Anovulasyon



Yüklə 445 b.
tarix30.07.2018
ölçüsü445 b.



Anovulasyon

  • Anovulasyon

  • Obezite

  • İnsülin direnci

  • Tip II DM

  • Metabolik bozukluklar

  • Kanser



PKOS’da anovulasyon patofizyolojisi

  • PKOS’da anovulasyon patofizyolojisi

  • PKOS’da ovulasyon indüksiyon riskler

  • PKOS’da ovulasyon indüksiyonu

    • Oral ajanlar
      • CC
      • Aromataz inhibitörleri
      • Yardımcı tedaviler(Metformin, glukokortikoidler)
    • Gonadotropin tedavisi (CC rezistan )








Endokrin: hipotalamo–pituiter–over aks

  • Endokrin: hipotalamo–pituiter–over aks

    • Estrojen sekresyonuna rağmen LH surge olamaması
    • Pubertede maturasyon olmaması (Pozitif feedback bozuk)
    • Ektopik steroid hormon etkileşimleri (adrenal androgen ve progestogen) (örn : Congenital Adrenal Hyperplasia)
  • Follikül maturasyonunun disfonksiyonu

    • Küçük antral folliküllerde LH reseptör oluşumunda defekt
    • Folliküllerin ovulatuar maturasyon için son seçimindeki kritik noktada relatif FSH eksikliği
  • Follikül rüptürünün olamaması

    • Yetersiz LH surge








SERM (Tamoksifen, raloksifen benzeri). Oral yoldan kullanılan zayıf estrojenik etkili bir ilaçtır.

  • SERM (Tamoksifen, raloksifen benzeri). Oral yoldan kullanılan zayıf estrojenik etkili bir ilaçtır.

  • Agonist/antagonist etki gösterir. Net etki antagonistiktir.

  • Estrojen reseptörlerine bağlanır: reseptörlere haftalarca bağlı kalır ve yeniden doldurulmayı engelleyerek reseptör sayısını azaltır.

  • Ovulasyon indüksiyon etki mekanizması

    • Gerçek estrojen sinyallerinde yalancı düşme
    • GnRH sekresyonu aktivasyonu
    • GnRH üzerinden ve doğrudan pitüitere etkiyle FSH ve LH’da yükselme
    • Uterus, serviks ve vajene antiestrojen etki




Sonuçlar:

  • Sonuçlar:

  • % 80 ovulasyon elde edilir

  • % 40 gebelik elde edilir.(Ovulatuar siklus başına % 25 gebelik)

    • Hastaların % 50’si 50 mg ile gebe kalır.
    • % 20-25 100 mg ile gebe kalır
    • %10’u 150 mg ile gebe kalır
  • Yüksek ovulasyon orana rağmen düşük gebelik oranları endometrial ve servikal mukusa olan muhtemel olumsuz etkiye bağlı.

  • % 10 çoğul gebelik

  • Abortus oranlarını arttırmaz, Teratojenik etkisi yoktur

  • Komplikasyonlar:

    • Vazomotor semptomlar
    • Abdominal distansiyon
    • Bulantı kusma
    • Görme bozuklukları
    • Başağrısı




Etki mekanizması:

  • Etki mekanizması:

  • Androjenlerden estrojene dönüşümü engelleyerek estrojen sentezini baskılar

  • Hipotalamusta estrojenin negatif feedback etkisini geçici olarak kaldırır ve FSH salgısını arttırır







Gebelik oranları benzer









Son meta-analiz letrrozolün klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından daha iyi olduğunu göstersede

  • Son meta-analiz letrrozolün klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından daha iyi olduğunu göstersede

  • Sonuçlar kanıt kalitesi açısından düşük

  • Örnek: Canlı doğum hızı belirtilen çalışmalar letrozol’ün başarılı olduğu çalışmalar



Adrenal steroidlerin supresyonu

  • Adrenal steroidlerin supresyonu

    • DHEA-S
    • 17-OH Progesteron
  • FSH seviyelerinde artış ile folikül gelişiminin hızlanması

  • Yüksek pulsatil LH seviyelerinin düşürülmesi





Çalışmalar heterojen

  • Çalışmalar heterojen

    • Bazı çalışmalarda DHEA yüksek olan bazılarında normal hastalar alınmış
    • Dexamethasone dozları farklı
  • CC’a dexamethasone eklenmesi ovulasyon ve klinik gebelik oranlarını arttırır

  • ASRM ve ESHRE tarafından CC rezistan hastalarda önerilmemekte

    • FSH / ovarian drilling






Step-up protokol

  • Step-up protokol

    • Konvansiyonel step-up
      • Standart
      • Intermediate
    • Low-dose step-up
  • Step-down protokol





Başlama dozu 150 IU/gün FSH,

  • Başlama dozu 150 IU/gün FSH,

    • Eşik FSH değerinin çok üstünde FSH seviyeleri
    • Uzun FSH penceresi oluşturur.
    • Multifoliküler gelişim
  • Komplikasyon oranı yüksek:

    • Çoğul gebelik % 36
    • OHSS % 14
    • Fauser BCJM,1993










Prospective, comparative, assessor-blind, multicentre çalışma

  • Prospective, comparative, assessor-blind, multicentre çalışma

  • CC rezistan normogonadotropik kronik anovulasyon (WHO grup II)

  • Low dose step-up protokol

    • Rekombinant FSH (follitropin beta, Puregon)
    • Başlangıç dozu 75 IU 14 gün / haftalık artış 37.5 IU
  • Hasta sayısı (n) 109

  • Ovulasyon hızı (%) 69.5

  • Kümulatif ovulasyon hızı (%) 95

  • 18 mm> folikül sayısı (ort±SD) 1.1±1.1

  • Siklus iptal (%) 14.3

  • Kümulatif gebelik (%) 27

  • İkiz gebelik (%) 6.25

  • OHSS (%) 7.6

  • Coellingh Bennink HJT, Fertil Steril 1998



Prospective, observational, non-comparative, open, multicentre çalışma.

  • Prospective, observational, non-comparative, open, multicentre çalışma.

  • Normogonadotropik kronik anovulasyon (WHO grup II)

  • Low dose step-up protokol

    • Rekombinant FSH (follitropin beta, Puregon)
    • Başlangıç dozu 50 IU / haftalık artış
  • Siklus sayısı (n) 945

  • Kümulatif ovulasyon hızı (%) 84

  • Monofolliküler gelişim (%) 61.3

  • Siklus iptal (%) 13.5

  • Siklus başına gebelik (%) 14.4

  • Kümulatif gebelik (%) 53.1

  • İkiz gebelik (%) 5.9

  • OHSS (hafif) (%) 6.8

  • Calaf Alsina J, BJOG. 2003















Low dose step-up

  • Low dose step-up

  • Başlangıç dozu 50 IU/gün Puregon

  • 14 güne kadar folliküler takip

  • Sonraki doz artışı 25 IU

  • Max doz 100 IU



Step-up Step-down P

  • Step-up Step-down P

  • protokol protokol

  • 85 siklus 72 siklus

  • Tedavi süresi (gün) 15.2±7 9.7±3.1 <0.001

  • Total rec FSH doz (IU) 951 ±586 967 ±458 NS

  • Monofol gelişim (%) 68.2 32 <0.0001

  • Multifol gelişim(>3)(%) 4.7 36 <0.0001

  • hCG uygulama (%) 84.6 61.8 <0.001

  • OHSS (%) 2.25 11 <0.001

  • Cevapsız (%) 11.8 8.33 NS

  • Gebelik/siklus (%) 18.7 15.8 NS



























Tedavi öncesi hipokalorik diet ve egzersiz ile kilo kaybı önemli

  • Tedavi öncesi hipokalorik diet ve egzersiz ile kilo kaybı önemli

  • CC birincil tedavi ajanı

  • Letrozol ile CC nin başarı oranları arasında fark yok

  • CC rezistan hastalarda glukokortikoidlerin etkisi olabilir

  • CC rezistan hastalarda önerilen diğer tedavi seçenekleri gonadotropin ile OI ve ovaryen diatermi

  • Gonadotropin tedavisinde low dose step up protokol çoğul gebelik ve OHSS’nin önlenmesinde en kritik gonaadotropin protokolü Saf FSH uygun gonadotropin (üriner/Rec fark yok)






Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə