Anovulasyon
tarix 30.07.2018 ölçüsü 445 b. #63840
Anovulasyon Anovulasyon Obezite İnsülin direnci Tip II DM Metabolik bozukluklar Kanser PKOS’da anovulasyon patofizyolojisi PKOS’da anovulasyon patofizyolojisi PKOS’da ovulasyon indüksiyon riskler PKOS’da ovulasyon indüksiyonu Oral ajanlar CC Aromataz inhibitörleri Yardımcı tedaviler(Metformin, glukokortikoidler) Gonadotropin tedavisi (CC rezistan ) Monofoliküler gelişim fizyolojisi Gonadotropin protokol ve doz seçimi Gonadotropin seçimi Endokrin: hipotalamo–pituiter–over aks Endokrin: hipotalamo–pituiter–over aks Estrojen sekresyonuna rağmen LH surge olamaması Pubertede maturasyon olmaması (Pozitif feedback bozuk) Ektopik steroid hormon etkileşimleri (adrenal androgen ve progestogen) (örn : Congenital Adrenal Hyperplasia) Follikül maturasyonunun disfonksiyonu Küçük antral folliküllerde LH reseptör oluşumunda defekt Folliküllerin ovulatuar maturasyon için son seçimindeki kritik noktada relatif FSH eksikliği Follikül rüptürünün olamaması SERM (Tamoksifen, raloksifen benzeri). Oral yoldan kullanılan zayıf estrojenik etkili bir ilaçtır. SERM (Tamoksifen, raloksifen benzeri). Oral yoldan kullanılan zayıf estrojenik etkili bir ilaçtır. Agonist/antagonist etki gösterir. Net etki antagonistiktir. Estrojen reseptörlerine bağlanır: reseptörlere haftalarca bağlı kalır ve yeniden doldurulmayı engelleyerek reseptör sayısını azaltır. Ovulasyon indüksiyon etki mekanizması Gerçek estrojen sinyallerinde yalancı düşme GnRH sekresyonu aktivasyonu GnRH üzerinden ve doğrudan pitüitere etkiyle FSH ve LH’da yükselme Uterus, serviks ve vajene antiestrojen etki Sonuçlar: Sonuçlar: % 80 ovulasyon elde edilir % 40 gebelik elde edilir.(Ovulatuar siklus başına % 25 gebelik) Hastaların % 50’si 50 mg ile gebe kalır. % 20-25 100 mg ile gebe kalır %10’u 150 mg ile gebe kalır Yüksek ovulasyon orana rağmen düşük gebelik oranları endometrial ve servikal mukusa olan muhtemel olumsuz etkiye bağlı. % 10 çoğul gebelik Abortus oranlarını arttırmaz, Teratojenik etkisi yoktur Komplikasyonlar: Vazomotor semptomlar Abdominal distansiyon Bulantı kusma Görme bozuklukları Başağrısı Etki mekanizması: Etki mekanizması: Androjenlerden estrojene dönüşümü engelleyerek estrojen sentezini baskılar Hipotalamusta estrojenin negatif feedback etkisini geçici olarak kaldırır ve FSH salgısını arttırır Gebelik oranları benzer Gebelik oranları benzer Ovulasyon, multipl gebelik oranları benzer Letrozol ile daha az matur folikül Son meta-analiz letrrozolün klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından daha iyi olduğunu göstersede Son meta-analiz letrrozolün klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından daha iyi olduğunu göstersede Sonuçlar kanıt kalitesi açısından düşük Örnek: Canlı doğum hızı belirtilen çalışmalar letrozol’ün başarılı olduğu çalışmalar Adrenal steroidlerin supresyonu Adrenal steroidlerin supresyonu FSH seviyelerinde artış ile folikül gelişiminin hızlanması Yüksek pulsatil LH seviyelerinin düşürülmesi Çalışmalar heterojen Çalışmalar heterojen Bazı çalışmalarda DHEA yüksek olan bazılarında normal hastalar alınmış Dexamethasone dozları farklı CC’a dexamethasone eklenmesi ovulasyon ve klinik gebelik oranlarını arttırır ASRM ve ESHRE tarafından CC rezistan hastalarda önerilmemekte Step-up protokol Step-up protokol Konvansiyonel step-up Low-dose step-up Step-down protokol Başlama dozu 150 IU/gün FSH, Başlama dozu 150 IU/gün FSH, Eşik FSH değerinin çok üstünde FSH seviyeleri Uzun FSH penceresi oluşturur. Multifoliküler gelişim Komplikasyon oranı yüksek: Çoğul gebelik % 36 OHSS % 14 Fauser BCJM,1993 Prospective, comparative, assessor-blind, multicentre çalışma Prospective, comparative, assessor-blind, multicentre çalışma CC rezistan normogonadotropik kronik anovulasyon (WHO grup II) Low dose step-up protokol Rekombinant FSH (follitropin beta, Puregon) Başlangıç dozu 75 IU 14 gün / haftalık artış 37.5 IU Hasta sayısı (n) 109 Ovulasyon hızı (%) 69.5 Kümulatif ovulasyon hızı (%) 95 18 mm> folikül sayısı (ort±SD) 1.1±1.1 Siklus iptal (%) 14.3 Kümulatif gebelik (%) 27 İkiz gebelik (%) 6.25 OHSS (%) 7.6 Coellingh Bennink HJT, Fertil Steril 1998 Prospective, observational, non-comparative, open, multicentre çalışma. Prospective, observational, non-comparative, open, multicentre çalışma. Normogonadotropik kronik anovulasyon (WHO grup II) Low dose step-up protokol Rekombinant FSH (follitropin beta, Puregon) Başlangıç dozu 50 IU / haftalık artış Siklus sayısı (n) 945 Kümulatif ovulasyon hızı (%) 84 Monofolliküler gelişim (%) 61.3 Siklus iptal (%) 13.5 Siklus başına gebelik (%) 14.4 Kümulatif gebelik (%) 53.1 İkiz gebelik (%) 5.9 OHSS (hafif) (%) 6.8 Calaf Alsina J, BJOG. 2003 Low dose step-up Low dose step-up Başlangıç dozu 50 IU/gün Puregon 14 güne kadar folliküler takip Sonraki doz artışı 25 IU Max doz 100 IU Step-up Step-down P Step-up Step-down P protokol protokol 85 siklus 72 siklus Tedavi süresi (gün) 15.2±7 9.7±3.1 <0.001 Total rec FSH doz (IU) 951 ±586 967 ±458 NS Monofol gelişim (%) 68.2 32 <0.0001 Multifol gelişim(>3)(%) 4.7 36 <0.0001 hCG uygulama (%) 84.6 61.8 <0.001 OHSS (%) 2.25 11 <0.001 Cevapsız (%) 11.8 8.33 NS Gebelik/siklus (%) 18.7 15.8 NS Tedavi öncesi hipokalorik diet ve egzersiz ile kilo kaybı önemli Tedavi öncesi hipokalorik diet ve egzersiz ile kilo kaybı önemli CC birincil tedavi ajanı Letrozol ile CC nin başarı oranları arasında fark yok CC rezistan hastalarda glukokortikoidlerin etkisi olabilir CC rezistan hastalarda önerilen diğer tedavi seçenekleri gonadotropin ile OI ve ovaryen diatermi Gonadotropin tedavisinde low dose step up protokol çoğul gebelik ve OHSS’nin önlenmesinde en kritik gonaadotropin protokolü Saf FSH uygun gonadotropin (üriner/Rec fark yok) Dostları ilə paylaş:
