Aplicación de un snack para el mejoramiento del retinol sérico y hemoglobina en gestantes
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- ÍNDICE Pag. RESUMEN 3 INTRODCUCCIÓN 3 ANTECEDENTES 4 Marco Conceptual 5 OBJETIVOS 13
- INTRODUCCIÓN.
- ANTECEDENTES
- RESULTADOS.
- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aplicación de un snack para el mejoramiento del retinol sérico y hemoglobina en gestantes
Iván Gómez-Sánchez Prieto Teléfono: 4639588; 460 0311 Anexo 623 e-mail: igomez@ins.gob.pe División de Evaluación Sensorial y Desarrollo de Nuevas Fuentes Alimentarias - Dirección Ejecutiva De Ciencia Y Tecnología De Alimentos - Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Cecilia Espinoza Barrientos Teléfono: 4639588; 460 0311 Anexo 623 e-mail: cespinoza@ins.gob.pe División de Evaluación Sensorial y Desarrollo de Nuevas Fuentes Alimentarias - Dirección Ejecutiva De Ciencia Y Tecnología De Alimentos - Centro Nacional de Alimentación y Nutrición María Reyes García Teléfono: 4639588; 460 0311 Anexo 616 e-mail: mreyes@ins.gob.pe División de Certificación y Gestión de la Calidad - Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Gabriela Lock Gallegos Teléfono: 476 9276 e-mail: gabriela.lock@dsm.com Gerente de Nutrición y Salud Humana y Directora - DSM Nutritional Products Autor corresponsal: Iván Gómez-Sánchez Prieto Teléfono: 4639588; 460 0311 Anexo 623 e-mail: igomez@ins.gob.pe
La intervención con un producto tipo snack, fortificado con hierro y vitamina A bajo la forma de caroteno proveniente de fuente natural, entregado a mujeres gestantes, se constituye en una estrategia para luchar contra el problema de desnutrición, anemia y la baja adherencia a la suplementación con sulfato ferroso, como parte de las acciones del sector salud. INTRODUCCIÓN. La OMS calcula que sufren anemia alrededor de 18% de las mujeres en los países industrializados y entre 35 y 75 % en los países en desarrollo (1). Según la Encuesta Demográfica y Salud Familiar (ENDES) 2000 aproximadamente el 32% de mujeres en edad fértil presenta algún grado de anemia, llegando al 40% en mujeres gestantes a nivel nacional (2) y en los establecimientos de salud de la Dirección de Salud Lima Sur, mas del 20% (3). Según el Monitoreo de Indicadores Nutricionales y Bioquímicos (MONIN) en el año 2001 el 8,7% de mujeres en edad fértil resultó con retinol sérico por debajo del punto de corte establecido para ser considerado un problema de salud pública. (4) La deficiencia de vitamina A y la anemia por deficiencia de hierro, los dos mayores problemas nutricionales en países en desarrollo, coexisten frecuentemente. Esto puede ser debido a una ingesta dietética inadecuada tanto de vitamina A como de hierro ó a una deficiencia relativa de una u otra. Estudios en humanos y animales de laboratorio nos dan luces sobre la interrelación entre estas dos condiciones. Estudios clínicos y comunitarios han documentado una asociación entre deficiencia de vitamina A y anemia por deficiencia de hierro (5). El rol más conocido de la vitamina A es en la función visual, pero también es importante en otros procesos fisiológicos tales como crecimiento, reproducción, inmunidad y mantenimiento del tejido epitelial, siendo particularmente crítico durante períodos de rápida proliferación y diferenciación celular, como durante el embarazo y la niñez(6). Estudios en animales experimentales han confirmado el rol de la vitamina A en la hematopoyesis(7). En la mujer embarazada, la anemia por deficiencia de hierro es la mas frecuente que se presenta durante el embrazo y se asocia con muchas consecuencias o complicaciones tanto para la madre como para el hijo; en la madre: infecciones urinarias o de otro tipo, pre eclamsia y eclamsia, desproporción feto-pélvica, parto prematuro, hemorragias en el embarazo, endometritis, muerte materna; y en el hijo: prematuridad, bajo peso al nacer, muerte fetal intrauterina, recién nacido deprimido, síndrome aspirativo neonatal, infección neonatal, muerte neonatal, comenzar la vida con reservas de hierro disminuidas(8). Dentro de las estrategias para combatir las deficiencias nutricionales se encuentran aquellas ligadas a cambios en el estilo de vida, principalmente a los hábitos alimentarios, conductas que tienen un proceso largo, pero que son de necesidad para lograr mejorar la calidad de vida. Una alternativa es tener un producto diseñado especialmente para satisfacer los requerimientos nutricionales del grupo al cual va dirigido, empleando alimentos aceptados por la población y de fácil acceso. Para ello se emplean diversos procesos tecnológicos para obtener un producto agradable. Una dieta común proporciona la vitamina A en forma preformada (retinil ester, retinol, retinal, 3-dehidroretinol) a partir de alimentos de origen animal como por ejemplo hígado, leche y productos lácteos, pescado y carne, o como carotenoides que pueden transformar biológicamente a vitamina A (provitaminas A) generalmente a partir de alimentos de origen vegetal, siendo la contribución de estos últimos en un 82% en los países en desarrollo (9,10). También, la provitamina A tiene la ventaja de convertirse a vitamina A sólo cuando el cuerpo lo requiere; evitando así, la toxicidad potencial de una sobredosis de vitamina A(11). Estas deficiencias o riesgo nutricional, motivan brindar un producto alternativo diseñado especialmente para satisfacer un porcentaje de los requerimientos nutricionales de estas mujeres y ser aceptado por las mismas. De está manera se buscará mejorar los niveles de retinol sérico y hemoglobina, potenciando la sinergia entre hierro y vitamina A.
