2013 Biletul N1 Diabet zaharat de tip 1, etiologie, patoge, fact de risc. Tab clinic şi diagno

Prognostic

Durata vieţii în acromegalie este scurtată semnificativ din cauza leziunilor cardiovasculare şi cerebrovasculare.

3. Criza paratiroidiana si criza tetanica

Manifestările tetaniei acute sunt cele mai caracteristice şi crează ta­

bloul clinic al tetaniei. Criza de tetanie survine spontan sau este provocată

fie prin excitare mecanică sau acustică, fie prin hiperventilare. începe brusc

sau cu prodrom. Bolnavii acuză amorţeli, arsuri, furnicături la extremităţi

şi perioral (manifestări senzitive), care sunt urmate de fasciculaţii mus­

culare, apoi de spasme tonice dureroase care interesează grupe simetrice

de muşchi, preponderent muşchii flexori. In cazuri grave apar convulsii

generalizate tonico-clonice, care pot cuprinde toată musculatura striată şi

netedă. Concomitent cu manifestările motorii pot apărea şi manifestări ve­

getative sub formă de spasme viscerale şi vasculare.

In criză apar:

- contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice: spasmul car-

pal ("mână de manioş"), spasmul pedal ("picior în equin"), spasmul

facial ("răs sardonic", "bot de ştiucă"), spasmul muşchilor maseterici

-trism, spasme ale muşchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulbu­

rări respiratorii), opistotonus;

- spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie),

laringospasm (stridor laringian, senzaţie de sufocare, cianoză, risc

de moarte subită la sugar), spasm esofagian (dereglări de glutiţie),

spasm gastric dureros (simulează boala ulceroasă, stomac cu imagi­

ne radiologică în clepsidră), spasm al veziculii biliare (colică bilia­

ră), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente,

diaree sau constipaţii);

- simptome psihice: anxietate cu senzaţie de moarte iminentă, agitaţie,

halucinaţii, psihoze.

Pe parcursul crizei, pacientul rămâne conştient.

Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la câteva

minute până la câteva ore. In forma uşoară, crizele de tetanie apar rar, 1-2

ori pe săptămână, şi durează câteva minute. în forma gravă, crizele sunt

frecvente, câteva pe zi, uneori cu o durată de până la câteva ore şi pot fi

declanşate de excitanţi externi. Tetania cronică. Tabloul clinic este dominat

de tulburări trofice:

- pielea este uscată, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoasă,

dermatitele, eczemele;

- părul este subţire, rar, uscat;

- unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie;

- dinţii cu alterări ale dentinei (aspect gălbui, striat, erodat), carii multiple;

- ochii în 10 - 50 % de cazuri sunt afectaţi de cataractă endocrină - sub-

capsulară anterioară şi/sau posterioară;

- calcificări anormale - calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma

craniului.

Tetania latentă impune căutarea semnelor obiective pentru confir­

marea diagnosticului. Semnele de hiperexcitabilitate neuromusculară se

evidenţiază prin metode mecanice, electrice:

• Semnul Chvostek: percuţie la Vi distanţei tragus-comisura bucală. In

funcţe de deficitul de Ca, răspunsul se va produce gradat:

- gradul I - contracţia buzei superioare de partea percutată;

- gradul II - antrenarea în contracţie şi a aripei nasului;

- gradul III - se contractă întreg hemifaciesul de partea percutată;

- gradul IV - contracţia unor grupe musculare a hemifaciesului

contralateral.

Gradele III şi IV pot fi corelate unui deficit marcat al calciului.

• Semnul Trousseau - compresiunea arterei humerale timp de 3 - 4 mi­

nute cu un garou sau cu manşeta tensiometrului, la o presiune mano-

metrică de 200 mmHg produce, în condiţii patologice, spasmul carpal

- "mână de mamoş".

• Testul hiperpneei provocate: ventilaţie amplă şi forţată timp de 3

minute produce alcaloză cu scăderea Ca ++

şi poate declanşa o criză generalizată sau sensibilizează semnul Trousseau.

• Semnul Weiss este pozitiv dacă percuţia în unghiul extern al ochiului

este urmată de o contracţie scurtă a orbicularului pleoapei superioare.

