Rile folosite in document



Yüklə 302,93 Kb.
tarix08.01.2018
ölçüsü302,93 Kb.
#37372



Pancreatita cronică la copil

protocol clinic instituţional



ABREVIE]

RILE FOLOSITE IN DOCUMENT

CIM-X

- Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a

EAB

- Echilibrul acido-bazic

ERCP

- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

FAI

- Fără Alte Informaţii

IPP

- Inhibitorii pompei de protoni

HP

- Helicobacter Pylori

MS RM

- Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

RH2

- H2 - histaminoblocante

RMN

- Rezonanţa magnetică nucleară

TC

- Tomografia computerizată


A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.l. Diagnostic: Pancreatita cronică la copii.



Exemple de formulare a diagnosticului clinic:

  1. Pancreatită cronică.

A.2. Codul bolii (CIM 10)

K86

Alte boli ale pancreasului

K86.1

Alte pancreatite cronice




Pancreatita cronică:




- FAI




- cu recădere




- infectioasă




- recidivantă

A.3. Definiţiile folosite în document



Pancreatita cronică - afecţiune inflamatoare ireversibilă, desemnată prin fibroză şi atrofie pancreatică, care evoluează cu scăderea funcţiei exocrine şi/sau endocrine a glande.

A.4. Informaţie epidemiologică



  • Incidenţa la adult este 3,5-10/100.000 locuitori în SUA şi 7,74/100.000 locuitori în Franţa.


Incidenţa printre copii - constituie circa 22-25% din totalul pancreatitelor.B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere

(măsuri)

Motive

(repere)

Paşi

(modalităţi şi condiţii de realizare)

I

II

III

1. Profilaxia

1.1. Profilaxia primară

• Metode de profilaxie primară la moment pentru pancreatita cronică nu există.

0 Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind.

1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.2)

• Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea complicaţiilor.

Obligatoriu:

0 Preîntîmpinarea factorilor etiologici (caseta 1); 0 Respectarea regimului dietetic



1.3. Screening-ul (capitolul 2.3 )

Screening-ul este direcţionat spre preîntîmpinarea complicaţiilor.

0 Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu pancreatită cronică, prevede evaluarea severităţii bolii, complicaţiilor şi monitorizarea răspunsului la tratament

2. Diagnosticul

2.1. Suspectarea diagnosticului de pancreatită cronică

(capitolul 2.4)

  • Bolnavii pot prezenta un simptom izolat sau o asociere de simptome, consecinţă a dereglării funcţiilor pancreatice.

  • Investigaţiile de laborator includ: hemoleucograma, sumarul urinei, examenul coproparazitologic.

  • Testele biochimice: glucoza, lipaza, amilaza.

Obligatoriu:

0 Anamneza şi evaluarea factorilor etiologici (caseta 5).

0 Examenul clinic (caseta 6).

0 Diagnosticul diferenţial (caseta 7).

0 Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 4).


I

II

III

2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării

  • Consultul specialistului se recomandă pentru stabilirea diagnosticului definitiv sau reevaluare.

  • Prezenţa semnelor de alarmă impune spitalizarea de urgenţă a pacientului.

Obligatoriu:

0 Toţi pacienţii cu suspecţie la pancreatită cronică vor fi îndreptaţi la consultaţia gastroenterologului pediatru, sau medicului pediatru.

0 Evaluarea semnelor de alarmă şi a criteriilor pentru spitalizare.


3. Tratamentul

3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.5.1 )

• Factorii de risc şi produsele alimentare interzise progresează evoluţia şi tergiversează ameliorarea clinică.

Obligatoriu:

0 Repaus digestiv în perioada acută;

0 Recomandări privind regimul dietetic.


3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.5.2 )

• Tratamentul medicamentos prevede administrarea de:

  • cuparea sindromului dolor,

  • enzimoterapia de substituţie,

  • suprimarea secreţiei gastrice,

  • prevenirea complicaţiilor.

Obligatoriu:

0 Spasmolitice (Drotaverina, Papaverina) (caseta 9);

0 Enzimoterapia de substituţie (Pancreatină);

0 Reechilibrare hidroelectrolitică;

0 RH2 şi/sau IPP - pentru suprimarea secreţiei gastrice.


4. Supravegherea

(capitolul 2.6)

• Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie.

Obligatoriu:

0 Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea şi evoluţia pancreatitei cronice



C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ

C 1.1.Managementul de conduită al copiiilor cu pancreatită cronică
Supraveghere la

gastroenterolog pediatru
Reevaluarea diagnosticului i/

sau conduitei terapeutice
tratament

Pancreatita cronică

Transfer în secție specializată chirurgicală

Examinările instrumentale


  • Examenul ecografic

  • Tomografia computerizată

  • Colangiopancreatografia RM

  • Colangiopancreatografia retrogradă

  • Endoscopică.

Criterii de diagnostic

a) dureri abdominale tipice şi aspecte

imagistice caracteristice sau,



b) insuficienţă pancreatică exocrină şi

aspecte imagistce sau,



c) insuficienţă pancreatică endocrină şi

aspecte imagistice.

Examinări paraclinice

Excluderea

semnelor de alarmă

Caz suspect



Manifestări clinice

- durere abdominală

- distensie abdominală

- diaree cu steatoree


C l.l.Managementul de conduită al copiiilor cu pancreatită cronică

Caseta 1. Factorii etiologici ai pancreatitei cronice la copii

Genetice

Autoimune

- Mutaţii PRSSI

- Pancreatita autoimună izolată

- Mutaţii SPINK1

- Pancreatita autoimună asociată altor

- Mutaţii CFTR

boli autoimune (boală inflamatorie

Cauze obstructive anatomice/dobîndite

intestinală, sindom Sjongren)

- Pancreas divisum (pînă la 10%)

Cauze toxice, metabolice

- Anomalii ale joncţiunii duetelor biliare şi

- Medicamente

pancreatice

- Hipercalcemie

- Pancreas inelar

- Hiperlipemie

- Coledococel

- Boala grefă contra gazdă

- Obstrucţie ampulară

- Toxine

- Litiază biliară

- Compuşi organici




Idiopatică


C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Factori etiologici
C.2.2. Profilaxia

Caseta 2. Profilaxia pancreatitei cronice

Măsuri de profilaxie primară în pancreatita cronică la moment nu se întreprind.



Profilaxia secundară constă în:

  • preîntîmpinarea factorilor etiologici (caseta 1).

C.2.3. Screening-ul


Caseta 43. Screeningulpancreatitei cronice

  • Screening primar al pancreatitei cronice nu există.

  • Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu pancreatită cronică, prevede evaluarea complicaţiilor şi

monitorizarea răspunsului la tratament.




C.2.4. Conduita pacientului

C.2.4.1. Anamneza

Caseta 4. Repere anamnestice pentru diagnosticul pancreatitei cronice

Durerile abdominale:

Manifestări extradigestive:

- localizarea şi intensitatea;

• malformaţiile sistemului pancreatobiliar;

- frecvenţa şi caracterul;

• maladiile multisistemice;

- circumstanţele de ameliorare şi agravare. • maladii infecţioase suportate.

Voma:




- periodicitatea în timupl zilei;

Factorul declanşator:

- frecvenţa şi volumul;

• factorul toxic;

- aspectul macroscopic.

• factorul infecţios;

Manifestări digestive:

• factorul metabolic;

- greţuri postprandiale; anorexie;

• factorul neuroreflector.

- pirozis, flatulenţă.





C.2.4.2. Examenul clinic

Bolnavii pot prezenta un simptom izolat sau o asociere de simptome, consecinţă a dereglării funcţiilor pancreatice. Cel mai frecvent simptom este durerea abdominală ce apare intermitent sau este persistentă, cronică şi este variabilă în ceea ce priveşte intensitatea, de la durere uşoară la durere severă.



Caseta 5. Manifestările clinice

Durerile abdominale:

  • sunt persistente sau recidivante:

  • durerile persistente sunt continue cu caracter sîcîitor şi durează cîteva săptămîni sau luni,

  • durerile recidivante se prezintă sub formă de crize dureroase, mai uşoare decît în pancreatita acută, care pot dura de la cîteva ore pînă la cîteva zile sau săptămîni şi care se remit printr-o perioadă de acalmie fără semne clinice.

