Asistenţă tehnică pentru Unitatea de Management a Proiectului – apl 2 din cadrul Ministerului Sănătăţii din România, în vederea dezvoltării unei Strategii pentru asistenţa medicală primară din zonele slab deservite şi a Planului de Acţiune

3.7. Analize integrate

Au fost întreprinse analize integrate, care au combinat toţi indicatorii selectaţi, pentru a identifica regiunile cele mai defavorizate, în care reţeaua serviciilor de îngrijire primară şi unităţile sale nu sunt suficiente pentru a răspunde eficient nevoilor de servicii medicale de bază ale populaţiei. Analizele au indicat că regiunile se confruntă cu dificultăţi la diferite niveluri din punct de vedere al accesului la serviciile de îngrijire primară şi al calităţii acestora. S-a constatat că regiunile mai sărace, în care oamenii ar putea avea cea mai mare nevoie de servicii medicale de bază şi acces nelimitat la acestea, sunt cele mai dezavantajate. Rezultatele evaluării au indicat că multe aspecte ale serviciilor de îngrijire primară sunt subdezvoltate în regiunile Nord-Est, Sud şi Sud-Est comparativ cu media din zonele rurale. Problemele legate de furnizarea serviciilor de îngrijire primară nu au fost atât de răspândite în alte regiuni (a se vedea tabelul 3.4).

Pe scurt, raportul arată că Studiul privind îngrijirea primară rurală derulat în 2008 pune la dispoziţie suficiente dovezi pentru a arăta că serviciile de îngrijire primară în unele regiuni rurale din România trebuie îmbunătăţite pentru a răspunde nevoilor curente şi viitoare ale populaţiei. Abordarea acestor probleme ar necesita strategii ample şi eforturi concertate atât din partea autorităţilor naţionale şi locale, cât şi a specialiştilor medicali şi comunităţilor locale.

Problemele legate de furnizarea serviciilor de îngrijire primară în mediul rural nu pot fi privite şi abordate izolat de politicile naţionale generale de natură socială şi sanitară. Programele de investiţii ce au ca scop îmbunătăţirea infrastructurii sanitare pe plan local (şi care sunt în mod evident necesare) trebuie completate cu strategii naţionale eficiente destinate îmbunătăţirii accesului, acoperii şi, cel mai important, performanţei furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Pe calea către îmbunătăţire este esenţială facilitarea relaţiilor pozitive şi flexibile între furnizorii de servicii medicale şi părţile implicate în planificarea şi finanţarea serviciilor de îngrijire primară, inclusiv reprezentanţii MS, CNAS şi ai autorităţilor locale, pentru a asigura mobilizarea eficientă a resurselor disponibile şi a oferi un răspuns adecvat la nevoile specifice ale comunităţilor rurale.

Tabelul 3.4. Regiunile defavorizate din punct de vedere medical, identificate prin analizele integrate pe baza rezultatelor studiului din 2008

Criterii de evaluare	NE	S	SE	V	NV	SV	C	BI	Total/ Medie
Numărul de criterii neîndeplinite	8	6	6	5	3	2	2	2	-
% persoanelor care trăiesc în sărăcie (2005)	35,4	29,9	29,2	18,1	17,7	32,1	20,3	8,1	-
% persoanelor neasigurate	17,2%	19,8%	19,6%						16,10%
Numărul de pacienţi per medic de familie	2273		2141					2.354	1.545
Numărul de pacienţi per asistent medical	1805		1628					1.981	1.291
Raportul asistent medical/medic de familie				1			0,9		1,2
% specialiştilor medicali care locuiesc în aceeaşi comunitate în care îşi exercită meseria		67,3%				62,8%	61,3%		69%
Numărul de locuitori ai aşezărilor în care nu există medic de familie	49.145	35.156		24.180					153.904
Numărul localităţilor în care nu există niciun tip de unitate medicală			16	19		12			88
Numărul localităţilor fără centre de permanenţă	415	443			152				2.330
Numărul localităţilor fără farmacie	232	197							1.091
Cele mai vechi spaţii folosite de cabinetele de MdF (vechime > 45 de ani, care necesită reparaţii semnificative)	Da			Da	Da				-
Lipsa sistemului de canalizare şi a apei curente	26%	17%	15%						-
Nevoie de echipamente identificată			Da	Da	Da				-

Capitolul 4: Constatări esenţiale în urma vizitelor pe teren ale echipei OPM

Echipa OPM, bazându-se pe datele şi concluziile incluse în raportul Şcolii Naţionale de Sănătate Publică, acesta fiind un raport de referinţă, a planificat şi a întreprins vizite pe teren în regiuni în care se anticipa că există un număr ridicat de comune/sate care beneficiază de servicii medicale insuficiente. Echipa de experţi internaţionali şi locali a vizitat aşezări din patru judeţe (Tulcea, Teleorman, Vaslui şi Alba) şi a intervievat medici de familie, asistenţi medicali, pacienţi, reprezentanţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ai Direcţiilor de Sănătate Publică (DSP) regionale şi ai administraţiei locale (lista persoanelor contactate este prezentată în Anexa 2).

Subiectele examinate pe parcursul acestor vizite pe teren au inclus modul de organizare a îngrijirii primare şi modalitatea de prestare a serviciilor, infrastructura fizică şi echipamentele, accesul şi calitatea, rolul asistenţilor medicali, atitudinea oamenilor şi liderilor comunităţii faţă de serviciile de îngrijire primară, precum şi provocările şi soluţiile posibile. Abordarea şi metodologia pentru această analiză se găsesc în Anexa 1. Observaţiile şi constatările esenţiale ale evaluării sunt prezentate succint mai jos.

7. 
   4.1. Organizarea serviciilor de medicină de familie
   

Serviciile de medicină de familie sunt organizate într-un cadru de contractare stabilit de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Toţi medicii de familie intervievaţi au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene. Cu toate acestea, ei oferă şi un set de servicii în afara contractului (de ex. vizite suplimentare la domiciliu, ecografii) pacienţilor lor, în schimbul unei taxe modeste, iar în unele regiuni oferă servicii şi pacienţilor neasiguraţi (de ex. agricultori, persoane fără venituri etc).

Marea majoritate a medicilor de familie lucrează într-un cabinet medical individual. Doar câţiva dintre medicii intervievaţi lucrează în aceeaşi clădire cu un alt medic, însă nu împart cheltuielile administrative şi costul utilităţilor.

Numărul pacienţilor înscrişi la medicii de familie variază mult, la unii medici de familie fiind înscrişi 800 de pacienţi, iar la alţii peste 3000. Percepţia medicilor de familie asupra a ceea ce înseamnă dimensiune rezonabilă a populaţiei înscrise pe listele lor este, de asemenea, diferită. Unii susţin că pot presta servicii eficiente doar pentru 500 de pacienţi, în timp ce alţi colegi consideră că pot presta servicii pentru cel puţin 2000 de pacienţi.

Serviciile prestate de către medicii de familie includ managementul bolilor cronice (hipertensiune, diabet), tratamente de scurtă durată, imunizare, îngrijire prenatală, planificare familială, controale medicale regulate ale nou-născuţilor, principalele analize medicale de laborator cu folosirea benzilor de testare a urinei, a electrocardiografului şi uneori a ecografului. Acestea din urmă sunt foarte solicitate de pacienţi şi mulţi medici de familie încearcă să obţină competenţe în diagnosticul imagistic.

Se anticipează că medicii de familie vor juca un rol activ în activităţile de promovare a sănătăţii şi de consiliere pentru un stil de viaţă sănătos. Cu toate acestea, unii dintre medicii de familie intervievaţi au precizat că durata consultaţiilor nu este suficientă pentru a oferi pacienţilor sfaturi în legătură cu stilul de viaţă sau că pacienţii nu sunt interesaţi de acest aspect.

Toţi medicii de familie intervievaţi au cel puţin un asistent medical angajat. Acesta răspunde de sarcinile administrative, organizează apelurile telefonice pentru monitorizarea pacienţilor care suferă de boli cronice, precum şi controalele medicale regulate ale nou-născuţilor, iar la nevoie pot acorda şi măsuri de prim ajutor.

Medicii de familie din unele sate sunt implicaţi activ în furnizarea de servicii în afara programului de lucru pacienţilor care se prezintă cu boli grave sau celor care reprezintă urgenţe medicale. În unele zone, medicii de familie sunt organizaţi în „centre de permanenţă” şi oferă comunităţilor locale servicii non-stop. Medicii de familie, asistenţii medicali, liderii comunităţilor, reprezentanţii Direcţiei de Sănătate Publică şi pacienţii intervievaţi sunt cu toţii foarte convinşi de importanţa unei astfel de structuri, pe care o consideră mai mult decât necesară. Cu toate acestea, există preocupări legate de cantitatea medicamentelor, echipamentelor şi spaţiilor, ceea ce împiedică centrele de permanenţă să îşi îndeplinească scopul în mod eficient.

Rolul administraţiei locale în susţinerea îngrijirii primare în zonele rurale/izolate

În general, reprezentanţii administraţiei locale îşi exprimă interesul şi bunăvoinţa pentru consolidarea serviciilor de îngrijire primară în comunităţile respective. Cu toate acestea, măsura în care administraţiile locale oferă sprijin real variază foarte mult. Problema esenţială este că administraţiile locale sunt proprietarii spaţiilor în care funcţionează medicii de familie.

Cele mai bune practici internaţionale impun ca, în baza calităţii de proprietar, administraţia locală să îşi asume responsabilitatea pentru modernizarea clădirilor şi întreţinerea acestora într-o stare corespunzătoare pentru a permite furnizarea unor servicii decente de îngrijire primară. Realitatea în România este, însă, diferită: în unele comunităţi, are loc o renovare periodică a acoperişului sau a unei părţi a clădirii, în timp ce autorităţile locale din alte comunităţi consideră că medicina de familie este o afacere privată administrată de către un medic de familie, prin urmare investirea în dezvoltarea acesteia este dincolo de responsabilităţile lor.

O colaborare strânsă între direcţiile de sănătate publică (DSP) şi administraţiile locale poate să faciliteze în mod eficient prioritizarea dezvoltării îngrijirii primare de către autorităţile locale. Un exemplu bun al unei astfel de cooperări a fost identificat în judeţul Teleorman unde autorităţile locale, încurajate de DSP, au alocat o sumă de bani considerabilă pentru a investi în instituirea unui centru de permanenţă şi în renovarea cabinetului unui medic de familie.

Autorităţile locale din unele judeţe încearcă să atragă fonduri externe pentru a susţine iniţiative de îmbunătăţire a infrastructurii de care pot beneficia, în mod direct sau indirect, cabinetele de asistenţă medicală primară. În Alba, de exemplu, administraţia locală a manifestat interes pentru dezvoltarea sistemului de alimentare cu apă curentă, iar în Vaslui s-a dorit asigurarea cu prioritate a infrastructurii rutiere.

Astfel, evaluarea a arătat că implicarea şi contribuţia autorităţilor locale este un aspect ce ţine de voinţa politică a reprezentanţilor acestora. Politica poate să le influenţeze atitudinea faţă de serviciile de îngrijire primară şi să le orienteze deciziile privind priorităţile de investiţie. Aceste constatări impun elaborarea unor politici şi acţiuni specifice de susţinere care să genereze în rândul autorităţilor locale motivarea de a sprijini îngrijirea primară. Aceste politici vor fi descrise în Strategia privind asistenţa primară rurală şi într-un Plan de acţiune.

8. 
   4.2. Accesul la servicii
   

În urma unei evaluări recente, s-a constatat că persoanele se confruntă în continuare cu dificultăţi în ceea ce priveşte accesul la serviciile de îngrijire primară, în special în zonele muntoase şi în teritoriile înconjurate de apă. Lipsa mijloacelor de transport proprii şi costurile de deplasare ridicate în zonele înconjurate de apă îngreunează furnizarea serviciilor pentru populaţia din zonele respective (de exemplu în Delta Dunării).

De obicei, medicul de familie şi/sau asistentul medical sunt disponibili la cabinet în toate zilele lucrătoare, însă există unele sate mici în care medicii de familie şi asistenţii medicali lucrează doar o zi sau două. Serviciile care funcţionează de douăzeci şi patru de ore pe zi, pe parcursul întregii săptămâni, sunt prestate doar în zonele în care există centre de permanenţă sau se organizează servicii de permanenţă.

Mijloacele de transport ale populaţiei locale pot fi automobilul personal, calul şi căruţa, şi autobuzul/ microbuzul care circulă de obicei la interval de 2-3 ore. Uneori oamenii parcurg pe jos 5-9 km pentru a ajunge la cabinetul medicului de familie sau la farmacia locală.

Starea proastă a drumurilor reprezintă un alt motiv de preocupare pentru furnizorii locali de servicii medicale şi pentru membrii comunităţii. Este dificil să ajungi la cabinet pe drumuri secundare care nu sunt asfaltate şi devin aproape imposibil de parcurs în condiţii meteorologice nefavorabile.

Costul transportului variază în funcţie de distanţă şi mijloace. De exemplu, costul unei călătorii cu autobuzul public variază între 2 şi 10 RON, în timp ce un bilet de transport cu barca până la teritoriile de pe uscat din Delta Dunării costă 25 RON. În cazul urgenţelor medicale, sunt folosite bărci pentru transferul pacienţilor din Deltă. Cu toate acestea, în general sunt necesare 2-3 ore pentru ca o barcă-ambulanţă să ajungă la destinaţie din Tulcea, iar bărcile nu sunt disponibile noaptea. Serviciul de elicoptere pus la dispoziţie de către Ministerul de Interne reprezintă o altă opţiune de transport în cazul urgenţelor, însă acest serviciu poate fi folosit doar în cazuri extreme. Aceste limitări cauzează întârzieri în furnizarea asistenţei medicale de urgenţă şi pot avea efecte nefavorabile.

Deşi există farmacii, disponibilitatea medicamentelor este deseori limitată, iar pacienţii pot fi nevoiţi să se deplaseze până la următoarea farmacie apropiată pentru a cumpăra medicamentele prescrise. Pacienţii din unele comune/sate consideră că accesul la farmacii este chiar mai important decât accesul la medic. Acesta ar putea fi un indiciu al tendinţei la automedicaţie, care poate avea consecinţe nefaste în lipsa unei abordări corecte.

9. 
   4.3. Infrastructura fizică
   

Cabinetele de medicină de familie vizitate erau dotate cu echipamentul medical de bază necesar pentru desfăşurarea activităţii, respectiv tensiometre, stetoscop, otoscop, oftalmoscop. Unele echipamente sunt depăşite şi trebuie înlocuite.

Mulţi medici de familie declară că doresc un ecograf şi intenţionează să obţină competenţele necesare, în cazul în care nu dispun deja de astfel de competenţe. Pe de altă parte, există medici de familie care nu împărtăşesc această opinie şi nu găsesc nicio justificare pentru achiziţionarea tehnologiilor de imagistică medicală în clinica lor.

Şi starea clădirilor variază: de la spaţii vechi construite la începutul secolului 20, care nu au beneficiat de nicio reparaţie, până la unităţi construite recent. Marea majoritate a medicilor intervievaţi consideră că respectiva clădire necesită unele investiţii (de exemplu pentru utilităţi, acoperiş, recepţie etc.).

Mulţi medici de familie au precizat că au făcut ei înşişi investiţii pentru a îmbunătăţi starea clădirii. În unele comunităţi, şi consiliul local a oferit sprijin, însă de obicei acesta a fost insuficient pentru a acoperi toate nevoile.

10. 
    4.4. Calitatea serviciilor de îngrijire primară
    

Medicii de familie şi asistenţii medicali sunt implicaţi în activităţi de educaţie medicală continuă. Astfel, intenţionează să fie la zi în materie de competenţe. Majoritatea specialiştilor medicali sunt entuziasmaţi de oportunităţile educaţionale existente şi consideră că standardul la care sunt susţinute cursurile este foarte ridicat.

