“La Depresión”

Maricela García Villalta

Curso de Psiquiatría

“La Depresión”
“Fuga de muerte”, “leche negra del alba te bebemos de noche, te bebemos de día la muerte, te bebemos al atardecer y a la mañana bebemos y bebemos la muerte es un amo en Alemania su ojo es azul…”

Paúl Celan

I.- Definiciones De La Depresión
II.- Historia

2.1.- La Antigüedad Clásica

2.2.- La Edad Media

2.2.1.- Bizancio

2.2.2.- La Medicina Árabe Medieval

2.2.3.- Europa Occidental

2.3.- En La Época Del Renacimiento

2.4.- Edad Moderna

2.5.- Los Siglos XIX y XX
III.- Etiología

3.1.- Causas Psicológicas

3.2.- Causas Genética

3.3.- Causas Biológicas

3.3.1_ Sistemas Neurobiológicos

3.3.2_ Neurotransmisores

3.3.3_ Sistemas Neuroendocrinos

3.3.4_ La Psiconeuroinmunología

3.4.- Causas Sociales

IV.- La Depresión Reactiva o Depresión Neurótica

5.1 El Estilo De Vida Actual

5.2 El Estilo Atribucional De Cada Persona

V.- Situaciones Particulares

6.1 La Depresión En La Infancia y Adolescencia

6.2 La Depresión En Las Mujeres

6.3 La Depresión En Los Varones

6.4 La Depresión En La Vejez
VI.-Epidemiología
VII.-Signos Y Síntomas

7.1- Signos Y Síntomas Desde La Medicina

7.2- Los Síntomas Principales Que La Definen En La Exploración Psicopatológica
VIII.- Formas Clínicas De La Depresión:

8.1.- Cuadro Clínico De Los Trastornos Adaptativos, Depresiones Neuróticas o Reactivas

8.2.- Trastorno Adaptativo Con Estado De Ánimo Depresivo o Mixto (Ansiedad Y Ánimo Depresivo)

8.3.- Cuadro Clínico En Las Depresiones Encubiertas Simples o Leves

8.4.- Cuadro Clínico En Depresiones Ansiosas.

8.5.- Trastorno Depresivo Mayor, Episodio Único o Recidivante

8.6.- Trastorno Distímico

8.7.- Trastorno Depresivo No Especificado

8.8.- Trastorno Depresivo Debido A Enfermedad Médica

8.9.- Trastorno Depresivo Inducido Por Sustancias

8.10.- Con Otros Trastornos Psiquiátricos

8.11.- Otros Tipos: El Duelo Psicológico

IX.- Evaluación Diagnóstica
X.- Pronóstico
XI. Tratamiento

11.1.- Tratamiento Farmacológico

11.1.1.-Clasificación Y Mecanismo De Acción De Los Fármacos Antidepresivos

11.1.2.- Elección Del Antidepresivo 11.1.3.- Depresión Resistente Y Terapia De Mantenimiento

11.2.-Tratamientos No Farmacológicos 11.2.1.-La Terapia Electroconvulsiva (TEC) O "Electroshock" 11.2.2.-Psicocirugía 11.2.3.-Fototerapia 11.2.5.-Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) 11.2.4.-Estimulación Magnética Transcraneal (EMT):

11.3.- Psicoterapia 11.3.1.-Psicoterapia Interpersonal 11.3.2.-Terapia Cognitiva Y Terapia Cognitivo-Conductual Y De Afirmación a Asertividad. 11.3.3.- Las Terapias Dinámicas O "De Insight"

11.3.4.- Psicoterapias Psicoanalítica.

XII- Conclusiones

Anexo
Notas A Pie De Página
Bibliografía

CAPITULO I

I.- Definiciones de la Depresión

La palabra depresión viene del latín depressu,, que significa 'abatido', 'derribado', y para la psiquiatría es un trastorno del estado de ánimo^[]1 bajo que en términos coloquiales se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Su sintomatología es muy variada va desde síntomas físicos, inhibición de pensamiento, inhibición psicomotora, hasta presentarse asociadas con otras patologías de ansiedad y alcoholismo. Aparece a cualquier edad. Sus formas clínicas son muy variadas van desde las leves (Distimias) a las severas (melancolía), e incluso se presentan enmascaradas. Es una enfermedad crónica y recurrente, que puede conducir a la muerte por suicidio afecta la calidad de vida por lo que requiere un tratamiento permanente. Al ser una enfermedad cíclica la enfermedad puede aparecer y desaparecer espontáneamente.