  • localizate în epigastru, paraombilical sau în hipocondrul stîng,

  • durerile severe în pancreatita cronică nu sunt o lege, intensitatea lor variază de la caz la caz, astfel încît ele pot fi acuzate ca moderate, iar uneori şi ca disconfort abdominal,

  • şi se pot calma în poziţie şezîndă sau cu trunchiul aplecat înainte,

  • dar în 15% din cazuri pancreatita cronică evoluează cu forme nedureroase.

  • Insuficienţa pancreatică exocrină:

  • maldigestie cu meteorism abdominal,

  • diaree cu steatoree,

  • retard ponderal.

  • Insuficienţa pancreatică endocrină:

  • se manifestă iniţial cu intoleranţă la glucoză, dar 48% dintre pacienţii adulţi cu pancreatită cronică dezvoltă diabet zaharat tip I.


C.2.4.3. Investigaţii paraclinice

Diagnosticul pancreatitei cronice la copil se bazează pe criterii clinice, funcţionale şi morfologice. Grupul Internaţional de Studiu pentru Pancreatită la Copil, 2012 (International Study Group Of Pediatric Pancreatitis) a propus următoarele criterii de diagnostic pentru pancreatita cronică:



  1. dureri abdominale tipice şi aspecte imagistice caracteristice sau,

  2. insuficienţă pancreatică exocrină şi aspecte imagistce sau,

  3. insuficienţă pancreatică endocrină şi aspecte imagistice.

Tabelul 1. Criterii imagistice în pancreatita cronică

Modificări ale parenchimului

Modificări ale ductelor

mărirea generală sau focală a glandei

neregularităţi ale canalului pancreatic principal sau ale ramurilor secundare colaterale ± defecte de umplere intraductală

chisturi

calculi

calcificări

obstrucţia (stenoza) canalului pancreatic

dilataţia canalului pancreatic





Tabelul 2. Examinările instrumentale pentru diagnosticul pancreatitei cronice
Examinarea

paraclinică



Rezultatele scontate

Examenul

ecografic

  • metodă screening ce apreciază schimbări de dimensiuni, contur, ecogenitate;

  • creşterea dimensiunilor are importanţă dacă asociază alte schimbări, în primul rînd hiperecogenitatea, dar în cazuri de atrofie marcată este posibilă şi reducerea volumului glandular;

  • datorită proceselor retractile din fibroză conturul devine neregulat, ecogenitatea sporită difuz, neomogen cu zone transsonice în cazul pseudochisturilor şi hiperecogenităţii distribuite pericanalicular, în







pseudochisturile pancreatice.

Examenul

radiologic

  • oferă puţine informaţii, prin aspect „în cocardă” pot fi evidenţiate calcifieri intrapancreatice dispuse longitudinal, de obicei paralel cu ductul pancreatic în mai puţin de jumătate de cazuri.

  • prezenţa calcificatelor indică un puseu acut al unei pancreatite cronice.




Tabelul 3. Examinări de laborator pentru monitorizarea pancreatitei cronice

Examinarea paraclinică

Rezultatele scontate

Hemoleucograma

  • Lipaza - N, ţ;

  • Amilaza - N, ţ;

  • Hemoglobina - N, j;

  • Hematocritul - N, ţ;

  • Leucocite - ţ, cu deviere spre stînga;

  • Neutrofilele - ţ;

  • Limfocite - j;

  • VSH - inconstant.

Examenul sumar al urinei

  • corpii cetonici;

  • amilazurie;

  • glucozurie;

  • proteinurie;

  • leucocituriei.

Alte teste biochimice

  • Glucoza - N,ţ;

  • ALT, AST - N,ţ;

  • GTPP - N,ţ;

  • Bilirubina - N, ţ;

  • Ureea - N, ţ;

  • Creatinina - N, ţ;

  • Testele de coagulare (trombocitele, timpul de coagulare, protrombina, fibrinogenul).

Echilibrul acido-bazic

- Aprecierea gradul dezechilibrului acido-bazic

Ionograma

Grupa sanguină , Rh

Examenul coprologic

  • steatoree;

  • creatoree

Examenul coproparazitologic

- vizualizarea ouălor de helminţi.

Teste imunologice

  • proteina C-reactivă - ţ;

  • complexele imuno-circulante - N, ţ;

Anticorpii la helminţi

- pentru aprecierea invaziilor parazitare (Ascaride IgG, Toxocara IgG, Giardia Lamblia Ig A, M, G).