• Semnul Schlesinger - flexia pasivă a membrului în articulaţia coxo-

femurală, cea a genunchiului fiind în extensie, produce o contracţie

spastică a muşchilor femurali şi supinaţia labei piciorului.
BL.40

1. DZ:dereglarile metab glucidic,lipidic.proteic si hidrosal

12.5. Patogenia tulburărilor metabolice

în diabetul zaharat

Mecanismele hiperglicemiei în diabetul zaharat

Nivelul glicemiei este menţinut în mod normal de echilibrul dintre pro­

ducţia hepatică de glucoza plus glucoza absorbită după ingestia alimentară

şi captarea glucozei de către ţesuturile periferice, în special de muşchi.

• Producţia hepatică de glucoza are la bază două căi metabolice: glico-

genoliza şi gluconeogeneza. Prima eliberează rapid glucoza prin in­

tervenţia unui aparat reglator complex enzimatic şi hormonal. Cea de

a doua produce glucoza prin precursori neglucidici, în special alanină,

glicerol şi lactat.

• Absorbţia de glucoza este o sursă importantă de creştere postprandia­

lă a glicemiei cu aproximativ 25%. Glucoza este permanent prezentă

în sânge, iar nivelul ei este menţinut constant. Motivul apare logic

din moment ce glucoza este una dintre sursele primare de energie ale

organismului, în special ale sistemului nervos.

Pentru menţinerea homeostazei glicemice, organismul dispune de un

aparat reglator complex, în special hormonal, care se adaptează mai ales

stărilor pre- şi postprandiale şi consumatoare sau nu de energie.

» Principalul hormon hipoglicemiant este insulina, în timp ce hipergli­

cemia este indusă de glucagon, catecolamine, cortizol şi hormonul

de creştere. Aceşti hormoni au acţiuni deosebite asupra principalelor

linii metabolice. • Creşterea glicemiei este produsă prin absorbţia glucozei din tractul

digestiv sau prin glicogenoliză şi gluconeogeneză.

• Scăderea glicemiei apare în stările postabsorbtive (preprandiale), sau

în caz de efort fizic.

Fiecare creştere sau scădere a glicemiei în diferite circumstanţe este

urmată de intrarea în acţiune a hormonilor cu efect opus, ceea ce asigură

menţinerea nivelului glicemic în limitele 80-100 mg/dl (4,4-5,5 mmol/1).

Homeostazia glicemică este corelată şi cu alte sectoare metabolice, cum ar

fi lipoliza şi cetogeneza. Prin lipoliză se produc acizi graşi liberi eliberaţi

din ţesutul adipos. Destinaţia acestora sunt muşchii, unde sunt oxidaţi în

scop energogen, preferenţial faţă de glucoza, şi ficatul, unde participă la

gluconeogeneză, la sinteza trigliceridelor (a VLDK) sau la producerea

corpilor cetonici (cetogeneza). In toate aceste sectoare şi linii metabolice

insulina are un rol deosebit, motiv pentru care vom prezenta cele mai im­

portante aspecte ale secreţiei şi acţiunii insulinei.

Patogenia tulburărilor metabolice în diabetul zaharat de tip II

Deficitul sever de insulina, rezultat din distrugerea celulelor beta, per­

turbă, în diferită măsură, toate secvenţele homeostazei glucozei:

• Producţia hepatică de glucoza este crescută, nefiind controlată de in­

sulina, ceea ce induce hiperglicemie bazală.

• Captarea glucozei de către ţesuturi este redusă atât din cauza de­

ficitului de insulina, cât şi a unui grad înalt de insulinorezistenţă,

probabil prin mecanism postreceptor sau prin diminuarea activităţii

tirozin-kinazice a receptorului. Ambele accentuează hiperglicemia

postprandială.

• Lipoliza de la nivelul ţesutului adipos nu mai este inhibată de insu­

lina. Ca rezultat, în sânge apare o cantitate mare de acizi graşi liberi.

Acestea, pe de o parte, inhibă captarea glucozei în muşchi (contri­

buind la agravarea hiperglicemiei), iar pe de o altă parte, stimulează

la nivelul ficatului sinteza trigliceridelor şi VLDL (una dintre cauzele

dislipidemiei din diabet), cetogeneza şi gluconeogeneza (producţia

hepatică de glucoza şi, deci, glicemia bazală).

• Cetogeneza poate fi mult exacerbată în cazul deficitului sever de in­

sulina, constituind cauza cetoacidozei.

Aşadar, diabetul zaharat de tip I se caracterizează prin:

• Hiperglicemie bazală din cauza creşterii producţiei hepatice de glu­

coza;

• Hiperglicemie postprandială exagerată produsă de:

- scăderea captării glucozei de către muşchi şi adipocite;

- absenţa acţiunii limitate a insulinei asupra glicemiei postprandiale.

Patogenia tulburărilor metabolice în diabetul zaharat de tip II

Cele două mecanisme diabetogene fundamentale din tipul II sunt scăde­

rea secreţiei de insulina şi insulinorezistenţa. Ele se influenţează reciproc,

insulinorezistenţa inducând deficitul insulinic şi invers. In final, ele produc:

• hiperglicemia bazală prin creşterea producţiei hepatice de glucoza,

cauzată iniţial de deficitul secretor beta-insular; la care se adaugă ul­

terior insulinorezistenţa (ficatul este „rezistent" la insulina endogenă

secretată normal sau chiar exagerat).

• hiperglicemia postprandială cauzată, în special, de deficitul de secre­

ţie a insulinei ca răspuns la absorbţia glucozei din tractul digestiv.

Insulinorezistenţa din diabetul zaharat de tip II este produsă prin:

• Defect de legare de receptor specific, cauzat de obezitate şi hiperinsu-

linism (receptorii sunt normali, dar au o activitate redusă).

• Defect postreglare sau postreceptor (defecte intracelulare), care ar

induce, printre altele, limitarea transportului glucozei prin membrană

cu ajutorul transportatorului specific GLUT - 4, aflat în muşchi şi

ţesutul adipos. Acest defect ar explica, de fapt, scăderea captării glu­

cozei de către ţesuturile insulinosensibile.

Alte consecinţe ale insulinorezistenţei în diabetul de tip II sunt:

• Hiperlipoliza din ţesutul adipos, prin care o cantitate exagerată de acizi

graşi liberi sunt eliberaţi în circulaţie. Ea se poate produce prin scăde­

rea activităţii lipazei hormonosensibile din ţesutul adipos, care devine

„rezistentă" la acţiunea insulinei. Consecinţele sunt accentuarea insuli­

norezistenţei în muşchi şi ficat prin hiperfluxul AGL la acest nivel.

• Scăderea activităţii lipoprotein lipazei, care devine şi ea „rezistentă",

producând hipertriglicoridemie (creşterea VLDL) şi scăderea HDL.

2. Gigantismul este un sindrom de hiperfuncţie hipofizară somatotropă caracterizat printr-o dezvoltare excesivă a taliei, care depăşeşte cu cel puţin 20% înălţimea medie corespunzătoare sexului şi vârstei. In gigantism ritmul de creştere este mai accentuat în perioada pubertăţii, dar creşterea continuă şi după 20 de ani. Gigantismul se stabileşte, de regulă, în cazul când talia depăşeşte 200-205 cm.

Etiopatogenie Creşterea exagerată şi nemodulată a conţinutului de hormon somatotrop

poate fi cauzată de prezenţa unei hiperplazii hipofizare cu debut înaintea închiderii cartilajelor de creştere. Dacă secreţia continuă şi după închiderea acestora, apare gigantoacromegalia.

Tabloul clinic

Pentru gigantism sunt caracteristice simptome somatoviscerale, neurologice şi psihice. Simptomele somatoviscerale constau în creşterea (alungirea) membrelor, a capului cu alungirea oaselor faciale, toracele rămânând îngust,subdezvoltat, înfundat. Mandibula poate fi uşor alungită, prognantă sau

nemodificată. La membrele inferioare apare genu valgum. Viscerele cresc în volum cu modificări tipice de visceromegalie: cardiomegalie asociată cu hipertensiune arterială şi tulburări circulatorii; gastromegalie; hepatomegalie; megacolon, însoţit de dispepsii şi constipaţii. Pubertatea apare tardiv şi cu hipodezvoltarea organelor genitale externe şi interne. Secreţia scăzută de hormoni steroizi are repercursiuni asupra caracterelor secundare sexuale; pilozitate, musculatură, forţă musculară. Spermatogeneza este scăzută, pot apărea tulburări de dinamică sexuală.