Según la OMS, la depresión son los trastornos mentales comunes que se presentan con el humor deprimido, la pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o la auto-valoración baja, el sueño desequilibrado, desórdenes del apetito, la energía baja, y la concentración pobre. Estos problemas, pueden hacerse recurrentes o crónicos, y conducir a daños sustanciales en la capacidad de un individuo de tener cuidado de su responsabilidades diarias.

El término médico, hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que pueden disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo^[]2, volitivo o incluso somático. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico es clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros de expresión parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida de interés e incapacidad para disfrutar las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco motivadora y más lenta del transcurso del tiempo.

El término “depresión” en la psicología de conducta, hace referencia a la descripción de una situación individual mediante síntomas. La diferencia radica en que la suma de estos síntomas no implica en este caso un síndrome, sino conductas aisladas que pudieran sí acaso establecer relaciones entre sí (pero no cualidades emergentes e independientes a estas respuestas). Así, la depresión no sería causa de la tristeza ni riesgo de un suicidio, sino una mera descripción de la situación del sujeto. En este sentido, la depresión tiene una explicación basada en el ambiente o contexto, como un aprendizaje desadaptativo.

La concepción dinámica de la depresión. La depresión no constituye, para el psicoanálisis, un concepto ya que no se puede dar cuenta de una causalidad que sea válida a pesar de la diversidad de los fenómenos. Tampoco puede entendérsela como una estructura, ya que puede presentarse en cualquiera de ellas en diferentes situaciones. Menos aún se puede pensar desde el psicoanálisis en un “trastorno del estado de ánimo”, ya que esta noción implicaría que podría estar afectada el alma independientemente del cuerpo, es decir, un afecto, ¿concierne al cuerpo?; una descarga de adrenalina, ¿es o no del cuerpo?. Que desordene las funciones, es verdad. Pero, es del pensamiento que descarga; en tanto la descarga está ligado al pensamiento, el afecto le incumbe al pensamiento, por eso, el llamado “estado de ánimo” es engañoso, y no puede conducir a la verdad del sujeto. En conclusión, la depresión es, ante todo, una constatación clínica, es más que nada la observación de un estado clínico hecho de tristeza, angustia, inhibición, etc. La depresión aparece, cuando fracasa la estrategia del sujeto en relación con el otro. Así, la depresión se manifestará de diferentes maneras, según la propia estructura psíquica del sujeto en el que se presente.

Observado el trastorno depresivo desde el tratamiento, vemos que implica una pérdida en el sujeto, quizá una pérdida progresiva desde el propio imaginario; en este sentido, hay un fracaso del narcisismo egocéntrico, entendido éste como la investidura del propio yo. Desde Freud podría decirse, que “la sombra del objeto cae sobre el yo”. De modo análogo a la luz, el brillo está afuera, son los demás los que absorben todo lo valioso de la existencia. El yo se refleja como lo negro, lo que no delimita, lo que no hace perfil, lo que no diferencia de los otros, sumido en la opacidad de un sí mismo al centro del refulgir de los demás. Es la minusvalía y el auto reproche una constante en latencia permanente. Sin embargo, hay también otra dimensión de lo narcisístico que impera en lo depresivo. Es, aquella que señala que al tender el narcisismo a la total investidura del yo, éste se retrotrae del mundo en un potente rechazo a necesitar del otro. En un narcisismo total, que triunfe absolutamente sobre el objeto, la fantasía de independencia conduciría paulatinamente a marchitarse en la esterilidad y la muerte. En este caso, podríamos invertir la frase freudiana diciendo que “la sombra del yo cae sobre el objeto”. En el depresivo, especialmente en su estrato melancólico, hay algo de esto. Hay una obscura arrogancia depresiva: al ennegrecerse el imaginario del yo en el espejo, se ennegrece la presencia de lo otro, sumiendo toda relación, incluida la terapéutica en un aislamiento narcisístico. Los otros brillan, pero lo hacen a la distancia del sol, mirado desde un entorno neblinoso y helado. El mundo del depresivo no reconoce el calor que podría nutrirlo y se retira hacia un yo, imaginado como no imaginario, un yo que no se imagina desde su descubrimiento en el espejo como otro, llevando al sujeto, a veces, hasta el suicidio. Un yo que se radica absolutamente en su extremo más narcisístico. Detrás de los autoreproches y la auto desvalorización se oculta una crítica radical al entorno. Heidegger postuló que en la depresión, la mirada está vacía. La presencia de las cosas, la presencia de lo imaginario está obturada por la negrura del yo. El mundo, es ese espejo negro que está allí afuera, pero no refleja nada más que una exterioridad. En el interior del sujeto resuena la temporeidad volcada hacia la muerte. No hay deseo, la pulsión se derrama sobre las articulaciones de lo simbólico, sin constituirse en deseo. Si pensamos, que lo más propiamente pulsional es la pulsión de muerte, cada orden que aparezca en lo simbólico es diluido por esta presencia de ocaso del deseo, la muerte. Sólo hay deseo de muerte. No hay simbólico que organice un imaginario volcado al hacer de la vida cotidiana. No hay deseo de placer. Desde Lacan, se podría decir que sólo impera un deseo de goce, entendiendose éste como el anhelo de alcanzar una disolución de las diferencias en una totalidad nirvánica que promete la paz de la nada. Piensa, que podría entenderse así la melancolía narcisística del suicidio. Lo que llaman, la paz de los cementerios.