Tabelul 4. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească



AM primară

AM specializată

AM







de ambulator

spitalicească

Hemoleucograma

O

O

O

Sumarul urinei

O

O

O

Corpi cetonici

O

O

O

Coprograma

O

O

O

Examenul coproparazitologic

O

O

O

EAB

R

O

O

Lipaza

R

O

O

Amilaza

R

O

O

ALT, AST

R

O

O

Bilirubina

R

O

O

Lipaza

R

O

O

Amilaza

R

O

O

Ureea

R

R

R

Creatinina

R

R

R

Grupa sanguină, Rh

R

R

O

Teste serologice ale invaziilor parazitare




R

R

Examenul ecografic




O

O

Examen endoscopic




O

O

Radiografia panoramică abdominală




R

R

Tomografia computerizată







R

Rezonanţa magnetică nucleară







R

ERCP







R

Colangiografia RMN







R

Timpul de coagulare







R

Fibrinogen







R

Prtotrombina







R

Teste imunologice







R

Testul clorizilor sudorifici







R

Elastaza-1 fecală







R


O — obligatoriu; R - recomandabil.



C.2.4.4. Diagnosticul diferenţiat

Caseta 6. Diferenţierea manifestărilor clinice din pancreatita cronică la copii şi alte patologii

Semne şi simptome principale

Alte posibilităţi de diagnostic

Dureri abdominale

  • Gastrita cronică

  • Colecistită;

  • Litiaza biliară;

  • Infestaţii intestinale;

Steatoree

- Malabsorbţia lipidelor;

Retard ponderal

- Malabsorbţia intestinală.


C.2.5. Tratamentul pancreatitei cronice la copii

C.2.5.1. Tratamentul nemedicamentos



Caseta 7. Regimul igienodietetîc

  • Regimul igieno-dietetic al copilului cu pancreatită cronică este în funcţie de faza bolii;

  • în starea acută în primele 2 zile prevede obligator repaus digestiv, cu alimentare parenterală, pentru a exclude stimularea secreţiei pancreatice de către alimente;

  • în faza intercritică dieta trebuie să fie raţională, cu cantităţi echilibrate de proteine, glucide şi limitarea moderată a lipidelor;

  • alimentarea trebuie să fie fracţionată de 5-6 ori /zi (vezi PCN„Pancreatita acută la copii ”).

C.2.5.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 8. Obiectivele tratamentului medicamentos

  • Sistarea durerii - spasmolitice.

  • Enzimoterapia de substituţie - pentru ameliorarea digestiei şi absorbţiei principiilor alimentare, în special, lipide şi proteine.

  • Echilibrarea hidroelectrolitică - în dereglările hidroelectrolitice, în funcţie de gradul de

deshidratare şi rezultatele examinărilor paraclinice (EAB, corpi cetonici).

  • RH2 şi/sau IPP - pentru suprimarea secreţiei gastrice.

  • Prevenirea complicaţiilor - antibacteriene, ţesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu

germenii din microflora intestinală (vezi PCN„Colecistita la copil”).




Caseta 9. Preparatele medicamentoase recomandate în pancreatita cronică

Spasmolitice

Papaverină, tab. 10 mg, 20mg, 40mg; fiole de 2ml cu sol. inject. 2%

  • <12 ani: 0,2-0,3mg/kgc/zi, i/m, i/v, 2-3 prize;

  • >12 ani: 10-20 mg, i/m, i/v, 2-3 prize.

Sau

Drotaverina, tab. 40 mg, 80 mg; sol. ini. 40mg/2ml sau 2 %/2ml

  • <6 ani: 10-20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize;

  • 6-12 ani: 20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize;

  • >12 ani: 40-80 mg, per os, i/m, i/v, 1-3 prize.

Este contraindicată Morfina, deoarece aceasta produce spasmul sfincterului Oddi, agravînd evoluţia prin hipertensiune intrapancreatică!

Enzimoterapia de substituţie

Pancreatină (Pangrol®, caps., 10 000UI, 25 000 UI, Mezim forte®, 10 000UI)

- dozarea preparatului este în funcţie de vîrsta copilului, caracterul alimentaţiei şi gradul de steatoree (vezi tabelul 3).