La fete se poate dezvolta insuficienţa ovariană, amenoree şi sterilitate, realizând un infantilogigantism.

Simptomele neurologice. Cea mai importantă este cefaleea cu localizare retroorbitală, iar dacă tumora se dezvoltă ascendent, apar şi semne oftalmologice, până la hemianopsie.

Simptomele psihice constau într-o retardare mintală până la debilitate psihică. La unii bolnavi se poate remarca o tulburare de comportament (puerilism), astenie, nevroză, melancolie şi foarte rar crize de violenţă.

Diagnosticul

Diagnosticul se bazează pe datele clinice şi paraclinice. Diagnosticul pozitiv se face în baza unei talii de peste 2 metri, prezenţa modificărilor viscerale, neurologice, psihice şi endocrine şi a sindromului tumoral hipofizar.

Diagnosticul de laborator se bazează pe dozarea somatotropului (metoda radioimunologică) cu valori între 2-6 ng/ml, care în gigantism sunt crescute.

Se poate doza STH_seric şi după stimularea cu insulina sau după inhibiţia cu glucoza. Dozarea fosforului plasmatic şi a fosfatazei atestă valori crescute. Eventualele tulburări de glicoreglare pot fi evidenţiate prin hiperglicemia provocată (OGTT).

Prezenţa unei tumori poate fi evidenţiată prin radiografii şelale; radiografii craniene din profil sau tomografie computerizată (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

La toate aceste examinări se adaugă explorarea glandelor hipofizodependente, în primul rând a gonadelor, apoi a corticosuprarenalelor şi tiroidei.

Diagnosticul diferenţial se face cu: hipertrofia familială, macrosomia hipofizară, gigantismul cerebral, cu sindroamele Klinefelter şi Marfan.

Formele clinice

• Gigantismul pur caracterizat prin talie peste 2 metri, membre şi trunchi alungite, dar cu proporţionalitate păstrată, visceromegalie, şea turcească mărită;

• Gigantoacromegalie. Apare după 20 de ani şi este cauzată de secreţia crescută de STH, cartilaje de creştere deschise. Drept urmare, la creşterea în lungime se adaugă şi creşterea în grosime;

• Gigantismul cu eunucoidism prezintă gonade hipodezvoltate, talie peste 2 metri, membre lungi, disproporţionate în raport cu trunchiul, visceromegalie, şa turcească mărită;

• Gigantismul familial se întâlneşte în familiile în care majoritatea membrilor au talie înaltă, până la 2 metri. Proporţionalitatea în dezvoltare se păstrează, visceromegalie nu se constată, şeaua turcească este normală.

Evoluţie şi complicaţii

Boala debutează în copilărie, prepubertal sau pubertal. După o scurtă perioadă normală, se atestă scăderea rezistenţei faţă de infecţii, astenie, slăbirea forţei musculare. Moartea survine între 30-40 de ani fie prin diverse complicaţii ale tumorii, fie prin apariţia unor infecţii cum este TBC,

caşexie hipofizară, comă diabetică, hipertensiune intracraniană.

Tratamentul în formele cu etiologie tumorală se efectuează intervenţia chirurgicală.

Referitor la activitatea gonadică se administrează testosteron, fiole de 25 mg i/m

la 3 zile sau testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiolă de 100 mg i/m la 2-3 sau 4

săptămâni. în insuficienţa ovariană se administrează un tratament estrogenic sau estrogeno

-progestativ. La acest tratament se pot adaugă glucocorticoizi, mai ales la bolna

vii hipofizectomizati, şi tratament cu hormoni tiroidieni, dacă sunt simptome d

e hipotiroidism.

Prognosticul

întrucît capacitatea de muncă şi rezistenţa la efort fizic sunt scăzute, bolna­

vii vor fi încadraţi la sectoarele de muncă ce necesită un efort fizic minim.

Dacă apar complicaţii ca tulburări endocrine, modificări ale extremită­

ţilor, bolnavul este inapt de muncă.