CAPITULO II
II. Historia de la Depresión
2.1- La Antigüedad Clásica, La depresión aparece descrita en numerosos escritos y tratados médicos de la Antigüedad; aunque es la cultura griega clásica la primera en abordar explícitamente este trastorno del ánimo, en el que su modelo médico se fundaba en las variaciones hereditarias, cuya influencia determinaba la aparición de las diferentes enfermedades. El predominio o desequilibrio de un humor sobre los otros humores podía explicar un temperamento, y la aparición de diferentes enfermedades. El primer médico en describir clínicamente la melancolía o depresión es Hipócrates^[3]; él afirmaba que los temperamentos posibles eran el sanguíneo, el colérico, el melancólico y el flemático. El temperamento (temperamentum, medida) viene a ser la peculiaridad e intensidad individual de los afectos psíquicos y de la estructura dominante de humor y motivación; es la manera individual de reaccionar a los estímulos ambientales. Aquellos con mucha flema, eran denominados flemáticos (equilibrados), aquellos con mucha bilis eran coléricos (irascibles, violentos, rápidos, muy activos, prácticos en sus decisiones, autosuficientes y sobre todo independientes, muy determinados, y se enojan con facilidad), aquellos con un exceso de sangre se consideraban sanguíneos (emocionales), que provocaba comportamientos hiperactivos (maniacos, en la terminología actual), mientras que el exceso de bilis negra se denominaban melancólicos, que provocaba un comportamiento abatido, apático y un manifiesto sentimiento de tristeza, es sensible, aunque poco reactivo; tiende al pesimismo y la pasividad ^[4]. Según Hipócrates, si el miedo y la tristeza se prolongan, es melancolía. Sin embargo, a pesar de los errores de esta teoría, Hipócrates no se equivocaba completamente, al relacionar los dos síntomas principales propios de los melancólicos: el temor y la tristeza. Es como consecuencia de esta tristeza que los melancólicos odian, según el pre-socrático, todo lo que ellos ven y parecen continuamente apenados y llenos de miedo, son como los niños y los hombres ignorantes que tiemblan en una oscuridad profunda.

2.2.-Durante la Edad Media se gestan muchos de los simbolismos actuales sobre la depresión, como la relación entre Saturno y la melancolía. Debido a su posición orbital que es más lejana que Júpiter, los antiguos romanos otorgaron el nombre del padre de Júpiter al planeta Saturno. Saturno (Crono) es capaz de otorgar poder y riqueza, pero sólo a cambio de la felicidad. Este mito será desarrollado siglos después por Sigmund Freud, el padre del psicoanálisis. ^[5] La medicina de la Edad Media en Europa mantiene, en general, intactos los postulados clásicos de los cuatro humores, pero la influencia del cristianismo como aglutinador cultural en la interpretación de las "pasiones del alma" abre la vía de una nueva concepción de la enfermedad. En la Europa Medieval la medicina recibe influencia de tres fuentes más o menos diferenciadas: El Imperio Bizantino, surgido de los restos del Imperio Romano de Oriente, el Mundo Islámico, en plena expansión, y la Europa Occidental, dominada por una concepción cristiana de la ciencia. Señalaremos los más renombrados:

2.2.1 Bizancio: El médico bizantino Alejandro de Tralles incluye la melancolía dentro de un grupo mayor de tipos de locura.
2.2.2 La medicina Árabe Medieval: produce una relación sincrética y muy productiva Ishaq Ibn Imran, en el siglo X, en Bagdad describe en su Maqâla fî âl-Malîhûliyâ (Tratado de la melancolía, única obra árabe dedicada exclusivamente a este trastorno) que en estos pacientes melancólicos hay sentimientos de angustia y soledad debidos a una idea irreal. Incluye algunos síntomas somáticos como la pérdida de peso y sueño. La melancolía puede surgir por motivos como el miedo, el tedio o la ira. Distingue, entonces, entre tristeza, ansiedad, angustia, trastornos psicosomáticos y somato psíquicos y propone tratamientos ambientales (una incipiente propuesta de psicoterapia) y farmacéuticos. Aunque mantiene una concepción general basada en la teoría humoral, aporta ideas acerca de su etiopatogenia que se alejan del concepto clásico: las actividades del alma racional (el pensamiento arduo, el recuerdo, las fantasías o los juicios) pueden arrastrar al alma susceptible a la melancolía. Al-Razi, médico jefe del hospital de Bagdad, fue el primero en poseer una sección dedicada a los enfermos mentales; enfatiza en su obra médica la necesidad de valorar los aspectos psicológicos del paciente a la hora de hacer una valoración global. Sobre la melancolía, anticipa un método de tratamiento psicodinámico consistente en recomendar al paciente trabajos que lo liberen de su ociosidad y la conversación frecuente con personas juiciosas que les muestren lo infundado de sus preocupaciones.

2.2.3 Europa Occidental: Constantino el Africano, representante de la Escuela Médica Salernitana, ^[6] traduce la obra de Ishaq Ibn Imran en el siglo XI, y asume que la melancolía puede aquejar al espíritu más que otras enfermedades somáticas. La definición de la tristeza es (anticipando posteriores interpretaciones psicoanalíticas) la pérdida del objeto amado. "Cuando los efluvios de la bilis negra, suben al cerebro y al lugar de la mente, oscurecen su luz, la perturban y sumergen, impidiéndole que comprenda lo que solía comprender, y que es menester que comprenda. A partir de lo cual la desconfianza se vuelve tan mala que se imagina lo que no debe ser imaginado y hace temer al corazón cosas temibles. Todo el cuerpo es afectado por estas pasiones, pues necesariamente el cuerpo sigue al alma (El cuerpo sigue al alma en sus acciones y el alma sigue al cuerpo en sus accidentes). Por consiguiente se padece vigilia, malicia, demacración, alteración de las virtudes naturales, que no se comportan según lo que solían, mientras estaban sanas". En la segunda parte de la traducción de Constantino se enumeran algunas pócimas y jarabes útiles frente a los diferentes tipos de melancolía. Desde una perspectiva religiosa a la melancolía se la categorizó como "demonio", entendido como tentación o pecado, pasando a denominarse asedia o apátheia (desidia, apatía).

2.3 En la Época del Renacimiento en el siglo XIV, se origina en la península Itálica (especialmente en Florencia, Roma y Venecia en la que despunta el período humanista ^[7]). La figura más importante del Renacimiento en relación con la melancolía fue Robert Burton ^[8] (1577-1640), quien dedicó casi toda una vida a redactar su Anatomía de la Melancolía (publicada en 1621), que es un largo ensayo médico y filosófico en el que resume todos los conocimientos habidos hasta esa fecha sobre el tema. En sus tres tomos se ofrece una concepción multifactorial de la depresión, según la cual la enfermedad no tiene una única causa, sino que puede tener varias causas: desde el amor a la religión, pasando por la política, la influencia de las estrellas o el simple aburrimiento. Puede localizarse, a modo clásico, en la cabeza, el cuerpo o los hipocondrios, y se acompaña en ocasiones de delirios o fantasías, y de nuevo, subrayando el miedo y la tristeza como los síntomas principales. Si varias pueden ser las causas, varios pueden ser los remedios, que van desde la música a la compañía. La obra concluye con un extenso poema, que es un resumen del autor sobre su concepto de la melancolía.