Antiflatulente

Simeticona (Espumizan®, caps. moi, 40 mg, emulsie orală 40mg/ml)

Forma de livrare:

  • 40mg/ml emulsie orală;

  • capsule moi (simeticonă 40 mg).

Notă: 1 ml emulsie orală (25 picături) conţine 40 mg simecotină şi excipienţi.

Doza:

  • sugari: 1 ml (25 picături), administrată cu biberonul sau cu linguriţa înainte sau după fiecare alăptare.

  • 1-6 ani: 1 ml (25 picături), în 3-5 prize.

  • 6-14 ani: 1-2 ml (25-50 picături) administrată în 3-5 prize zilnice.

  • adolescenţi: 2 ml/zi (50 picături), în 3-5 prize, sau

  • >6 ani: 2 capsule (80 mg), per os, 3-4 prize.

H2 - histaminoblocante

Ranitidina (Ranisan, comp. film. 150 mg)

• 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 150 mg/zi.

sau





Famotidina (Famosan, comp. film., 20 mg, 40 mg)

  • 1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, în 2 prize.

  • viteza infuziei i/v să nu depăşească 10mg/minut.

Sau

  • < 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priză;

  • 3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;

  • 1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;

  • doza maximală 40 mg/zi.

Inhibitorii pompei de protoni

Omeprazol, caps. 20mg

  • 0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize;

sau

  • 5-10 kg: 5 mg, per os, 2 prize;

  • 10-20 kg: 10mg, per os, 2 prize;

  • > 20 kg: 20 mg, per os, 2 prize.

sau

Lanzoprazol, caps. 15mg, 30mg

• 0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 2 prize, sau

Antipiretice

Paracetamol

• 10-15 mg/kgc, per os, 3-4 prize.

Ibuprofen

  • < 39°C: 5 mg/kg, per os;

  • > 39°C: 10 mg/kg, per os.




Tabelul 5. Dozări de enzime pancreatice (Pangrol®, caps., 10 000UI, 25 000 UI, Mezim forte®, 10 000UI), la copii cu insuficienţă pancreatică exocrină.

Grupul de vîrstă

Doza

Ajustarea dozei

Sugari

2000-4000

PhEurU lipază/120 ml de amestec lactat sau la fiecare alimentare



măriţi cu 2000-2500 U de lipază la fiecare alimentare, dacă creşte volumul ingerat sau dacă revin simptomele malabsorbţiei

Copii < 4 ani

1000-2000

PhEurU lipază/kg/priză alimentară



Gustări:

jumătate din doza pentru o masă normală



Copii > 4 ani

500-2000

PhEurU lipază/kg/priză alimentară





Caseta 10. Criteriile de spitalizare a copiilor cu pancreatită cronică

  • diagnosticul de pancreatită cronică primar stabilit,

  • pancreatită cronică, în acutizare moderată sau severă,

  • tabloul clinic atipic al bolii,

  • evoluţia progresivă a pancreatitei cronice,

  • dezvoltarea complicaţiilor,

  • pancreatită cronică refractară la tratament,

  • mai mult de 2 recidive pe an.


C.2.6. Supravegherea

Caseta 11. Supravegherea pacienţilor cu pancreatită cronică

Perioada de acutizare:

  • tratamentul copiilor cu pancreatită cronică, în acutizare se va efectua în staţionar;

  • copilul poate frecventa instituţiile de învăţămînt, însă se va respecta regimul dietetic şi eliberarea de la cultura fizică.

  • 1 an după acutizare: trimestrial;

  • Al 2-3-lea an după acutizare: 1 dată la 6-12 luni.

Se vor respecta următoarele recomandări:

  • respectarea regimului dietetic;

  • examenul ecografic anual la indicaţii;

  • consultul altor specialişti la necesitate;

Perioada de supraveghere va dura pînă la 18 ani.



C.2.7. Complicaţiile

Caseta 12. Complicaţiile în pancreatita cronică

  • Chiştii de retenţie (pseudochiştii)

  • Icterul

  • Ascita

  • Diabetul zaharat

  • Hemoragia digestivă

  • Tromboza venei lienale




Yüklə 302,93 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə