Service pour la Promotion de l’Action Sociale



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tarix26.10.2017
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Service pour la Promotion de l’Action Sociale





Formulaire de demande

de carte Cezam (IRCOS) 2017
Carte CEZAM loisirs 2017 :

NOM et prénom (ouvrant droit) : ……………………………………………………………..……………………

Appartenance :  Personnel actif ou retraité de l’Unistra et de l’UHA (8,00 €)

 Personnel actif ou retraité d’un établissement partenaire 1 (12,00 €)

Adresse professionnelle à laquelle la carte sera adressée (ou adresse personnelle si vous êtes retraité) : ……………………………………..……………………………………………………………………………………

Téléphone : …………………………………………………. Email : ……………………………………………..

Carte CEZAM ayant droit 2017 : (2 €)

Nom et prénom (enfant – conjoint(e)) : ……………………………………………………………..……………

Lien avec le titulaire de la carte CEZAM : …………………………………………………………………………
Cette carte est facultative et donc uniquement achetée par le salarié/agent qui le souhaite. Elle ne remplace en aucun cas la carte « familiale » (carte ouvrant droit) qui reste obligatoire pour utiliser le service CEZAM en Alsace. Afin d’éviter tout abus, elle n’est délivrée que sur présentation de la copie d’un justificatif2 accompagné d’une photo de l’ayant droit titulaire de cette carte.
Carte CEZAM Vie Pratique 2017 : (1 €)
Signature du demandeur :



PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
 Le présent formulaire, dûment complété et signé.

 Un justificatif d’appartenance à l’établissement dont vous dépendez : photocopie d’une fiche de paie récente, de la carte professionnelle «  Mon Pass Campus » ou du contrat de travail.

 (1) CNRS, INSERM, INSA, BNUS, ENGEES, Ecole d’Architecture.

 (2) factures ou PACS ou livret de famille ou dernier avis d’imposition démontrant le lien avec l’ouvrant droit.

} 1 photo récente de l’ouvrant droit (+ 1 photo de l’ayant droit le cas échéant)

} 1 chèque du montant total (à l’ordre de l’Agent Comptable de l’Université de Strasbourg)



Tout dossier incomplet sera retourné au demandeur

Votre dossier de demande est à remettre complet uniquement
par courrier interne ou dans l’urne située dans le hall central du SPACS, au 43 rue Goethe.


AUCUNE CARTE N’EST DELIVREE IMMEDIATEMENT.

ELLES VOUS SERONT TRANSMISES A COMPTER DE JANVIER.

www.spacs.unistra.fr

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media -> "Təsdiq edirəm"
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