3. Diagn difernt al hipogonad primar si secundar, prepubertar si postpubertar

Tabloul clinic

Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenita­

lă caracteristică poate fi intersexualitatea şi/sau absenţa ori atenuarea pu­

bertăţii, în funcţie de vârstă. Cât priveşte varianta feminină, ţinând cont de

faptul că ovarul se afirmă funcţional abia în perioada prepubertară, depista­

rea se va face anume la adolescenţă prin lipsa sau atenuarea pubertăţii.

Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat

(circa 1 cm pe lună) şi instalarea proporţiilor constituţionale eunucoidiene:

talie înaltă, cap relativ mic, înfipt pe un gât lung subţire, umeri înguşti,

musculatură slab dezvoltată, brâu înalt, cutie toracică îngustă, scurtă,

trunchi scurt şi extremităţi exagerat de lungi. Această disproporţie apare

din cauza carenţei ori lipsei totale de hormoni sexuali care în perioada pu­

bertară stimulează avansul statural, iar pe măsura maturizării somatice şi

sexuale închid zonele de creştere, servind drept frână pentru acest proces.

In cazul lipsei tratamentului ori depistării întârziate, pubertatea nu se va

instala nicicând, zonele de creştere vor rămâne încă mulţi ani deschise, deşi

creşterea în continuare încetineşte, ne mai vorbind de infertilitate şi lipsa

comportamentului sexual.

In hipogonadismul primar postpubertar constituţia este proporţională,

zonele de creştere închise, intervine doar involuţia semnelor sexuale do­

bândite la pubertate.

Diagnosticul pozitiv se pune în baza datelor clinice (anamneză, date

obiective) şi paraclinice care vor fi în funcţie de sexul genetic, tipul gona­

dei, cauza afecţiunii şi vârsta la care apare. Până la pubertate acest hipogo

nadism este normogonadotrop graţie per­

sistenţei „pauzei hormonale" şi la băieţi şi la fete (sistemul hipotalamo-hi-

pofizar nu reacţionează la nivelul scăzut al hormonilor sexuali periferici).

Din momentul debutului pubertăţii, când la fete se instalează pentru

prima oară, iar la băieţi se reinstalează secreţia tonică a Gn-RH (func­

ţionarea axului hipotalamus-hipofiză-gonadă), acest hipogonadism devine

hipergonadotrop (FSH şi LH crescuţi) ca urmare a deficitului hormonilor

sexuali plasmatici. Se va determina vârsta osoasă, radiografia şeii turceşti,

examenul ecografic etc.

Diagnosticul diferenţial se va efectua cu diferite variante de hipogona­

dism şi suprastatura constituţională. Hipogonadisme hipogonadotrope

Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidenţa sindro­

mului este de 1/10000 de nou-născuţi de sex masculin, iar la cel feminin

este foarte redusă. Se caracterizează prin hipogonadism hipogonadotrop

prepubertar determinat de deficitul secreţiei hipotalamice de Gn-RH şi se

asociază cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene

Kal) situate pe braţul scurt al cromozomului X, ceea ce determină migra­

ea neuronilor secretanţi de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde

se formează, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezultă din hipoplazia

bulbilor olfactivi.

Aspectul clinic: pubertatea nu apare şi subiectul dezvoltă habitus

eunucoid cu talie înaltă, membre superioare şi inferioare lungi, centura

scapulară slab dezvoltată, centura pelviană largă, ginecomastie. Organele

genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea

sexuală lipseşte. Vocea păstrează un timbru înalt. Azoospermia este con­

stantă, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaţii

cardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc.

Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt scăzuţi; testul cu Gn-RH

pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv.

• Sindromul Prader -Labhart - Willi - afecţiune genetică caracterizată

prin hipogonadism, obezitate, hipostatură, hipotonie şi deficit intelectual.

• Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic şi se

caracterizează prin: hipogonadism, obezitate, retinită pigmentară, poli-

dactilie. Ambele sindroame nu necesită neapărat tratament din motivele

deficitului intelectual.

• Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu

nsuficienţă testosteronică şi FSH relativ suficient pentru spermatogeneză.

Se caracterizează prin habitus eunucoid, ginecomastie şi spermatogeneză păstrată.