Ncube T. y colaboradores, se propusieron examinar el estado de vitamina A y hierro en mujeres en período de lactancia por el efecto de suplementar con puré de papaya, zanahorias ralladas y cápsulas de -caroteno en aceite. Se distribuyeron aleatoriamente cuatro tratamientos: el grupo 1 recibió 6 mg de -caroteno en aceite; el grupo 2 recibió 650 g de puré de papaya; el grupo 3 recibió 100 g de zanahorias ralladas, y el grupo 4 recibió placebo, consistente en agua coloreada. El estudio de suplementación se realizó por 60 días, asignándose 50 mujeres por grupo, recibiendo cada una, además, 10 g de aceite vegetal, para mejorar la absorción del caroteno. Las mujeres en período de lactancia, con niños entre 2 y 12 meses, provinieron de doce villas del distrito de Tsholotsho en Zimbabwe. Se les tomó medidas antropométricas: peso, talla, circunferencia braquial; calculándose el índice de masa corporal. Las muestras de sangre fueron recolectadas antes y después de la intervención. Adicionalmente, en una submuestra de 43 mujeres, se efectúo una prueba de dosis repuesta relativa, con una dosis de 1,75 mol de palmitato de retinol, administrada oralmente, inmediatamente después que se tomó la muestra basal de sangre. Una segunda muestra fue tomada 5 h después. El retinol sérico fue medido por HPLC, la ferritina sérica con la técnica de anticuerpo doble monoclonal y la proteína C-reactiva por el método turbidométrico. Los resultados muestran que: “La suplementación con -caroteno, papaya y zanahoria, incrementaron en promedio el nivel de retinol sérico (p < 0,001), pero no sucedió lo mismo con el grupo placebo. Así mismo, hubo un incremento en el promedio de ferritina sérica y hemoglobina en todos los casos de suplementación. En las mujeres con malnutrición severa, todos los indicadores mejoraron significativamente” (12). Dijkhuizen M. y colaboradores, examinaron la suplementación, durante el embarazo, con hierro, ácido fólico más un adicional de -caroteno ó zinc ó ambos, para mejorar el estado de micronutrientes de madres e infantes en el posparto. Se suplementó diariamente a 170 mujeres embarazadas ingresadas antes de las 20 semanas de gestación, en un estudio randomizado doble ciego controlado con placebo, con -caroteno (4,5 mg), zinc (30 mg), ó ambos, recibiendo todas hierro (30 mg) y ácido fólico (0,4 mg), siendo el grupo control las que recibieron hierro y ácido fólico. La medición de los micronutrientes se efectuó al mes y a los seis meses posparto. Los resultados muestran que: “Las mujeres que recibieron zinc durante el embarazo, tuvieron concentraciones más altas de retinol sérico a los seis meses posparto que las que no lo recibieron. Los infantes nacidos de madres suplementadas con -caroteno + zinc, tuvieron concentraciones de retinol sérico más altas, con una frecuencia de la reducción de deficiencia de vitamina A mayor al 30% comparado con los otros tres grupos. La concentración de -caroteno en leche de pecho fue más alta en todas las mujeres suplementadas con -caroteno, pero la concentración de retinol fue más alta solamente en mujeres que recibieron -caroteno + zinc. Las concentraciones de zinc no difieren entre grupos de madres ni entre infantes. Concluyen que se puede adicionar a la suplementación de hierro y ácido fólico ya establecida, -caroteno y zinc para mejorar la salud de infantes y madres” (13). Makola D, Ash M, Tatala S y colaboradores, estudiaron el efecto de una bebida fortificada con 11 micronutrientes (hierro, yodo, zinc, vitamina A, vitamina C, niacina, riboflavina, folato, vitamina B-12, vitamina B-6 y vitamina E) sobre la hemoglobina, estado del hierro y vitamina A de mujeres embarazadas en Tanzania. A un grupo de 259 mujeres embarazadas con edad gestacional de 8 a 34 semanas, se les enroló es un estudio randomizado doble ciego controlado con placebo, en el cual recibieron 8 semanas de suplementación. La hemoglobina, ferritina y retinol sérico, fueron medidos al inicio y al final del período de suplementación. “El suplemento resultó en un incremento de 4,16 g/L en la concentración de la hemoglobina y de 3 μg/L de incremento en ferritina, reduciendo el riesgo de anemia y anemia por deficiencia de hierro en 51 y 56 %, respectivamente. El riesgo de deficiencia de hierro fue reducido 70 % entre aquellas que tenían deficiencia de hierro al inicio y en 92 % entre las que tenían almacenes adecuados de hierro. Una bebida fortificada con micronutrientes puede ser usada y ser una medida preventiva conveniente, porque puede ayudar a mejorar el estado nutricional de mujeres antes y durante el embarazo y además ayudar a evitar algunas de las potenciales consecuencias maternas y fetales de la deficiencia de micronutrientes”. (14) Marco Teórico-Conceptual. Modificaciones fisiológicas durante la gestación. Durante el embarazo se efectúan grandes modificaciones metabólicas en la utilización de los nutrientes para el desarrollo del feto, para lo cual se producen cambios en las hormonas que colaboran con la necesidad adicional de nutrientes que tiene que ser aportado por la dieta. En general, el embarazo es un período de resistencia creciente de las células del páncreas a la insulina. Esta resistencia se produce junto con una secreción más alta de gonadotrofina coriónica humana, progesterona, cortisol y prolactina, y sirve para permitir que la glucosa, las lipoproteínas de muy baja densidad y los aminoácidos fluyan hacia el feto en lugar de depositarse en los tejidos maternos (15). El peso del feto aumenta durante todo el embarazo, pero alrededor de 90% del crecimiento fetal se produce en las últimas 20 semanas. El desarrollo fetal se acompaña de la expansión de la placenta, el útero y las glándulas mamarias. Los tejidos adicionales llevan a que la tasa metabólica materna sea 60% más alta durante la última mitad del embarazo, lo que provoca necesidades adicionales de energía alimentaria. Las proteínas y grasas, los minerales y las vitaminas que se depositan en los tejidos fetales y maternos provienen de una mayor ingesta materna y de una absorción intestinal o reabsorción renal más eficaces, según el tipo de nutriente (16). El volumen plasmático aumenta alrededor de 50% (1,5 L) hacia el fin del embarazo. La masa de glóbulos rojos solo se incrementa en 15 a 20%. Esta “hemodilución” del embarazo significa que las concentraciones de hemoglobina y el hematocrito descienden, en especial durante el segundo trimestre, cuando se produce el mayor incremento del volumen plasmático. Para corregir este fenómeno, se ha propuesto que los valores discriminatorios de hemoglobina que determinan anemia desciendan a 110 g/l en el primer y tercer trimestres y a 105 g/l en el segundo (17). La expansión de la masa de glóbulos rojos es máxima alrededor de las semanas 20 a 25 de gestación y es probablemente responsable de la marcada caída de la ferritina que se observa entre las semanas 12 a 15; la mayor captación de hierro por el feto ocurre después de la semana 30, cuando la ferritina sérica materna permanece relativamente constante (18). En promedio, la mujer bien nutrida y sana aumenta, aproximadamente, de 12 a 15 kg durante el embarazo. Estas pautas suponen que la ganancia de peso está en relación inversa con el volumen graso (índice de masa corporal [IMC], expresado en kg/m2) en el momento de la concepción, por lo cual se recomienda ganar entre 12,5 a 18 kg de peso cuando el IMC pregestacional esta por debajo de 19,8 y para aquellas que inician el embarazo con obesidad, es decir un IMC mayor o igual a 29, la recomendación es mayor o igual a 6,0 kg al final de la gestación (19). Necesidades nutricionales de la mujer gestante. Los profundos cambios fisiológicos que llevan a la hemodilución, a que se modifique la proporción entre formas libres y unidas de los nutrientes y a las alteraciones del recambio de nutrientes y de su homeostasis, afectan a la capacidad de evaluar el estado nutricional y las necesidades nutricionales durante el embarazo. Las mujeres en etapa de gestación incrementan sus necesidades nutricionales requiriéndose grandes cantidades de nutrientes para el crecimiento y el metabolismo de los tejidos maternofetales y para su almacenamiento en el feto (20). Energía. Las necesidades calóricas aumentan para satisfacer el depósito energético maternofetal (alrededor de 5 200 kcal [22 MJ] como proteína más 36 000 kcal [151 MJ] como grasa, para un total de 41 000 kcal [173 MJ]); el costo del metabolismo maternofetal (alrededor de 36 000 kcal [151 MJ]), y otro 10% para convertir las calorias alimentarías adicionales en energía metabolizable (alrededor de 8 000 kcal [33 MJ]). Esto suma una necesidad adicional de alrededor 85 000 kcal, o de 300 kcal/d (1,2 MJ/d) durante los 280 dias de gestación. En 1996, un grupo internacional de trabajo corrigió estas cifras y estableció un valor de 10 000 kcal (42 MJ) para el depósito energético fetal (incluida la grasa), 23 740 kcal (98MJ) para el depósito adiposo materno, y 38 760 kcal (160 MJ) como gasto de mantenimiento, con un total de 71 702 kcal (301,1 MJ), o de 239 kcal/d (1,1 MJ/d). Además, como la mayoría de las mujeres disminuye levemente