injectabile combinate (CIC).
1. Pilule numai cu progestagene (mini-pili). 2. Contraceptive injectabile pe baza de progesteron. 3. Implanturi subdermale. 4. Dispozitive intrauterine cu progestagene.
Efectui contraceptiv al preparatelor hormonale este asigurat de un complex de actuni sistemice ale componentelor lor asupra tuturor verigilor sistemului reproductiv. Actunile estrogenilor difera de cele ale progestagenilor. Mecanismul de actiune al estrogenilor consta in: blocarea ovulatiei prin inhibitia secretiei LH si FSH la nivelul hipofizei; blocarea implantarii ovulului fecundat datorita modificarilor in endometru (dereglarea proceselor de secrepe, dezvoltarea edemului, focarelor de regresie glandulara); accelerarea transportului ovulului prin trompe; luteoliza, subinvolutia corpului galben datorita micsorarii concentratiei LH-ului si a progesteronului in singe. Mecanismul de actiune al progestagenelor consta in: condensarea si concentrarea glerei cervicale care devine greu penetrabila pentru spermatozoizi; inhibitia enzimelor spermatozoizilor, necesare pentru fecundarea ovulului; incetinirea deplasarii ovulului prin trompele uterine; inducerea modificarilor in endometru (pana la atrofie in caz de actiune indelungata),care impiedica implantarea;blocarea ovulatiei datorita inhibitiei sistemului hipotalamo-hipofizar-ovarian, in special a varfului ovulator de secretie a FSH si LH. Avantajele utilizarii COC combinate: -eficienta imediata, nu sunt legate de momentul actului sexual -menstruatii sunt regulate -redud durerile menstruale -previn sarcina ectopica
-nerespectarea orarului inlatura efectul -eficienta poate fi diminuata sau anulata in cazul interactiunii cu alte medicamente
-eficienta imediata -nu prezinta efecte secundare estrogenice -reduc durerile menstruale -pot fi utilizate la fameile care alapteaza
-pot aparea modificari ale ciclului menstrual, posibil mai multe luni -modificari ale greutatii corporale -la femeile care alapteaza pot produce modificarea calitatii si gustului laptelui matern. Avantajele implantelor injecatabile: -previn sarcina pe perioada foarte indelungata -adm nu este legata de actul sexual -nu necesita adm zilnica -nu det efecte secundare -previn sarcina ectopica -pot preveni aparitia cancerului endometrial
-pot aparea modificari ale ciclului menstrual -pot produce cresterea dimensiunilor ovarelor -femeile nu pot incepe sau intrerupe singure tratamentul Avantajele contraceptiei injectabile: -previn sarcina pe perioada lunga de timp -adm nu este legata de actul sexual -nu necesita adm zilnica Dezavantajele lor: -pot aparea modificari ale ciclului menstrual -pot det cresterea in greutate -efectul este anulat dupa un timp mai indelungat decit in cazul celorlate metode. Avantajele DIU: - Siguranta: metoda de contraceptie DIU are un inalt grad de siguranta. - Nu necesita manopere suplimentare, odata inserat; - Nu intrerupe continuitatea actului sexual; - Necesita rare controale medicale; - La peste 70% dintre cazuri nu are efecte secundare insemnate; - Dispozitivul poate fi lasat pe loc mai mulp ani; - Nu exista dovezi ca ar creste frecventa cancerelor de col. Dezavantaje DIU: -Durerea. - Menstruatii abundente. - Hemoragia - Leucoreea -Infectia -Perforafia uterine - Expulzia dupa insertie - Sarcina -Sarcina ectopica 5.Masuri de prevenire ale avortului. Legislatia RM referitor la avort. Consilierea. Metode contemporane de intrerupere a sarcinii. Legislatia RM referitor la avort: Regulamentul privind efectuarea întreruperii voluntare a cursului sarcinii a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova prin ordinului nr. 647 din 21 septembrie 2010 şi înregistrat la Ministerul Justiţiei prin ordinul nr. 782 din 9 noiembrie 2010. Întreruperea voluntară a cursului sarcinii se efectuează în instituţia medicală care prestează acest gen de servicii, la alegerea femeii gravide, indiferent de locul de trai sau viza de reşedinţă. Întreruperea voluntară a cursului sarcinii se efectuează numai de medicii specialişti în obstetrică-ginecologie, instruiţi în prestarea acestui gen de servicii. Medicii rezidenţi în obstetrică-ginecologie pot efectua întreruperea voluntară a cursului sarcinii doar sub supravegherea responsabililor pentru instruirea şi pregătirea lor. Instituţia medicală garantează accesul liber şi nestingherit al femeilor gravide la serviciul de întrerupere voluntară a cursului sarcinii şi efectuarea acestuia în condiţii de confidenţialitate. Instituţia medicală este obligată să informeze fiecare femeie gravidă, care se adresează pentru întreruperea voluntară a cursului sarcinii, asupra metodelor, alternativelor, precum şi asupra riscurilor existente, conform prevederilor Legii nr. 263-XVI din 27 8 octombrie 2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr. 176-181, art. 867). Instituţia medicală efectuează întreruperea voluntară a cursului sarcinii prin metoda aleasă de femeie sau o referă către altă instituţie medico-sanitară care prestează metoda de întrerupere a sarcinii aleasă de femeia gravidă. Instituţia medicală afişează la un loc vizibil şi accesibil drepturile pacientului şi tarifele pentru intervenţiile de întrerupere voluntară a cursului sarcinii în perioada primelor 12 săptămâni. Femeile gravide, care efectuează o întrerupere voluntară a cursului sarcinii, înainte de efectuarea intervenţiei, îşi vor exprima consimţământul prin semnarea acordului informat. Cu referinţă la femeile gravide cu vârstă sub 16 ani, întreruperea voluntară a cursului sarcinii se efectuează cu consimţământul reprezentantului lor legal, conform prevederilor Legii ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII din 28 martie 1995 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1995, nr. 34, art. 373), cu excepţia cazurilor în care sarcina pune în pericol viaţa femeii gravide. Medicii obstetricieni-ginecologi, care efectuează întreruperea voluntară a cursului sarcinii, în caz de necesitate, vor elibera certificat de concediu medical pentru întreruperea voluntară a cursului sarcinii, conform prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 469 din 24 mai 2005 „Pentru aprobarea Instrucţiunii privind modul de eliberare a certificatului de concediu medical” (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr. 77- 79, art. 529). La solicitarea pacientei, în certificatul de concediu medical nu se va indica diagnosticul de avort. Astfel, întreruperea voluntară a cursului sarcinii în perioada primelor 12 săptămâni de sarcină se efectuează în instituţiile medicale publice şi private.
Femeia gravidă este liberă să-şi aleagă metoda de întrerupere a sarcinii şi metoda de anestezie, în baza informaţiei oferite în timpul consilierii. Fiecărei femei care efectuează întreruperea sarcinii trebuie să i se ofere posibilitatea de a fi consiliată binevol (dacă acceptă acest lucru) despre decizia de a întrerupe sarcina. Consilierea trebuie să aibă loc în condiţii de intimitate şi confidenţialitate. Informaţiile oferite trebuie să fie corecte, obiective şi trebuie să includă: 1) alternativele întreruperii sarcinii; 2) suportul pe care femeile gravide îl pot obţine prin lege; 3) instituţiile care pot oferi acest suport; 4) metodele de efectuare a întreruperii sarcinii, potenţialele riscuri şi beneficiile fiecărei proceduri, inclusiv cele referitoare la anestezia utilizată; 5) complicaţiile şi consecinţele posibile; 6) informaţii exacte despre tehnica procedurii de aspiraţie vacuum electrică sau manuală, sau avortul medicamentos, dacă femeia a ales una din aceste metode; 7) opţiunile de contracepţie imediată după avort; 8) dacă femeia a ales o metodă care nu poate fi efectuată în instituţia dată, ea urmează a fi îndreptată la instituţia respectivă; Fiecare femeie, care efectuează o întrerupere a sarcinii, în mod obligatoriu trebuie să semneze înainte de efectuarea procedurii consimţământul informat, specific procedurii de avort ce atestă acordul ei despre faptul că înţelege procedura şi alternativele existente, riscurile posibile, beneficiile şi complicaţiile, faptul că decizia luată este liberă şi că este pregătită pentru întrerupere de sarcină. Confidenţialitatea informaţiei trebuie să fie respectată de către toţi prestatorii de servicii implicaţi în oferirea avortului.
- aspiraţia vacuum manuală sau electrică pentru trimestrul I; - avortul medicamentos cu cu mifepriston şi misoprostol, care poate fi efectuat până la 9 săptămâni de sarcină; - metoda recomandată după a 12-a săptămână de sarcină este cea medicamentoasă, iar cea chirurgicală, preferabil constă în dilatarea colului uterin şi evacuarea produsului de concepţie. Metoda preferabilă după a 12-a săptămână de sarcină este cea medicamentoasă care constă în administrarea mifepristonului, după care urmează doze repetate de prostaglandine – misoprostol sau gemeprost.
- diagnosticul sarcinii, - monitoringul şi îngrijirea prenatală; - măsurile profilactice în sarcină (Fe, acid folic, vit. A), - diagnosticul, referirea şi transportarea gravidelor din grupul de risc la un nivel superior de îngrijire -depistarea problemelor de sănătate ( factorilor de risc ,elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii. -eliberarea carnetului medical perinatal. -familiarizarea cu mediul social, familial şi profesional al gravidei. Ingrijirea antenatală include supravegherea apariţiei semnelor de pericol, complicaţiilor, infec- ţiei sau debutului precoce a naşterii. În condiţii ideale asistenţa antenatală trebuie să înceapă în primul trimestru de sarcină. Variate măsuri se utilizează pentru atragerea femeilor în vederea luării precoce în evidenţă la începutul primului trimestru de sarcină. Anemia în sarcină se întâlneşte frecvent în ţările în curs de dezvoltare de aceea în regiunile cu incidenţă înaltă a anemiei printre femeile gravide trebuie de recomandat utilizarea de rutină a preparatelor de fier şi acidului folic. Cercetarea nivelului hemoglobinei este mai importantă în termenii tardivi (30 săptămâni) decât în cei precoce, ceea ce reprezintă un semn de pericol. Nu este dovedit că depistarea precoce a preeclampsiei poate reduce frecvenţa eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o intervenţie ieftină şi rentabilă. Depistarea şi tratarea bacteriuriei asimptomatice duce la reducerea numărului naşterilor premature, RDIU şi sepsisului neonatal.
Nivelurile de asistenţă medicală perinatală stabilite în Programul Naţional de perinatologie sunt următoarele: Nivelul I. Acest nivel include în sfera sa de activitate punctele medicale, oficiile medicului de familie, centrele de sănătate, secţiile consultative şi maternităţile raionale existente până la finalizarea reformei asistenţei medicale primare, cabinetele obstetrico-ginecologice şi pediatrice consultative, cabinetele de sănătate a reproducerii raionale din Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Briceni, Floreşti, Râşcani, Glodeni, Făleşti, Sângerei, Rezina, Teleneşti, Călăraşi, Şoldăneşti, Anenii-Noi, Ştefan-Vodă, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Cimişlia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcăneşti, Taraclia şi maternitatea nr.2. În maternităţile nivelului I activează medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moaşe şi asistente medicale pentru nou-născuţi conform listei de state. Instituţiile medicale de nivel I asigură asistenţă medicală obstetricală gravidelor fără antecedente obstetricale grave şi maladii extragenitale în afara unui risc prognozat, asistarea naşterilor fiziologice la săptămânile 38-42, îngrijirea nou-născuţilor sănătoşi cu o greutate la naştere de ≥2500 g. Nivelul II. Asistenţa medicală perinatală de nivelul II este efectuată la nivel de ambulatoriu consultativ specializat şi spitalicesc. Nivelului II îi corespund Centrele perinatologice existente la baza maternităţii SCM Nr.1 din mun. Chişinău şi mun. Bălţi şi a spitalelor raionale din Edineţ, Soroca, Orhei, Ungheni, Hînceşti, Căuşeni, Cahul şi UTA “Gagauz Eri” (Ciadâr-Lunga). În aceste centre activează medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi alţi specialişti de înaltă calificare, selectaţi prin concurs, conform listei de state aprobate. La acest nivel se asigură asistenţa medicală perinatală femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita naşterii în săptămânile 32 - 37 şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 şi 2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice de nivelul II asigură servicii perinatale femeilor cu sarcină fiziologică în raza municipiului/raionului respectiv. Nivelul III. Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III acordă asistenţă medicală de policlinică şi asistenţă spitalicească. Asistenţa de policlinică este prestată de: 1) Policlinica Republicană pentru Femei, 2) Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, 3) Policlinica pentru Copii. Asistenţa medicală perinatală spitalicească de nivel III va fi asigurată de maternitatea IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului în care activează specialişti, colaboratori ştiinţifici, profesori universitari în domeniul obstetricii, neonatologiei, pediatriei şi altor disciplini medicale. La acest nivel se asigură asistenţa medicala perinatală femeilor cu un grad înalt de risc obstetrical, dirijarea naşterii la termenul de gestaţie de 28 - 32 săptămâni de sarcină şi îngrijirea nou-născu- ţilor cu o greutate la naştere mai mică de 2000 g Carnetul medical perinatal: Cheia pentru îngrijirea adecvată în perioada antepartum este Carnetul medical Perinatal, bine structurat, unde se va înregistra orice informaţie referitor la starea gravidei şi care are rolul unui mecanism de înregistrare şi memorizare. Carnetul medical perinatal (Formular 113/e) a fost aprobat ca formă de evidenţă statistică prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 „Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru instituţiile medicale din asistenţa primară”. Carnetul se va păstra la domiciliul femeii, el conţine informaţia despre evoluţia sarcinii, a naş- terii şi perioadei de lăuzie, alăptarea la sân. Starea femeii pe parcursul sarcinii va fi prezentată în formă de gravidogramă, ceea ce face să se evidenţieze abaterile de la mersul normal al sarcinii şi va contribui la depistarea la timp a devierilor de la normal, referirea pentru consultare şi prescrierea unui tratament adecvat cât mai repede posibil. În cazul spitalizării femeii, pe parcursul sarcinii în Carnet se va introduce informaţia referitor la tratamentul în staţionar. Carnetul va fi completat de medicul de familie / obstetrician-ginecolog, se va păstra la femeie şi va fi prezentat la maternitate la naştere. Pe lângă Formularul 113/e medicul de familie va completa şi Formularul 111/e “Fişa personală a gravidei şi lăuzei” care se păstrează în instituţia medicală. Există dovezi care confirmă faptul că încredinţarea Carnetului medical perinatal femeii sporeşte procesul de comunicare şi gradul de încredere, femeile sunt mult mai informate şi responsabile de propria sănătate. Gravidograma: Gravidograma este reprezentarea grafică a creşterii intrauterine a fătului şi evoluţiei sarcinii. Ea are trei componente: 1. Dinamica bătăilor cordului fetal şi a tensiunii arteriale (mmHg) 2. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm) 3. Dinamica adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg). Tensiunea arterială va fi determinată la fiecare vizită şi va fi înregistrată pe gravidogramă Bătăile cordilui fetal vor fi numărate şi înregistrate de la vizita a treia (22-24 săpt.) ceea ce va permite aprecierea individuală a creşterii fătului . Limitele normale ale BCF sunt 120- 160 bătăi/minut. Înălţimea fundului uterin va fi determinată la fiecare vizită de la 26-28 săptămâni de sarcină şi datele vor fi înregistrate pe gravidogramă. Se va aprecia ca o creştere normală a înălţimii fundului uterin, dacă curba va fi paralelă cu cele din gravidogramă. Măsurările ÎFU trebuie efectuate la un interval de 2-3 săptămâni. Adaosul ponderal va fi determinat prin cântărirea gravidei astfel din datele obţinute la fiecare vizită se va scădea greutatea femeii la momentul luării în evidenţă, iar rezultatul obţinut va fi înregistrat pe gravidogramă, respectiv termenului de gestaţie.