2.4 Edad moderna La transformación de la sociedad a partir del siglo XVII ^[9] determinaron una ruptura con las teorías clásicas sobre la melancolía. Thomas Willis (1621-1675) será el primer médico en rechazar activamente la teoría de los cuatro humores y, al hilo de la corriente imperante en su época, atribuirá a procesos químicos del cerebro y del corazón las causas de esta enfermedad. Menciona cuatro tipos de melancolía, de acuerdo a su propio origen: La debida a una alteración en el cerebro, la originada por una mala función del bazo, una tercera que tiene origen y efecto en todo el cuerpo, y una última clase de melancolía "histérica", cuyo origen se encontraría en el útero. Es considerado el pionero de la neuroanatomía, y sus trabajos en el campo de la depresión lo llevaron a publicar en 1672 un tratado sobre el tema, en el que mantiene la base del miedo y de la tristeza en cuanto a sintomatología, pero en el que introduce por primera vez el concepto de afectación de la conciencia frente a la afectación de la conducta, lo que dará origen a los conceptos de locura parcial y locura general desarrollados poco después por John Locke, ^[10] el más notable de sus discípulos. A. Pitcairn a comienzos del siglo XVIII ^[11] escribía que el desequilibrio de los flujos sanguíneos en el organismo podían afectar al flujo de los espíritus de los nervios (según la teoría de René Descartes) generando los pensamientos confusos y los delirios propios de la melancolía. Poco después, los experimentos con la recién descubierta electricidad, transformaron el campo de la fisiología abandonando la teoría de Descartes para dar lugar a los conceptos de sensibilidad e irritabilidad, atracción, repulsión y transmisión. Newton en su Principia (1713) decía: “… y los miembros de los cuerpos animales se mueven por orden de la voluntad, es decir, por las vibraciones de este fluido [el éter], propagado a lo largo de los filamentos sólidos de los nervios, desde los órganos exteriores de los sentidos al cerebro, y del cerebro a los músculos”. Siguiendo con este planteamiento, William Cullen (1710-1790), estudió los conceptos de carga y descarga en los seres vivos sometidos a la electricidad, y extrapoló sus hallazgos a la función cerebral. De este modo relacionó a la melancolía, con un estado de menor energía cerebral: el melancólico sufría una situación de falta de tono nervioso o "anergia".^[12] Durante la segunda mitad del siglo XVIII, clasifica minuciosamente las enfermedades, incluyendo a la melancolía dentro del apartado de neurosis o de "enfermedades nerviosas", según la nueva nomenclatura fundada en los recientes hallazgos neurofisiológicos. El exceso de torpeza en el desplazamiento de la energía nerviosa sería la causa principal de la melancolía, abandonándose definitivamente la bimilenaria teoría humoral. Richard Blackmore^[13] habla por primera vez del término depresión en Inglaterra en el año 1725, siglo XVII (comprendiendo formalmente los años 1601-1700 ambos, incluidos). Menciona estar deprimido en profunda tristeza y melancolía, pero aún pasarán muchos años antes de que sustituya al más clásico de la melancolía. El origen del vocablo depresión se encuentra en la expresión latina: de y premere (empujar u oprimir hacia abajo).

2.5.- Los siglos XIX y XX. En 1808 hacia el siglo XIX, el término depresión va ganando terreno y se usa junto al de melancolía para designar a la enfermedad; mientras tanto, este último término siguió conservando su uso popular y literario. Wilhem Griesinger empleó por primera vez el término estados de depresión mental como sinónimo de melancolía. Emil Kraepelin^[14] la designa como locura depresiva en una de sus clasificaciones, sin abandonar el término melancolía para nombrar la enfermedad, y manteniendo depresión para referirse a un estado de ánimo; él afirmaba que las melancolías eran formas de depresión mental, siendo ésta, una expresión que se le atribuye. Adolf Meyer^[15], propuso abandonar el término melancolía y sustituirlo por el de depresión. En esta batalla por la nomenclatura se llegó a la redundancia de llamarla melancolía a la depresión con síntomas leves. Ahora, el término ciclotimia ^[16] fue usado por Karl Ludwig Kahlbaum en 1863 para designar las variaciones de las fases depresiva y maníaca, a modo de ciclos repetitivos y periódicos; siendo rebautizada el cuadro con el término actual de depresión por el británico Sir Richard Blackmore. Hasta el nacimiento de la psiquiatría moderna, su origen y los tratamientos se alternan entre la magia y una terapia ambientalista de carácter empírico (dietas, paseos, música, etc.) pero, con el advenimiento de la controversia de la biopsiquiatría ^[17] y el despegue de la farmacología^[18], pasa a ser descrita como acaso una enfermedad^[19] más. Su alta prevalencia y su relación con la esfera emocional de la melancolía, la han convertido a lo largo de la historia, en frecuente recurso artístico e incluso en la bandera de movimientos culturales, como el romanticismo. ^[20] Se desarrollan fármacos como la Fluoxetina, un antidepresivo eficaz apodado "la píldora de la felicidad", que ya ha traspasado la barrera académica para instalarse en la cultura popular a través de su más conocido nombre comercial: Prozac. Posteriormente, la revolución francesa y su vástago, la revolución industrial, llegarán a cambiar definitiva y completamente el modo de entender a la persona enferma, y especialmente, a la enfermedad mental. El padre de la psiquiatría moderna, Philippe Pinel, ^[21] llega a la medicina después de un intenso estudio de las matemáticas, lo que le permite disponer de una óptica ligeramente diferente a la del resto de los médicos de su época. Desde su punto de vista, el origen de los trastornos anímicos están en la percepción y las sensaciones, inaugurando una época de causas morales (fanatismos religiosos, desilusiones intensas, amores apasionados...). Sin atacar a estas causas, no se puede tratar la melancolía, denominada por él como delirio parcial o delirio sobre un objeto. El principal discípulo de Pinel, es Jean-Etienne-Dominique Esquirol ^[22] quien acometió la reforma psiquiátrica de espíritu positivista ^[23]. Sentó las bases de la identificación entre loco y enfermo mental. Adoptó el término de monomanía para algunos tipos de melancolía, y apuntó por primera vez, de una manera muy adelantada, a la "enfermedad" (monomanía instintiva) como causa de determinados comportamientos delictivos. Aquí, comenzará el proceso que culmina en pleno siglo XX^[24] de identificación (y confusión, en algunos casos) entre trastorno anímico (tristeza patológica) y enfermedad mental (depresión). Pero esas descripciones nosológicas de Pinel y Esquirol pronto se demuestran como síndromes, ^[25] más que como entidades propias. La monomanía, la manía, la melancolía, son conjuntos de síntomas que difícilmente ayudan a tipificar a los pacientes. En este contexto, Jean-Pierre Falret describe en 1854 la locura maniaco-depresiva en su tratado "Acerca de la locura circular o forma de enfermedad mental caracterizada por la alternancia regular de la manía y de melancolía". Históricamente, a medida que avanza el desarrollo de la psiquiatría, la terminología empleada para referirse a la melancolía o la depresión van adquiriendo mayor especificidad y claridad. En las primeras décadas del siglo XX, el concepto de la depresión se desglosa en otros como ansiedad, histeria, hipocondría, obsesión, fobia, distimia o trastorno psicosomático, y la OMS acota y define la depresión endógena o mayor, como un síndrome orgánico, cuya sintomatología nuclear abarca alteraciones del pensamiento y los impulsos, tristeza corporalizada y trastornos de los ritmos vitales, además de poder expresarse a través de los distintos síntomas somáticos. La biopsiquiatría, ^[26] ha llegado más lejos, explicando a través de mecanismos farmacológicos, el cómo la interacción de determinados neurotransmisores ^[27] influyen en el desarrollo de múltiples trastornos mentales entre los que se encuentra la depresión. En la segunda mitad del siglo XX, diversos autores (Leonhard 1957, Perris 1966, Angst 1978 y Winokur 1973) proponen la existencia de un grupo más específico de pacientes, en los que los episodios depresivos alternarían con episodios maníacos o hipomaníacos y a los que definirían como pacientes con trastorno bipolar, frente a otro grupo que presentarían solamente patología depresiva sin la historia de episodios maníacos o hipomaníacos. Estos autores, insinúan que los trastornos afectivos podrían abarcar un amplio espectro en el que quizás el extremo más grave estaría ocupado por los pacientes propiamente bipolares. Sin embargo, no es hasta los años 70 que la distinción entre pacientes unipolares y bipolares aparece de modo explícito en las clasificaciones internacionales, tanto en el DSM como en la ICD. La distinción entre pacientes unipolares y bipolares junto a la ubicación definitiva de los pacientes maníacos dentro de lo propiamente considerado hoy día como trastorno bipolar (y no como entidad propia como tuvo en la época prekraepeliniana) tiene especial interés, ya que será la bipolaridad la que marcará las diferencias tanto clínicas como terapéuticas, y ella, puede ser especialmente difícil en aquellos momentos en que los pacientes estén en fase depresiva o eutímica.

CAPITULO III

III. Etiología

El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyen factores psicológicos, genéticos^[28], biológicos^[29] (Trastornos bioquímicos a nivel del sistema límbico que disregula varios sistemas del NT), y sociales (aprendizajes, condicionamientos educación). Después del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre son desencadenados por un estrés³⁰ leve, e incluso pueden ocurrir sin que haya una situación de estrés.

3.1 Causas Psicológicas

Los factores emocionales son un factor determinante y desempeñan un papel preponderante, presentándose desde los primeros años de vida, determinados rasgos de personalidad tan profundamente enraizados en el modo de ser del individuo que se aprenden a través de la estrecha relación y la dependencia con respecto a los miembros de la familia"^{31. [}Las personas con poca autoestima, se perciben a sí mismas y perciben al mundo en forma pesimista, se abruman fácilmente por el estrés, están predispuestas a la depresión. No se sabe con certeza si esto representa una predisposición psicológica o una etapa temprana de la enfermedad. Desde la psicología de conducta, se entendería que la autoestima y la depresión suponen ambas descripciones de aprendizajes adquiridos, siendo la causa de la depresión principalmente social, es decir, aprendida. Por ejemplo, la evitación y el condicionamiento han demostrado tener un papel fundamental en la adquisición y mantenimiento de este problema. La pérdida de un ser querido hace sentir diferentes estados de ánimo en el transcurso del período de duelo, que van desde: la negación al principio y la desesperación de perder a alguien; a la depresión; la ira contra el objeto perdido (amado) y finalmente la aceptación. Sucede también con los problemas en una o en muchas de sus relaciones interpersonales. Los problemas económicos o cualquier situación estresante en la vida (situaciones deseadas o no deseadas) también pueden precipitar un episodio depresivo. En los últimos años, la investigación científica ha demostrado que algunas enfermedades físicas pueden acarrear problemas mentales, como los accidentes cerebro-vasculares, los ataques al corazón, el cáncer, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales que pueden llevar a una enfermedad depresiva. La persona enferma y deprimida se siente apática y sin deseos de atender sus propias necesidades físicas, lo cual, prolonga el periodo de recuperación.

3.2 Causas Genéticas

Algunos tipos de depresión tienden a afectar a los miembros de la misma familia, lo cual sugeriría que se puede heredar una predisposición biológica. En algunas familias, la depresión severa se presenta generación tras generación. Sin embargo, la depresión severa también puede afectar a personas que no tienen una historia familiar de depresión. Por ejemplo, en las depresiones psicóticas el factor hereditario o genético es especialmente importante y en la depresión endógena se basa de manera exclusiva en factores orgánicos, que son presumiblemente hereditarios, y se manifiestan mediante alteraciones bioquímicas del organismo. Hasta el momento, los estudios de genética molecular no han aportado datos definitivos sobre la herencia de estos trastornos, debido a la naturaleza compleja de las enfermedades psiquiátricas. En su etiopatogenia, intervienen muchos genes, además, se dan combinaciones de características genéticas que se hallan presentes en la población en general, así como la presencia de factores genéticos que las propician y que interactúan con los factores ambientales, que es difícil esclarecerlas con las técnicas actuales. Estos resultados contradictorios, se deben a que la forma de transmisión es desconocida y probablemente sea variable y escasamente específica, además, no existen mutaciones específicas que nos la expliquen.

3.3.- Causas Biológicas:

3.3.1- Sistemas Neurobiológicos: Se han hecho muchos avances en estudios de los trastornos depresivos y aún no conocemos exactamente (desde el punto de vista neurobiológico) cuál es la base bioquímica de las alteraciones biológicas que se manifiestan en los síntomas depresivos y consecuentemente, en qué nos puedan ayudar puntualmente en las estrategias del tratamiento adecuado. Se sabe, que el sistema límbico es el sustrato anatómico de la depresión; contiene rica inervación de la Serotonina (5-hidroxitriptamina, o 5HT) que es importante para la acción de los antidepresivos. Se requiere un sistema 5-HT intacto para que los antidepresivos funcionen. Aunque los antidepresivos actúan precisamente a este nivel, luego se relacionan con las alteraciones biológicas, que mínimamente, arrojan explicaciones para tratar la sintomatología. Existen, múltiples hipótesis y teorías al respecto, algunas, ya han perdido vigencia y otras, son una apuesta a futuro en la investigación.