la actividad física al final del embarazo, el grupo de trabajo recomendó un incremento diario de la ingesta de energía de 200 kcal (0,84 MJ) (21). Ácidos grasos esenciales. La alimentación debe incluir ácidos grasos esenciales poliinsaturados porque el ser humano no puede sintetizarlos. Entre estos se incluyen los ácidos grasos madre, linoleico (18:2n-6) y linolénico (18:3n-3) –hallados principalmente en los aceites de semilla-, y sus derivados de cadena más larga y más insaturados, denominados polienos de cadena larga. Entre los derivados del ácido linoleico se cuentan el ácido araquidónico y el dihomo- γ-linolénico. Los que derivan del ácido linolénico incluyen el ácido eicosapentanoico (AEP) y el docosahexanoico (ADH) (22). Proteínas. Apenas iniciado el embarazo ocurren adaptaciones del metabolismo nitrogenado materno que aumentan el depósito maternofetal de nitrógeno y proteínas. Esas adaptaciones incluyen la menor producción y excreción de urea, la disminución del α-amino nitrógeno plasmático y la menor tasa de transaminación de aminoácidos de cadena ramificada. Los aportes nutricionales recomendados de 1989 aconsejaron un incremento diario de 10 g de proteínas, con un coeficiente de variación de 30% y admitiendo que la eficiencia en la conversión de la proteína alimentaria en proteína tisular es de 70% (23). Vitamina A. La deficiencia de vitamina A durante el embarazo y la lactancia no es un problema de salud pública en los países industrializados. Mas preocupante es el peligro de una excesiva suplementación, ya sea en forma de retinol o del análogo isotretinoína, empleado para tratar el acné quístico grave. La ingestión de grandes cantidades de retinol se ha asociado con defectos congénitos, como anomalías del sistema nervioso central, defectos craneofaciales y cardiovasculares, y malformaciones del timo. El primer trimestre es el más crítico porque las malformaciones derivan de las células craneanas de la cresta neural. Existen alrededor de 20 informes de casos de toxicidad a causa del retinol durante el embarazo, pero su interpretación es confusa debido al hecho de que el producto se había consumido en general como parte de un suplemento multinutriente. Sin embargo, existen estudios en animales que respaldan de modo inequívoco los efectos teratogénicos incluso de una única dosis de retinol. El límite superior inocuo se estableció en 8 000 a 10 000 UI/día (2 400 equivalentes de retinol), pero se advierte a las poblaciones bien nutridas que consuman solo 3 000 μg diarios en total durante el embarazo (24). La ración dietética recomendada por FAO/OMS para vitamina A es 20% mas alta para mujeres gestantes que para mujeres no gestantes y no lactantes. En investigaciones realizadas en Nepal, la suplementación semanal (7000 mg) redujo la mortalidad maternal en 40%, la prevalencia subclinica de deficiencia de vitamina en 84%, y el riesgo de ceguera nocturna en 38%. La vitamina A está asociada con anemia y suplementando a mujeres embarazadas en su segundo trimestre con vitamina A (2400 mg) y hierro diariamente por 2 meses, mejoró la concentración de hemoglobina mas que la suplementación con hierro o vitamina A solos. Específicamente, el incremento de la hemoglobina fue > 50% mas grande que cuando ambos nutrientes fueron entregados y fue sufiviente para eliminar la anemia en el 97% (95% CI: 88%, 99%) de mujeres anémicas quienes recibieron hierro y vitamina A. En un estudio en Nepal, Stoltzfus et al encontró que la suplementación de vitamina A reduce la anemia en el embarazo pero solamente en mujeres con una pequeña infección o sin parásitos. En un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo en mujeres gestantes con positive para HIV en Tanzania, Fawzi et al, encontró que 1500 mg vitamina A no tuvo efecto significativo sobre los niños recién nacidos, lo cual indican puede haber sido por la pobre absorción y el incremento de los requerimientos en mujeres infectadas con HIV(25). -caroteno. Es el precursor de la vitamina A activa, proviniendo de alimentos de origen vegetal, principalmente de frutas y verduras. La función mas conocida de los carotenoides (α-carotene, -carotene, and -cryptoxanthin) en el humano es el hecho de ser fuente de vitamina A en la dieta (26). La absorción intestinal de carotenoides dietéticos es facilitada por la formación de micelas de ácido biliar. La presencia de grasa en el intestino delgado estimula la secreción de ácido biliar de la vesícula y mejora la absorción de carotenoides por el incremento del tamaño y estabilidad de las micelas, haciendo que más