Diagnosticul clinic al gravidităţii depinde de vârsta gestaţională. De la 13 până la 20 săptămâni de graviditate, diagnosticul clinic este cel prezentat pentru trimestrul I. După 20 săptămâni de graviditate, diagnosticul clinic se bazează pe prezenţa semnelor de certitudine (sigure ale sarcinii). Palparea părţilor fetale: In a doua jumătate a sarcinii Ia palpare se depistează capul, spatele şi membrele inferioare ale fătului; cu cât e mai mare termenul de graviditate, cu atât mai uşor se palpează părţile fetale. Auscultaţia bătăilor cordului fetal: Bătăile cordului fetal se pot ausculta începând cu a doua jumătate a sarcinii, sunt ritmice, cu frecvenţa 120-140/ min. Câteodată bătăile cordului sunt perceptibile de la termenul de 18-19 săptămâni. Mişcările fetale, contractate de persoana care examinează gravida: Aprecierea mişcărilor fetale, timp de o oră femeia simte 10 mişcări.Pentru confirmarea diagnosticului de sarcină şi stabilirea evoluţiei ei se efectuează examenul ultrasonografic şi dopplerometria. *Masurarea volumului de uter, circumferintei abdomenului: . După 3 luni se aprecia ză înălţimea fundului de uter, iar mai târziu se mă soară circumferinţa abdo menului şi dimensiunile fătului în uter. Măsurarea înălţimii fundului uterin se efectuează cu centime trul sau pelvimetrul. Pen tru aceasta femeia stă în decubit dorsal, se măsoa ră distanţa dintre punctele ce se unesc: mijlocul mar ginii superioare a simfizei şi punctul cel mai proe minent al fundului uterin. In jumătatea a doua a sarcinii se măsoară circumferinţa abdomenului cu ajutorul centimetrului care se plasează anterior la nivelul ombilicului şi posterior la centrul regiunii lombare. *Auscultaţia: Pentru auscultaţie se foloseşte un stetoscop obstetrical în formă de pâlnie. Auscultaţia se face cu scopul depistării bătăilor cordului fetal, care indică cu certitudine sarcina. Prin auscultaţie se clarifică şi starea fătului în uter. Bătăile cordului fetal se aud de la începui jumătăţii a doua a sarcinii (după termenul de 18-20 săptămâni), devenind cu fiecare lună mai clare. * palparca abdominală - determină atitudinea, prezentaţia, varietăţile de poziţie şi partea prezentată a fătului. Metoda de bază a examenului extern obstetrical o constituie palparea abdomenului. Palparea abdomenului gravidei se face după un plan anumit, utilizând consecutiv cei 4 timpi preconizaţi de Leopold. * Aprecierea masei probabile a fatului: Pentru a aprecia masa probabilă a fătului este necesar de determinat: m-masa probabilă a fătului, lUF-înălţimea fundului de uter, CA - circumferinţa abdomenului, M - masa gravidei, T - talia gravidei, a - coeficient - dacă masa este mai mică de 90 kg, 11, dacă e mai mare de 90 kg - 12. Datele obţinute le introducem în următoarele formule denumite după autorii care le-au propus: Iakubova, m = ((1UF +C A)/ 4) x 100 Jordania, m = IFU x CA Bublicenko, m = M/20 Lankoveţ, m = (M +T + 1UF + CA) x 10 Jonson, m = (IUF - a) x 155 * Pelvimetria externă :se efectuează cu ajutorul pelvimetrului, şi constă din măsurarea următoarelor diametre:
5. diametrele oblice: distanţa dintre spina iliacă anterior superior şi spina iliacă anterior posterior a osului iliac opus, în mod normal aceste diametre sunt egale; distanţa de la marginea superioară a simfizei până la spina iliacă posterioară dreaptă şi cea stângă, aceste diametre trebuie să fie egale; distanţa dintre fosa suprasacrală şi spinele iliace anterior superior dreaptă şi stângă, în condiţii normale aceste diametre sunt egale. * Peivimetria internă, se efectuează numai teoretic, bazându-se pe rezultatele pelvimetriei externe, unicul diametru posibil de apreciat este conjugata diagonalis, care se apreciază la tactul vaginal şi reprezintă distanţa dintre promontoriu (punctul cel mai proeminent) şi marginea inferioară a simfizei. * Reacţiile biologice de sarcină: Determinarea hormonului de sarcină, a gonadotrofinei corionice în sângele sau urina femeii este un mijloc important pentru diagnosticul unei sarcini precoce. Excreţia lui creşte odată cu instalarea sarcinii şi atinge valori maxime în săptămânile a 8-a - a 11-a de sarcină. *Examenele paraclinice si de laborator: -Hemoleucograma – pentru determinarea anemiei Grup sangvin si Rh, inceput si in toata perioada sarcinii -Sumarul de urina – albumina, glucoza , pigmenti biliari. -Urocultura – posibil infectii urinare -Teste imunologice – pentru identificarea gonadotrofinei corionice (HCG) prin reactia antigen-anticorp.
*Examinarea glandelor mamare: Examinarea sânilor de către ginecolog este obligatorie şi se impune: femeilor necăsătorite în vârstă de peste 30 de ani, celor care n-au născut sau au avut pri mul copil după 30 de ani; femeilor cu ereditate oncologică agravată; femeilor în vârstă de peste 30 de ani, care au făcut tratament hormonal sau folosesc con traceptive orale; femeilor care au suferit traumatisme ale sânilor. * Examinarea organelor genitale externe: Pentru a evita unele greşeli posibile de diagnostic, înainte de examinare bolnava se pregăteşte minuţios, ţinând cont de evacuarea vezicii urinare şi a rec tului. Adesea o vezică plină este apreciată ca o tumoare. Nu se recomandă a se face spălături vaginale cu cel puţin 24 de ore înaintea examenului genital. * Examenul cu valvele sau cu speculul : Permite examinarea porţiunii vaginale a colului uterin şi a pereţilor vaginali şi precede în mod obligatoriu tactul vaginal. în cursul examenului cu valve le se stabileşte: poziţia şi orientarea colului, forma şi mărimea colului; colul este conic şi ceva mai mic la nulipare, cilindric la multipare, aspectul mucoasei exocolului. Culoarea acestuia este roz-roşietică la fe meile cu o impregnare estrogenică bună şi roz-pală în cazurile de deficit hor monal sau în climacteriu. în sarcină mucoasa colului uterin devine violacee;existenţa de leziuni patologice: eroziuni, ulceraţii, tu mori; prezenţa şi aspectul glerei, care este transparentă, filiantă şi se scurge în cascadă în perioada ovulatorie. In timpul retragerii progresive a valvelor se vor examina pereţii vaginali. *Tuşeul vaginal : în cadrul examenului ginecologic se practică obligatoriu combinat cu pal- parea abdominală. Se examinează succesiv colul şi corpul uterin, anexele, dacă sunt palpabile, şi fundurile de sac vaginal. *Tuşeul rectal: Combinat cu palparea abdominală re prezintă modalitatea de explorare clinică a organelor genitale interne la persoanele virgine. Este obligatoriu pentru a preciza extensia cancerului colului uterin înspre parametri şi pentru încadrarea stadială cli nică. * Histerometria (sondajul uterului): Permite măsurarea dimensiunii cavităţii uterine şi orientează asupra di recţiei axului acesteia. De asemenea este utilă pentru determinarea nodulului miomatos submucos, structurii canalului cervical. Se practică cu ajutorul histe- rometrului gradat (în centimetri), respectând regulile de asepsie şi fixând buza anterioară a colului cu o pensă „tire-balle". *Puncţia exploratoare a fundurilor de sac vaginal: Poate contribui la precizarea diagnosticului în multe afecţiuni ginecolo gice (sarcină extrauterină, abces în Douglas, chist etc.). Procedura necesită res pectarea strictă a regulilor de asepsie. După aseptizarea vaginului buza posterioară a colului se fixează cu o pensă de col şi se trage în sus, pentru a se pune în tensiune fundul de sac. Cu un ac gros, având lungimea de 10 cm, se puncţionează pe linia mediană, până apare senzaţia de gol şi se aspiră conţinutul. Dacă nu se obţine lichid, extragerea acului înceti neşte. *Biopsia exploratoare: Presupune prelevarea unui fragment de ţesut de la nivelul colului în vede rea examenului histopatoloc, cu scop diagnostic. Indicaţii pentru biopsia de col servesc leziunile macroscopice ulcerative, tumorale, aspectele colposcopice sus pecte, zonele roşii vasculare necaracteristice, ulceraţiile, proliferările papilare şi zonele iod-negative nemodificate de tratament. * Colposcopia: Este o metodă de investigare, ce permite inspecţia şi studiul dinamic al por ţiunii vaginale a colului uterin şi vaginului prin obţinerea unor imagini mărite de 10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic numit colposcop. * Cervicoscopia: Este o metodă de examinare a endocolului. Se recomandă a combina această metodă de investigare cu colposcopia. Pereţii canalului cervical se exa minează, introducând canula cervicoscopului. * Colpomicroscopia: realizează o mărire a leziunilor de 100-300 de ori; este încadrată în rândul tehnicilor de examen microscopic şi permite studierea morfologiei celulelor epiteliale. *Histeroscopia: Este o metodă de vizualizare a suprafeţei interne a uterului cu ajutorul me todei endoscopice şi se indică în caz de hemoragii, amenoree şi sterilitate de ge neză necunoscută, anomalii de dezvoltare a uterului, polipi ai canalului cervical şi ai cavităţii uterine, nodul miomatos submucos etc * Culdoscopia: Este o metodă de examinare directă a organelor cavităţii pelviene cu aju torul unui dispozitiv optic, după instalarea prealabilă a unui pneumoperitoneu prin fornixul vaginal posterior. *Laparoscopia este o metodă endoscopică de inspecţie a organelor cavităţii abdominale şi a bazinului mic cu un sistem optic printr-un orificiu efectuat în pe retele abdominal anterior şi de intervenţie chirurgicală fără laparotomie. * Pelvigrafia gazoasă este radiografia pelvisului pregătit doar prin pneu- moperitoneu. Cu ajutorul acestei metode se pot vizualiza forma şi topografia or ganelor genitale interne. * Histerosalpingografia este metoda care permite explora rea radiologică a organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) şi a per meabilităţii cervico-utero-tubare. *Diagnosticul ultrasonografic :este în mod deosebit util bol navelor obeze sau cu ascită, cărora examenul clinic le este dificil, cât şi celor cu mase pelviene multiple şi/sau greu de individualizat.Cu ajutorul EUSG au fost stabilite dimensiunile normale ale uterului şi ovarelor. Posibilităţile diagnostice ale ecoscopiei s-au extins considerabil odată cu începutul aplicării ecografiei vaginale. *Examenul bacterioscopic:Eliminările din segmentele inferioare ale tractului uro-genital se exami nează bacterioscopic, cu scopul de a diagnostica maladiile inflamatoare ale or ganelor genitale şi de a controla efectul curativ. * Examenul bacteriologic: Metoda de însămânţare a eliminărilor din tractul urogenital sau punctatu lui obţinut în cazul maladiilor inflamatoare ale organelor bazinului mic se folo seşte pentru depistarea microflorei. Se utilizează diferite medii nutritive şi se ţi ne cont de tipul microflorei (aerobă, anaerobă). * Diagnosticul citologic: Este folosit pentru determinarea funcţiei hormonale a ovarelor, cât şi pen tru aprecierea proceselor de fond, precanceroase şi a tumorilor canceroase ale organelor genitale. Examenului citologic sunt supuse toate femeile cu patologia colului uterin, iar în lipsa acesteia el este indicat femeilor care au depăşit vârsta de 30 de ani. * Temperatura bazală:Cercetarea „curbei termice" reprezintă un test de explorare funcţională a ovarelor, şi anume un test indirect al ovulaţiei. * Examenul citovaginal este un test hormonal calitativ, care permite apreci erea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri vaginale. Se mai numeşte testul hor monal Papanicolaou . In practica ginecologică este urilizat şi testul cito vaginal tumoral Babeş-Papanicolaou. *Citotestul Babeş-Papanicolaou: Principiul se bazează pe punerea în evidenţă a celulelor tumorale din con ţinutul vaginal examinat pe frotiuri colorate. Este un test valoros în depistarea cancerului genital cu localizarea endocavitară. *Amnioscopia este o metodă de supraveghere a fătului în sarciniile cu risc obstet-rical crescut, în sarcina suprapurtata, în general în toate situaţiile care pot generasuferinţă fetală acută sau cronica. *Amniocenteza: prelevarea de lichid amniotic prin puncţionarea sacului amniotic, reprezintă fără îndoială cel mai important mijloc deinvestigaţie în diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale fetale. *Cardiotocografia ante si intranatala a fatului : înregistrarea ultrasonică prin tehnica Doppler este larg utilizată atât pe parcursul sarcinii, cât şi în travaliu. Transductorul care emite ultrasunetul şi colectează ecourile este aplicat pe abdomenul mamei, în regiunea fundului uterin pe dreapta - tocografia externă. *Plasmocenteza :Această procedură se efectuează după aprecierea ecografică a localizării placentei, placa coria- lă este punctată repetat cu un ac, în urma căreia are loc o scurgere de sânge matern şi fetal în lichidul amniotic. Se aspiră o probă cu lichid amniotic unde nimeresc şi celulele sangvine fetale, care, după izolare, sunt studiate. * Cordocenteza : Se efectuează numai după 16 săptămâni de sarcină, având ca scop obţinerea de sânge fetal.
Spre sfarsitui stadiului de preimplantare (a 4-5-a zi de la fecundare) se atesta o crestere de scurta durata a sensibilitafii produsului de conceptie fata de factorii patogeni ai mediului ambiant - prima perioada critica. Sensibilitatea inalta a produsului de conceptie la acfiunea factorilor nocivi este legata de o diminuare brusca a capacitatilor de regenerare ale embrionului. Astfel, adesea produsul de conceptie la stadiul de preimplantare poate muri. Ca urmare, se deregleaza implantarea, sau nu are loc. Dupa implantare, in dezvoltarea embrionului incepe o perioada responsabila de organogeneza si placentatia, care se incheie in lunile a III-IV-a de dezvoltare intrauterina. In aceasta perioada cele mai sensibile sunt saptamanile 3-6 de ontogeneza. Aceasta este a doua perioada critica. In perioada de organogeneza si placentatie actiunea factorilor patogeni ai mediului ambiant asupra embrionului se manifests prin afectarea acelor organe si sisteme de organe care tocmai in acel timp se diferentiaza. De aceea, actiunea factorilor nocivi in acest stadiu de dezvoltare a produsului de conceptie provoaca anomalii de dezvoltare. Dupa finisarea proceselor de organogeneza si placentatie evolueaza perioada fetala, perioada care dureaza pana la nastere. Efectele embriotoxic si teratogen in acest stadiu practic nu sunt prezente. Exceptie fac anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale de sex feminin, survenite sub actiunea medicamentelor androgene (hermafroditism masculin fals). Acest fenomen este provocat din motive de diferentiere tardiva a gonadelor (saptamanile a 12-14-a). Fatui, in aceasta perioada, trece la o stare calitativ noua, care poate fi apreciata ca a treia perioada critica. Factorii nocivi: A. Factorii endogeni: 1. Modificările structurale eriditare (mutaţii) 2. Patologiile somatice materne 3. „Supramaturarea” celulelor sexuale 4. Vârsta părinţilor. Factorii exogeni 1. Factorii fizici a) acţiunea radiaţiei b) acţiunea mecanică - bride amniotice - presiunea majoră a uterului (oligoamnios, miom uterin) 2. Factorii chimici: a) remedii medicamentoase cu acţiune:
b) substanţe chimice utilizate în producţie c) alcoolismul d) fumatul e) narcomania f) alimentaţia insuficientă 3. Factorii biologici (infecţioşi) a) căile de pătrundere la făt a agenţilor infecţioşi - transplacentară - ascendentă - înghiţirea lichidului amniotic infectat de către făt - prin învelişurile cutanate b) manifestările clinice ale diferitor infecţii: - rubeola - herpes
- gripa - hepatita virală - citomegalovirus În dependenţă de obiectul acţiunii factorilor nocivi malformaţiile congenitale pot fi divizate în: - gametopatii; - blastopatii; - embriopatii; - fetopatii Prin mutaţii înţelegem procesul dereglării structurilor eriditare (gene, cromozomi) iar, prin factori teratogeni – orice factor nociv, care acţionând în perioada sarcinii duce la apariţia malformaţiilor congenitale, fără să provoace în acelaşi timp dereglări ale structurilor eriditare. Consecinţele acţiunii factorilor teratogeni: - rezorbţia embrionului în uter; - implantaţiile anormale; - moartea fătului în uter; -naşteri premature; -numeroase malformaţii congenitale Fumatul: Efectele nocive ale fumatului asupra sanatatii sunt bine cunoscute: sporeste riscul de cancer pulmonar, al atacului de cord. S-a demonstrat ca fumatui este periculos pentru sanatatea copilului, atat Tn timpul sarcinii, cat si dupa nastere. Daca mama fumeaza Tn timpul sarcinii, monooxidul de carbon si nicotina patrund din sangele matem Tn circulatia sangvina a fatului. Riscurile fumatului pentru fat se soldeaza cu retard de dezvoltare, avort spontan sau nastere prematura, sindromul mortii subite. Alcoolul: Consumul alcoolului de catre o femeie gravida trebuie discutat cu prima ocazie, explicandu-i-se efectele devastatoare pe care Ie poate avea asupra sanatatii copilului. Alcoolul poate trece bariera placentara si ajunge in sangele fatului, provocand frecvent handicap (sindrom alcoolic fetal). Drogurile: Consumul de droguri (heroina, cocaina etc.) In timpul sarcinii este extrem de nociv pentru copil. Drogurile sporesc cu mult riscul de avort spontan, al nasterii unui fat mort, al nasterii premature sau al dependent de droguri a copilului. Cafeaua, ceaiul :si preparatele din plante pot contine substance cu potential toxic. Ceaiul, cafeau si ciocolata con^in cofeina, care nu este daunatoare, daca se consuma in cantitati moderate. S-a observat ca mamele care alapteaza si consuma cafea au copiii mai nervosi. Se recomanda consumul moderat al ceaiurilor din ierburi pentru a evita efectele embriotoxice, teratogene. Medicamentele in timpul sarcinii: Unele medicamente administrate gravidei in timpul sarcinii pot determina malformatii la fat, de aceea medicamentele trebuie folosite doar la indicatiile si sub supravegherea unui medic calificat. Multe probleme nemsemnate de sanatate pot fi rezolvate fara medicamente . Acţiunea radiaţiilor. Radiaţia ionizantă nu induce un complex specific de malformaţii, însă cel mai frecvent se înregistrează malformaţii ale sistemului nervos (microcefalie, hidrocefalie), ochilor (cataracta). Se constată, că problema radiaţiei asupra organismului gravidei şi fătului rămâne una din cele mai actuale şi complicate în biologie şi medicină. Acţiuni mecanice: - Aderenţele amniotice (bride amniotice) - Presiunea mare a uterului asupra embrionului (oligoamnios, miom uterin). Toate preparatele chimice într-o concentraţie înaltă în sângele mamei pot pătrunde în embrion. Remediile, primite de gravide pot provoca 3 acţiuni asupra viitorului copil: embriotoxică, teratogenă,fetotoxică.
Afecţiunile virale duc la: moartea embrionului în fazele timpurii şi tardive de dezvoltare; - apariţia malformaţiilor dezvoltării, compatibile sau incompatibile cu viaţa; - dezvoltarea unei infecţii intrauterine, depistată ulterior la nou-născuţi; - apariţia toleranţei imunologice, adică a unei astfel de stări, când organismul infectat intrauterin cu un virus, pierde capacitatea de a sintetiza anticorpi la o infecţie repetată cu acelaşi virus; la o creştere a frecvenţei apariţiei tumorilor maligne la copii, care au suferit o infecţie virală în perioada intrauterină 9.Diagnosticul sarcinii in termeni precoci si tardivi. Tactica Mf. Diagnosticul precoce de sarcinä se stabileste pe baza unui test de sarcinä pozitiv efectuat la cabinet sau la laborator comparat cu datele de anamneza si cu semnele evidentiate de examenul clinic. 1.Diagnosticul clinic, care cuprinde -semnele clinice subiective obtinute din anamneza -semne obiective obtinute prin ispectie, palpare, examen genital 2.Diagnosticul paraclinic realizat de: -laborator -USG
In prima jumatate a sarcinii, semnele clinice( subiective si obiective) sunt: -incerte
-nesigure -de prezumtie In a doua jumatate a sarcinii semnele clinice ( subiective, dar mai ales cele obiective) sunt: -sigure
-de certitudine Cele mai precoce simptome de sarcinä sunt: amenoree, stare de räu matinalä, tensiune la nivelul sânilor. Dupä saptamâna a 8-a apar marirea de volum a uterului si înmuierea colului. Absenta simptomelor si semnelor mentionate este un motiv rezonabil, dar nu de încredere pentru excluderea sarcinii. Prin anamneza si examen clinic nu se poate stabili cu certitudine diagnosticul precoce de sarcina Din aceasta cauza, medicul nu poate lua în considerare rezultatul unui test autoadministrat ci trebuie sa solicite un test de sarcina efectuat în laborator sau la cabinet. Combinarea la 6-8 saptamâni dupa ultima menstruatie a unui test pozitiv de sarcinä si a unui examen genital reprezintä cea mai sigurä metoda pentru diagnosticarea precoce a sarcinii. Semne subiective: Amenoreea-suprimarea menstruatiei care trebuie deosebita de amenoreea patologica.Tulburarile digestive sunt: lipsa de apetit, apetit exagerat, sialoree, greata, varsaturi, constipatie, meteorism.Tulburari nervoase: labilitate afectiva, astenie, adinamie, somnolent. Tulburari ale vezicii urinare: polakiurie, disurie.Tulburari ale glandelor mamare: tensiuni in glandele mamare. In trimestrul I are loc cresterea in greutate in mediu cu 0,5 Kg pe luna, in trimestrul II este de 1 Kg pe luna, in trimestrul III al sarcinii este 1, 5 Kg pe luna. La inspectie cloasma gravidica sau masca de sarcina este o pigmentare a fetei, mai ales in sezoanele cu mult soare. Glandele mamare : areola mamara este hiperpigmentata, se formeaza areola secundara, apare reteaua venoasa mamara a lui Haller.Vergeturile pe pielea abdomenului si pe coapse, la inceput roze, apoi devin albicioase, pigmentarea liniei albe. Examenul clinic genital: labile mici prezinta o culoare viloacee, examenul in valve: epiteliul vaginal si al exocolului este colorat violaceu.Secretia vaginala este abundenta.In sarcina vaginul, colu uterin sufera modificari de consistent, volum si forma specific sarcinii.Concluzie: amenoree+ uter marit in volum si inmuiat= sarcina. Semnele sarcinii in a 2 jumatate sunt sigure, certe, de certitudine, mai ales cele obiective, de obicei semnele subiective se atenuiaza, uterul gravid foarte mult crescut in volum, apar semen fetale de mare valoare si care sunt specifice. Miscarile fetale sunt active, se va efectua palaparea in cei 5 timpi dupa Leopold, se vor det bataile cordului fetal si frecventa cordului fetal.
Gravidei ii sunt contraindicate temperaturile prea reci sau prea fierbinti, de aceea nu se recomanda dus foarte fierbinte sau insolatie. Nu se recomanda inotul in bazin, sauna sau spalatul in baie. Inainte de somn urmeaza sa fie spalate miinile, fata, gitul si picioarele.Gravida trebuie sa-si taie unghiile scurt fiindca unghiile lungi pot usor leza pielea, care poate fi asociata cu introducerea infectiei. Femeia gravida trebuie permanent sa respecte igiena organelor genitale externe.Toalera organelor genitale externe se recomanda sa se efectueze minimum de 2 ori/zi cu apa fiarta sub get curgator.Se recomanda saptaminal de schimbat lenjeria de pat, iar cea de corp mai frecvent.Gravida trebuie sa-si aleaga un sutien comod, de dorit de bumbac.Regula de baza in igiena glandelor mamare in timpul sarcinii este pastrarea lor in curatenie ideala.Zilnic de spalat glandele mamare cu apa calda si de sters bine cu prosop aspru.Pentru femeia gravida starea cavitatii bucale si a dintilor au o importanta mare, de aceea se recomanda igiena riguroasa dimineata si inainte de somn, dintii trebuie periati cu peria si pasta de dinti.Gravida trebuie regulat sa frecventeze cabinetul stomatologic.Dintii bolnavi se trateaza, cei stricati se extrag. Incaltamintea sa fie comoda si cu tocuri joase. Principiul de baza : alimentatia trebuie sa fie diversa, maximal naturala si sa contina cantitatea minima de produse artificiale si prelucrate..In prima jumatate de sarcina se recomanda de trecut la dieta ce include mai multe legume, fructe, sucuri si verdeata.Trimestrul doi( 3-6 luni) se permite hrana destul de calorica, in meniu trebuie de inclus nu numai fructe, legume, verdeata dar si carne, produse lactate, nuci etc.Sunt binevenite produsele fainoase: piinea neagra, piine cu tarite.Proteinele animaliere se retin mai mult in stomac de aceea carnea , pestele sau pasarea se recomanda la prinz.La cina e mai bine de folosit produsele lactoacide.De evitat produsele prajite. In trimestrul trei se recomanda alimente mai putin calorice.Trebuie de exclus sau de limitat folosirea produselor grase, fainoase, produselor de cofetarie. Folosirea carnii in ultimele luni de sarcina ar fi bine de limitat: aceasta va ridica elasticitatea tesuturilor, va micsora senzatiile dureroase in timpul nasterii. In prima jumatate a sarcinii se poate de pastrat alimentatia obisnuita de 4 ori/zi. In a doua jumatate de 5-6 ori/zi, insa portiile nu trebuie sa fie mari, pentru a evita senzatii neplacute ca pirozis, eructatia si balonarea abdomenului.
In multe maternitati din Moldova exista posibilitatea de a naste impreuna cu partenerul.Persoana data trebuie sa fie apropiata femeii, pina , in timp si dupa nastere.E de dorit sa fie o persoana de incredere,ce ii creaza simtul de sustinere si aparare. Ca regula persoana data este sotul,mama,sora sau prietena.Persoana apropiata in nastere ajuta femeia sa se relaxeze,sa se simta in siguranta,ceia ce duce la marirea cantitatii de hormoni-endorfine.Hormonii dati duc la micsorarea durerii in timpul nasterii. Inainte de a pleca la maternitate pentru nastere,este de dorit ca perechea sa fie instruita in privinta-ce prezinta nasterea,perioadele nasterii,durata lor si in ce consta ajutorul acordat din partea partenerului. In instruirea antenatala participa activnsi in egala masura atit viitoarea mama cit si tatal.In timpul sedintelor este deosebit de important de a contrinbui la crearea unui sentiment pozitiv catre nastere la mama si la asigurarea nasterii unui copil in stare satisfacatoare. Yüklə 468,37 Kb. Dostları ilə paylaş:
|