Unii medici de familie sunt bine familiarizaţi cu ghidurile privind bunele practici clinice şi cu protocoalele existente la nivel naţional, pe care le accesează periodic pe site-ul internet al Ministerului Sănătăţii. Alţii precizează că deţin doar informaţii limitate privind disponibilitatea ghidurilor naţionale şi recunosc că nu le folosesc în practica de zi cu zi.

Aproape toţi medicii de familie, cu excepţia celor din zonele foarte izolate, au o conexiune bună la internet şi ar putea să acceseze resurse electronice bazate pe dovezi şi chiar să se consulte on-line cu colegii, dacă este cazul.

În prezent, medicilor de familie nu li se impune să se raporteze la niciun standard de calitate. Cu toate acestea, sistemul informaţional existent permite analiza tiparelor de prescriere şi trimitere care ridică deseori motive de preocupare privind faptul că riscurile morale reprezintă o problemă gravă pentru planul naţional de asigurări.

Reprezentanţii CNAS declară că medicii de familie eliberează foarte multe prescripţii inutile şi trimit în mod repetat pacienţii la analize de laborator şi alte investigaţii fără o justificare adecvată. Aceste afirmaţii trebuie privite în lumina cerinţelor legislative care obligă medicii de familie să trimită pacienţii la medicii specialişti pentru a obţine aprobări/indicaţii în legătură cu prescripţiile care cuprind medicamente specifice pentru anumite boli. De asemenea, trebuie să se ţină seama de faptul că deciziile privind trimiterile sau prescripţiile sunt deseori generate de teama medicilor de familie de a-şi pierde pacienţii în cazul în care acestora nu le sunt satisfăcute aşteptările şi nu le sunt îndeplinite cerinţele.

11. 
    4.5. Satisfacţia şi motivarea la locul de muncă
    

Gradul de satisfacţie la locul de muncă în rândul medicilor de familie şi asistenţilor medicali din medicina de familie variază. În opinia medicilor de familie care trăiesc în aceeaşi comunitate, condiţiile de locuit sunt acceptabile. Cu toate acestea, declară că nu au acces la spaţii de recreere şi la şcoli bune pentru copiii lor, iar uneori nu există oportunităţi educaţionale. Cei care fac naveta acordă mai puţină importanţă condiţiilor de viaţă, însă sunt nemulţumiţi de faptul că nu li se decontează costul combustibilului folosit pentru deplasările în scop profesional.

Medicii de familie care lucrează în comunităţi foarte izolate au sentimentul că îşi sacrifică propriile interese şi viaţa socială pentru ca pacienţii să beneficieze de îngrijirea şi de tratamentul pe care şi le doresc. Recompensa nu este niciodată pe măsura sacrificiului.

Medicii evocă diferite motive care stau la baza deciziei de a accepta să lucreze în mediul rural. Printre acestea se numără repartiţiile obligatorii de dinainte de 1989, dorinţa de a continua să practice medicina în locul lor de origine şi dificultatea de a atrage în zonele urbane numărul minim de pacienţi necesar pentru a încheia un contract cu CNAS.

Mulţi medici recunosc că practica medicinei de familie în mediul rural prezintă unele avantaje precum posibilitatea de a fi cu familia, un nivel ridicat de satisfacţie profesională determinat de faptul că îi ajută pe cei care au cu adevărat nevoie, beneficiile unei vieţi aproape de natură. Cu toate acestea, precizează că există şi dezavantaje care le afectează viaţa de zi cu zi şi activitatea profesională, cum ar fi: calitatea proastă a drumurilor, starea precară a clădirilor în care îşi au cabinetele, gradul ridicat de uzură morală a echipamentelor de care dispun, lipsa dreptului de proprietate asupra spaţiului în care funcţionează cabinetul, lipsa oportunităţilor de a cumpăra/primi teren în zona respectivă şi de a-şi construi o casă, condiţiile de locuit inadecvate, lipsa unor mijloace de transport corespunzătoare, nivelul ridicat de stres, susţinerea limitată din partea autorităţilor locale.