carotenoides sean solubilizados. Pueden ser absorbidos intactos, o en el caso de aquellos que poseen actividad de vitamina A, convertida a la forma de vitamina A previo a la secreción a la linfa. El transporte portal de carotenoides es mínima debido a la naturaleza lipolítica de sus estructura. La conversión de carotenoides ocurre en la mucosa intestinal por la enzima -caroteno 15, 15’-dioxigenasa (EC 1.13.11.21). La mayor conversión de la fuente dietaria de más alta biodisponibilidad está entre 60 y 75 por ciento, con un adicional 15 por ciento del -caroteno absorbido intacto (27). El consumo de grandes cantidades de -caroteno carece de efectos tóxicos (28). La importancia de los carotenoides en los alimentos va más allá de su rol como pigmentos naturales. En forma creciente se han atribuido a estos compuestos funciones y acciones biológicas. De hecho, por mucho tiempo se ha sabido de la actividad de provitamina A de los carotenoides. La dieta proporciona la vitamina A en forma de vitamina A preformada (retinil ester, retinol, retinal, 3-dehidroretinol y ácido retinoico) a partir de alimentos de origen animal como por ejemplo hígado, leche y productos lácteos, pescado y carne, o como carotenoides que se pueden transformar biológicamente a vitamina A (provitaminas A) generalmente a partir de alimentos de origen vegetal. Sobre una base mundial, se estima que aproximadamente el 60% de la vitamina A dietaria proviene de las provitaminas A. Debido al costo generalmente prohibitivo de los alimentos animales, la contribución dietaria de la provitamina A aumenta a un 82% en los países en desarrollo. También, la provitamina A tiene la ventaja de convertirse a vitamina A sólo cuando el cuerpo lo requiere; evitando así, la toxicidad potencial de una sobredosis de vitamina A. Por otra parte, muchos factores influyen en la absorción y utilización de provitamina A como por ejemplo la cantidad, tipo y forma física de los carotenoides en la dieta; la ingesta de grasa, vitamina E y fibra; el estado nutricional en relación a las proteínas y zinc; la existencia de ciertas enfermedades e infecciones por parásitos. Así, la biodisponibilidad de carotenoides es variable y difícil de evaluar (29). Dos cultivos de raíces, zanahoria y camote de color amarillo-naranja están disponibles a través del mundo y son fuentes importantes de carotenoides. Sin embargo, se han reportado concentraciones de provitamina A con amplias variaciones para ambas raíces. La zanahoria .de la cual los carotenoides derivan su nombre.es el ejemplo tradicional de un alimento rico en provitamina A y está entre los alimentos más analizados en términos de carotenoides ya sea por HP C. El nivel promedio de α-caroteno en zanahoria varía desde 5,3 µg/g (Finlandia) a 106 µg/g en los Estados Unidos, mientras el β-caroteno fluctúa de 36 µg/g (Estados Unidos) a 182 µg/g (Estados Unidos). Estos límites inferiores y superiores se obtuvieron a través de HPLC. La mayoría de las investigaciones ubican la concentración de α-caroteno en aproximadamente 30 µg/g y de β-caroteno en 60 a 70 µg/g. Heinonen en 1990 determinó el contenido de provitamina A en 19 cultivares de zanahoria color naranja encontrando que el α-caroteno variaba de 22 a 49 µg/g, el β-caroteno de 46 a 103 µg/g y el γ-caroteno de 6,3 a 27 µg/g. Simon y Wolff en 1987 estudiaron siete zanahorias típicas y de color naranja intenso; el contenido total de caroteno que consistía 1principalmente de β-caroteno y α-caroteno, fluctuó de 63 a 548 µg/g. La línea HCM de color naranja muy oscuro contuvo más del doble de caroteno total que cualquiera otra línea testeada(30). Tener datos sobre el contenido de provitamina A no es obviamente suficiente. Es necesario conocer su biodisponibilidad: la proporción de un nutriente ingerido que se vuelve disponible en el cuerpo para procesos metabólicos. Sin embargo, es muy difícil evaluar la cantidad de provitamina A de un alimento que es realmente absorbida por el cuerpo humano y convertida en retinol. A pesar de muchos intentos a través de los años, la información actual sobre este tema es escasa, fragmentada y a menudo contradictoria. La complejidad y naturaleza distinta de la matriz en la que las provitaminas A están embebidas en los alimentos, la bien conocida variación en la respuesta individual en humanos, los varios factores que influyen en la absorción y bioconversión y la carencia de indicadores adecuados de biodisponibilidad en seres humanos, han contribuido a la dificultad en establecer la biodisponibilidad de la provitamina A en los alimentos (31).
Para mujeres adultas en edad fértil, no embarazadas, los requerimientos promedio de hierro se han estimado en 1,36 mg/día; aproximadamente la mitad de este hierro es requerido para reemplazar las pérdidas menstruales. Durante el primer trimestre del embarazo los requerimientos son menores debido a la cesación de las menstruaciones; los depósitos de hierro pueden hasta aumentar. Alrededor de la 16a semana de gestación el volumen sanguíneo materno y la masa de glóbulos rojos se expanden considerablemente de manera tal que los requerimientos aumentan notablemente (34). En promedio son necesarios cerca de 5,6 mg de hierro absorbido por día durante el segundo y tercer trimestre, o sea 4,2 mg por día más que en las mujeres no embarazadas. Asumiendo que la ingesta de hierro no-heme es de 12 mg/día en los países industrializados y que la ingesta de hierro heme es de 2-3 mg/día, de los cuales 23% es absorbido, la ingesta promedio de hierro no-heme debería ser aumentada en aproximadamente 50% durante los dos últimos trimestres del embarazo (35). Otro punto importante es la absorción de hierro. El cambio en la eficiencia de la absorción de hierro en cada trimestre es controvertido, principalmente por las diferentes metodologías que han sido empleadas para estudiar el tema: la dosis de hierro, si el hierro fue o no dado con las comidas, la biodisponibilidad del hierro dado con las comidas y el método empleado para establecer la absorción del hierro. La mayoría de los estudios de absorción de hierro durante el embarazo sufren de la limitación de que los isótopos de hierro han sido dados en ausencia de comidas. Recientemente la absorción de un isótopo estable agregado a comidas fue estudiado secuencialmente en un grupo de doce embarazadas inglesas no suplementadas. La absorción fue medida por la administración simultánea de isótopos por vía oral e intravenosa, método que posiblemente sea mas válido en el embarazo que el método habitual de incorporación del isótopo a la hemoglobina luego de una dosis oral de isótopo. Las comidas contenían 3,2 mg de hierro no-heme de biodisponibilidad intermedia, equilibrados con el isótopo. La absorción promedio fue 7,2 % (4,9 – 10,9) a las 12 semanas, 36,3 % (27,6 – 47,3) a las 24 semanas, 66,1 % (57,1 – 76,2) a las 36 semanas y 11,3 % (6,0 – 21,2) después de que las menstruaciones reaparecieran y que la lactancia hubiese terminado (a las 16 – 24 semanas después del parto). Las mujeres con ferritinas más bajas absorbieron más hierro a las 12 y 24 semanas, pero no a las 36 semanas cuando las ferritinas eran bajas en todas las mujeres del estudio (36). En muchos países, incluidos los Estados Unidos, el suplemento de hierro se recomienda de rutina a todas las mujeres embarazadas. La indicación habitual es de 30 mg diarios adicionales de hierro, comenzando después de las 12 semanas de gestación. Como se cree que esa cantidad de hierro no puede lograrse fácilmente a partir de los alimentos, deben tomarse suplementos entre comidas y sin café ni té que pueden alterar la absorción de hierro. Las mujeres anémicas con baja ferritina plasmática (< 30 μg/l) deben tomar entre 120 y 180 mg diarios de hierro suplementario hasta que se normalicen los valores de hemoglobina. Las concentraciones de hemoglobina y el estado férrico también pueden mejorar tomando hierro una vez por semana (37).
Se sabe que el hierro es importante para un adecuado crecimiento y desarrollo del feto, así como para mantener las reservas de hierro adecuadas de la madre, lo que disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad durante la gestación y el parto. Asimismo, la vitamina A cumple un rol importante en la diferenciación celular, maduración ósea y funciones de protección materna a las infecciones de todos los epitelios. La bibliografía nos muestra que la suplementación con hierro a mujeres gestantes es una medida de salud pública de gran impacto y que asimismo lo sería una buena alimentación que cubra los requerimientos de vitamina A. El problema es que la vitamina A resulta teratogénica para el feto, por lo que no se puede utilizar de manera similar que el hierro. La alternativa es el empleo de caroteno proveniente del alimento, el que se convierte en vitamina A activa en el organismo y cumple funciones fundamentales. Por otro lado, se ha evidenciado que la vitamina A tiene un factor sinérgico con el hierro, mejorando el nivel de hemoglobina en las personas que consumen ambos micronutrientes simultáneamente. Anemia durante la gestación. Se llama así a la disminución de los niveles de hemoglobina y del número de glóbulos rojos por debajo de los niveles considerados como normales en una mujer: . Valor normal para una gestante: una hemoglobina igual o mayor de 11 g %, un hematocrito igual o mayor a 33, o los correspondientes valores corregidos, según la altura donde viva. . Valor normal para una mujer en edad fértil: una hemoglobina igual o mayor de 12 g %, un hematocrito igual o mayor a 36, o los correspondientes valores corregidos, según la altura donde viva (38). La OMS calcula que sufren anemia alrededor de 18% de las mujeres en los países industrializados y entre 35 y 75 % en los países en desarrollo (39), y considera una prevalencia de anemia del 30% en embarazadas como umbral para indicar la suplementación universal con hierro en todas ellas independientemente del nivel de hemoglobina (40). Beneficios de la suplementación con hierro durante el embarazo No existen dudas que la suplementación con hierro durante el embarazo mejora el estado nutricional en hierro de las mujeres en los países industrializados y en aquellos en dearrollo. Comparado con controles no suplementados, en las mujeres que reciben hierro, en menos de tres meses, pueden detectarse aumentos en la hemoglobina, hematocrito, ferritina, volumen corpuscular medio, ferremia y saturación de transferían; la habitual depleción de los depósitos maternos se reduce, o se evita al evaluarlos por el mantenimiento de la ferritina sérica o del hierro de la médula ósea (41). Evidencias más directas de que la suplementación materna aumenta los depósitos de hierro antes y después del parto, han sido producidas por Svanberg et al., quienes midieron cambios en los depósitos medulares de hierro durante el embarazo. En el embarazo avanzado ninguna de las mujeres no suplementadas tenía depósitos suficientes. En contraste, 43 % de las mujeres que recibieron suplemento generoso de hierro (200 mg de hierro/dia) a partir de la semana 16 de gestación, tenían depósitos adecuados en la médula ósea. A los dos meses después del parto, 90 % de las mujeres no suplementadas tenían depósitos escasos en comparación con el 20 % de las suplementadas (42).
