Anexa 12 ghid medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat

R 68. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă tratată, utilizarea metforminului şi a tiazolindionelor este contraindicată (C).

10.2 Screening-ul şi tratamentul retinopatiei

Retinopatia diabetică este o complicaţie specifică diabetului zaharat, prevalenţa sa fiind asociată cu durata de evoluţie a diabetului. Pe lângă durata diabetului alţi factori de risc sunt reprezentaţi de hiperglicemia cronică, prezenţa nefropatiei şi hipertensiunea arterială (6, 82, 83).

Recomandări standard:

R 69. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).

R 70. Screening. Adulţii şi adolescenţii cu diabet zaharat tip 1 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic la scurt timp după stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 vor fi reexaminaţi anual.

Examinările trebuie să fie mai frecvente dacă retinopatia progresează. Femeile cu diabet zaharat pre-existent care îşi propun să rămână însărcinate sau care sunt deja însărcinate trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic minuţios şi să fie consiliate cu privire la riscul apariţiei şi/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologică trebuie efectuată în primul trimestru de sarcină, cu urmărire atentă pe toată durata sarcinii şi încă 1 an post-partum (B).

R 71. Tratament. Pacienţii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă indiferent de stadiul evolutiv trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat şi cu experienţă în managementul şi tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicată pentru a reduce riscul de cecitate la pacienţii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă. Prezenţa retinopatiei nu reprezintă o contraindicaţie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece această terapie nu creşte riscul de hemoragii retiniene (A).
10.3 Screening-ul şi tratamentul neuropatiei

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestări clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă. Consecinţele clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ 60 - 70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.

Recunoaşterea precoce şi managementul neuropatiei la pacienţii diabetici sunt importante deoarece:

neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienţii cu diabet zaharat şi pot fi tratabile

există o serie de opţiuni terapeutice pentru neuropatia diabetică simptomatică

până la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice şi pacienţii respectivi prezintă un risc crescut de a nu conştientiza leziunile la nivelul picioarelor

neuropatia autonomă poate interesa toate aparatele şi sistemele organismului

neuropatia autonomă cardiovasculară cauzează morbiditate şi mortalitate substanţiale (6).

În momentul de faţă nu există un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decât îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar care nu anulează distrucţia neuronală deja prezentă (84 - 91).

Recomandări standard:

R 72. Toţi pacienţii diabetici trebuie investigaţi pentru polineuropatie distală simetrică în momentul diagnosticului şi ulterior cel puţin anual. Se urmăreşte: testarea sensibilităţii dureroase, a sensibilităţii vibratorii (utilizând un diapazon de 128 Hz), a sensibilităţii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe faţa plantară a ambelor haluce şi a articulaţiilor metatarsiene, precum şi evaluarea reflexului ahilian. Dispariţia percepţiei monofilamentului şi reducerea sensibilităţii vibratorii au valoare predictivă pentru ulcerele piciorului (C).

R 73. Screening-ul semnelor şi simptomelor de neuropatie autonomă trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestările clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intoleranţa la efort, hipotensiunea ortostatică, constipaţia, gastropareza, disfuncţia erectilă, disfuncţia sudo-motorie, disfuncţia neurovasculară, diabetul zaharat labil şi insuficienţa autonomă hipoglicemică (C).

R 74. Se recomandă terapie farmacologică pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea ameliorează calitatea vieţii pacienţilor (C).
10.4 Screening-ul şi tratamentul nefropatiei

Boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20 - 40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului > 15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienţă renală cronică evidenţiate anual sunt datorate diabetului (6, 92 - 101).

Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea se poate face strict prin screening de laborator.

Recomandări standard:

R 75. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).

R 76. Screening. Excreţia urinară de albumină va fi evaluată anual la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 în evoluţie >/= 5 ani şi la toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina serică va fi reevaluată cel puţin anual la toţi adulţii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreţiei urinare de albumină. Creatinina serică trebuie folosită pentru a estima rata filtrării glomerulare (RFG) şi pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dacă există (C).

R 77. Tratament. În tratamentul pacienţilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepţia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină (A).

R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).

R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii incipiente şi la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii avansate este recomandată (B).

R 80. Se recomandă monitorizarea continuă a excreţiei urinare de albumină pentru a evalua atât răspunsul la terapie cât şi progresia bolii (C).

Anomaliile excreţiei urinare de albumină
_______________________________________________

| | Probă întâmplătoare |

| | (micrograme/mg creatinină) |

|__________________|____________________________|

| Normal | < 30 |

|__________________|____________________________|

| Microalbuminurie | 30 - 299 |

|__________________|____________________________|

| Macroalbuminurie | > 300 |

|__________________|____________________________|

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)
______________________________________________________________________________

| Stadiul | Descriere | RFG |

| | | (ml/min per 1.73 mp |

| | | suprafaţa corporală) |

|_________|_____________________________________________|______________________|

| 1 | Afectare renală cu RFG normală sau crescută | 90 |

|_________|_____________________________________________|______________________|

| 2 | Afectare renală cu RFG uşor scăzută | 60 - 89 |

|_________|_____________________________________________|______________________|

| 3 | RFG moderat scăzută | 30 - 59 |

|_________|_____________________________________________|______________________|

| 4 | RFG sever scăzută | 15 - 29 |

|_________|_____________________________________________|______________________|

| 5 | Insuficienţă renală | < 15 sau dializă |

|_________|_____________________________________________|______________________|
10.5 Îngrijirea piciorului diabetic

Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.

Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50 - 80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul.

Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii (6).

Următoarele condiţii se asociază cu risc crescut de amputaţie:

Neuropatia periferică cu pierderea sensibilităţii dureroase

Biomecanica alterată (în prezenţa neuropatiei)

Semne de presiune crescută (eritem, hemoragie subiacentă unui calus)

Puls pedios slab sau absent

Istoric de ulcere sau amputaţii

Patologie unghială severă

Recomandări standard:

R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuţios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaţii (B).

R 82. Toţi pacienţii diabetici vor primi instrucţiuni generale privind îngrijirea piciorului diabetic (B).

R 83. Pacienţii care fumează, cei cu sensibilitate scăzută şi anomalii structurale sau antecedente de complicaţii la nivelul extremităţilor inferioare vor fi îndrumaţi la specialistul în îngrijirea piciorului diabetic pentru asistenţa profilactică permanentă şi supraveghere continuă (C).

R 84. Screening-ul iniţial pentru boala arterială periferică trebuie să includă istoricul de claudicaţie şi evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua în considerare indicele gleznă - braţ, deoarece majoritatea pacienţilor cu boală arterială periferică sunt asimptomatici (C).

R 85. Pacienţii cu antecedente semnificative de claudicaţie intermitentă sau cu indicele gleznă - braţ pozitiv vor urma investigaţii ale funcţiei vasculare şi vor lua în considerare activitatea fizică, medicaţia şi opţiunile de tratament chirurgical (C).
11. GRADE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE ALE DOVEZILOR
Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
---------------