La prevención de la deficiencia nutricional de hierro es sencilla mediante el aumento en la ingesta de hierro en la dieta; sin embargo, alcanzar dicho objetivo no es fácil. Las actividades a desarrollarse son:
Recomendaciones diarias de consumo de hierro: Las necesidades de hierro varían según la edad, sexo, estado fisiológico (embarazo, lactancia) de las personas, y dependen del tipo de alimentación. Los requerimientos de hierro absorbido, son especialmente altos en los niños y en las embarazadas. Estas últimas necesitan hasta 6 mg/día, que se cubren con un consumo de 30 mg de hierro al día. Estas necesidades no pueden cubrirse por la alimentación, por ello requieren de suplementación (44). Clasificación y Tratamiento: La anemia como muchas otras enfermedades es clasificada en forma arbitraria, una de las clasificaciones más utilizadas es la que se presenta a continuación (45).
Recomendaciones para la suplementación con hierro durante el embarazo Las recomendaciones hechas en 1990 por el Comité de Estado Nutricional durante el Embarazo y la Lactancia del Instituto de Medicina de los EE.UU. eran proveer 30 mg de hierro diarios. La recomendación era suplementar a todas las embarazadas, independientemente de su estado nutricional en hierro en razón de los beneficios potenciales para la salud de la madre y el feto, y de las dificultades y costo del diagnóstico de estado nutricional en el mineral durante el embarazo. El fundamento de la dosis de 30 mg es que la eficiencia de la absorción disminuye con dosis mayores; 30 mg diarios deberían proveer los 6 mg adicionales de hierro absorbido. Dosis mayores pueden tener además efectos colaterales indeseables como diarrea, constipación, acidez gástrica, pirosis y malestar epigástrico; además tan poco como 38-65 mg/día de hierro pueden reducir la absorción de zinc durante el embarazo. El Instituto de Medicina recomendó además que los suplementos debieran ser indicados en el segundo y tercer trimestre, cuando aumenta la eficiencia de la absorción y cuando hay menor riesgo de molestias propias del embarazo como náuseas y vómitos que pudieran ser atribuidos a los suplementos de hierro. Sin embargo, una reciente revisión del tema, realizada por el Banco Mundial, halló que el irregular cumplimiento de la ingestión de los suplementos de hierro no siempre es debido a los efectos colaterales indeseables del mineral (46). La suplementación profiláctica con hierro es recomendada en países desarrollados y los Estados Unidos, para todas las mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo y otros países, la suplementación con hierro solamente es recomendada para mujeres anémicas con probada anemia por deficiencia de hierro, como en Gran Bretaña, o para mujeres con bajos almacenes de hierro antes del embarazo, como en Canadá (47 ).
Objetivo general: Desarrollar un producto tipo snack como alimento fuente de vitamina A y medir el efecto al aplicarlo a madres gestantes sin enfermedad asociada. Objetivos específicos:
METODOLOGÍA A. Tipo y Método de Estudio. La investigación corresponde a un estudio cuantitativo de nivel aplicativo, debido a que las variables son de tipo continuo y se realizará una intervención con un producto alimenticio en la población de estudio, para observar su efecto en las variables dependientes. B. Diseño. Es una investigación experimental en dos grupos alateorizados, porque se aplicará un factor (alimento fuente de -caroteno) para medir su efecto (cambio en nivel de hemoglobina y retinol sérico) sobre un grupo de mujeres gestantes frente a otro grupo donde no se aplicará el factor. C. Sede de estudio Centro de Salud del segundo nivel de atención del distrito de Chorrillos, ubicados en el cono sur de Lima, pertenecientes a la Dirección de Salud de Lima Sur del Ministerio de Salud. En este centro se ejecuta atención de salud por el equipo de profesionales de la salud: médico, obstetra, enfermero, nutricionista y técnicos, en turnos de mañana y tarde. La población que se atiende mayormente está por debajo del tercer quintil de ingreso. D. Población objeto de estudio y muestra. La población de estudio está conformada por 120 mujeres gestantes que se atiende en el establecimiento de salud de la sede seleccionada, las que tendrán similares características socio económicas. Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
El tamaño muestral ha sido calculado para observar una diferencia de 10% en el cambio, con una confianza de 95 % y una potencia de 80 %, estableciéndose una desviación estándar del 0,2 respecto a la media. Por tanto, corresponde 60 gestantes por grupo de intervención. E. Técnicas e instrumentos de recolección de datos. La muestra de mujeres gestantes será obtenida de aquellas que acudan a la consulta o control prenatal del centro de salud seleccionado, a la cual se le apertura una historia clínica y se le entrega un carné de control materno perinatal. Las pruebas laboratoriales para la determinación de hemoglobina, retinol sérico, ferritina sérica y proteína C reactiva, emplearán kits comerciales que serán preparados y utilizados según lo indicado en el manual del producto.
La historia clínica y el carné de control perinatal son documentos oficiales empleados en los establecimientos de salud que se encuentran plenamente validados y de los cuales se extraerá la información necesaria para el trabajo de investigación. Además se emplearán las graficas sobre el IMC de mujeres pregestantes y del seguimiento de la ganancia de peso de la embarazada para verificar el adecuado proceso de aumento de peso. G. Plan de recolección, procesamiento, análisis, interpretación y presentación de datos. Para la ejecución del estudio, primero se coordinará con el responsable del área de salud de la mujer de la Región de Salud a donde pertenece el establecimiento de salud a través del cual se realizará la investigación. El permiso que se consiga a este nivel permitirá coordinar con el jefe del establecimiento de salud elegido y con las personas que tienen a su cargo la responsabilidad de manejar lo referente a la atención de gestantes. La incorporación de participantes al estudio se inicia con la invitación a la gestante que cumpla con los requisitos de inclusión, para lo cual se le explicará en que consiste el trabajo, como será su participación, los riesgos y beneficios, todo lo cual consta en el consentimiento informado que se le solicitará firme si está de acuerdo en participar. Selección de las participantes sanas será de un solo ámbito geográfico o institucional dividido en dos grupos en forma aleatoria: Al primero se le proporcionará la muestra de intervención (Vit A más Fe) y al segundo grupo una muestra “placebo” (Sólo Fe). Hay que considerar que se cumplirá con las normas nacionales de suplementación con hierro a mujeres gestantes. Las gestantes que cumplan con los criterios de inclusión y firmen el consentimiento informado (asentimiento informado para menores de 18 años de edad), ingresarán al estudio en forma aleatoria, es decir, a medida que ingrese se le asigna a uno u otro grupo de manera consecutiva. Se les aplicará la ficha empleada por le programa de salud materna y la historia clínica correspondiente, de los cuales se extraerá la información necesaria. Las gestantes serán pesadas y medidas. Se aplicará la clasificación propuesta por el Institute of Medicine en su publicación Nutrition During Pregnancy, empleando el peso pregestacional y calculando el índice de masa corporal (IMC) en kg/m2. Se tomarán muestras de sangre obtenida de una vena del brazo de cada embarazada, en cantidad aproximada de 10 mL, al ingreso, al intermedio y al final del período de intervención. Sólo los investigadores principales que elaboren los productos, sabrán cual es el contenido de nutrientes, para poder entregar las raciones correctas a los administradores del producto a las gestantes según corresponda. El alimento fuente de β-caroteno contendrá 30 mg de hierro elemental, de tal manera que cubra los requerimientos de hierro de acuerdo a lo estipulado por las normas nacionales de suplementación con hierro en gestante. Distribución del producto a las madres durante tres meses en forma de raciones diarias. Los productos a ser entregados a ambos grupos experimentales, serán similares en su presentación. Se trabajará con personal de campo quienes realizarán el seguimiento y monitoreo del consumo del producto, estableciéndose locales referenciales para una mejor logística de entrega. Determinación del retinol sérico, hemoglobina, ferritina sérica y proteína C-reactiva (como criterio de exclusión) antes y después de la intervención; y hemoglobina al intermedio como control. Valoración del nivel de aceptación del producto por el grupo objetivo, mediante la medición del consumo. Aplicación de una encuesta de frecuencia de consumo de alimentos, para determinar el consumo de alimentos ricos en hierro y vitamina A. Los resultados se expresarán de manera descriptiva respecto a los cambios en la concentración de hemoglobina, retinol sérico y ferritina por grupo de intervención y entre los grupos. Se aceptará como significancia estadistica un p<0,05. Se establecerá una correlación entre las variables para observar los efectos del consumo del producto sobre los valores hematológicos.
No se reportan resultados, por no ejecución de la investigación. DISCUSIÓN. La intervención es una propuesta alternativa para la lucha contra los problemas de nutrición en la etapa de gestación, en la que los suplementos de hierro y otros son las únicas formas que se tiene para disminuir la anemia y los riesgos que la desnutrición. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. (1)(6)(9)(11)(15)(16)(17)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(32)(33)(37) Allen L. Embarazo y Lactancia. En: Conocimientos actuales sobre nutrición. OPS/ILSI. Cap 37. octava edición, 2003, 441-454.
(5)(7) International Vitamin A Consultive Group – IVACG. Vitamin A and iron interactions. IVACG statement. June 1998. (25)(47) Ladipo OA. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. Am J Clin Nutr 2005;72 (S):280-290.
(18)(34)(35)(36)(39)(41)(42)(46) O’Donnell A, Viteri F, Camuerga E. Deficiencia de hierro desnutrición oculta en América Latina. Centro de estudios sobre nutrición infantil. Buenos Aires, Argentina. 1997. (8)(38)(43)(44)(45) Proyecto de Salud y Nutrición Básica. MINSA. Procedimientos y Protocolos de Atención en Salud de la Mujer para Centros de Salud y Puestos de Salud I. Enero 1999. (10)(29)(30)(31) Rodríguez-Amaya D. Carotenoides y preparación de alimentos: la retención de los carotenoides pro vitamina A en los alimentos preparados, procesados y almacenados.OMNI,1999. (40) Schwarcz R, Uranga A, Lomuto C y otros. El Cuidado Prenatal. Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Area de Salud Materno Perinatal y Reproductiva, Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Ministerio de Salud, Argentina. 2001. (26) The National Academy of Sciences. -carotene and other carotenoids. In: Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Books on line: http://www.nap.edu/openbook/0309069351/html/325.html, copyright, 2000. Bibliografía
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