Cancerele bronhopulmonare

Stadiul IIIA rezecabil

• 
  Intervenția chirurgicala inițială, urmată de tratament adjuvant (chimioterapie sau chimio/radioterapie) este o opțiune recomandabilă crescând supraviețuirea față de chirurgia singură. O chimioterapie preoperatorie poate fi utilă.
  
• 
  Radioterapia postoperatorie poate fi necesară pentru pacienții având o invazie a ganglionilor (N2).
  

Stadiul IIIA nerezecabil şi stadiul IIIB

• 
  Chimioterapia pe bază de derivați de platină și radioterapia toracică concomitentă ( 60-65 Gy) reprezintă standardul actual. Asocierea concomitentă este mai eficientă decât tratamentul secvențial, dar cu prețul unei toxicități mai mari. O chimioterapie inițială poate uneori permite o diminuare a volumului tumoral și realizarea unei chirurgii cu scop curativ.
  

Radioterapia/radiochimioterapia este utilizată ca tratament preoperatoriu în tumorile Pancoast.
Stadiul IV

• 
  Combinațiile cu săruri de platină (cisplatin/carboplatin) și citostatice de generația a III-a (gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, pemetrexed) prelungesc supraviețuirea, ameliorează calitatea vieții, controlează simptomele bolii la pacienții cu status de performanță bun. Numărul de cicluri de tratament va fi cuprins între 4 și 6. Tratamentul va fi oprit în cazul progresiei bolii sau după patru cicluri de chimioterapie la pacienții cu aspect de boală stabilă (fără răspuns la tratament).
  
• 
  Monoterapia cu vinorelbina, gemcitabina, taxani poate fi o opțiune pentru pacienții cu status de performanță depreciat (ECOG 2).
  
• 
  Chimioterapia nu este indicată pentru cei cu status de performanță > 2.
  
• 
  Radioterapia cu intenție paliativă poate fi recomandată pentru anumite localizări metastatice.
  
• 
  Se recomandă testarea sistematică pentru mutațiile EGFR și translocațiile EML4-ALK; administrarea unor inhibitori de tirozin-kinază în cazul existenței unor mutații sensibile la tratament fiind preferată ca tratament de linia I-a unei chimioterapii (toleranță mai bună, rată de răspuns mai ridicată, timp până la progresia bolii mai lung) fără însă să existe un beneficiu clar asupra supraviețuirii față de administrarea lor în linia a doua de tratament.
  

Tratamentul de linia II-a

• 
  În caz de eșec sau de evoluție după prima linie de chimioterapie, terapiile de linia a II-a pot ameliora supraviețuirea și simptomele clinice.
  

• 
  Dacă intervalul între sfârșitul primei linii și progresie este > 9 luni și tumora a răspuns foarte bine la tratamentul inițial, atunci se poate lua în considerare reluarea schemei din linia I-a.
  
• 
  Tratamentul constă într-o monoterapie; polichimioterapia nu ameliorează supraviețuirea comparativ cu monoterapia.
  

Cancerele microcelulare beneficiază de același bilanț diagnostic și de extensie. Chirurgia nu este o opțiune de tratament cu excepția rarelor cazuri în care boala se prezintă ca un nodul pulmonar unic iar diagnosticul este făcut pe piesa de rezecție pulmonara. Chimioterapia este principala armă terapeutică, cancerele cu celule mici fiind chimiosensibile (și radiosensibile). Un răspuns inițial este întâlnit în > 60 % din cazuri. Răspunsul foarte bun la prima linie de tratament nu se regăsește însă în linia aII-a (în caz de recidivă rata de răspuns este de  20-30%).

Boala limitată

La pacienţii cu boală limitată, cele mai bune rezultate sunt obţinute în cazul administrării concomitente a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totuşi agresiv; şi la pacienții cu status de performanţă modest se poate administra chimioterapia de inducţie urmată de radioterapie numai dacă ea nu poate fi realizată concomitent. Schemele de chimioterapie cuprind o asociere etoposid cu cisplatin ce poate fi înlocuit doar în cazul unor contraindicații cu carbopatin.

Boala extinsă

• 
  La pacienţii cu boală extinsă se recomandă aceeași schemă de tratament ca în boala limitată.
  

Boala recidivată

Majoritatea pacienţilor cu cancere microcelulare recidivează şi trebuie consideraţi pentru chimioterapie de linia II-a dacă prezintă un status de performanţă bun. În cazul faţa recidivei se vor diferenţia tumorile:

sensible la tratament (recidivă la un interval > 3 luni de la sfârșitul chimioterapiei de linia I)

rezistente la tratament (cu recidivă la un interval < 3 luni de la sfârșitul terapiei de linia I)

refractare (fără răspuns la chimioterapia de linia I)

La pacienţi refractari, opţiunile terapeutice sunt limitate deoarece cominațiile disponibile au eficacitate foarte scăzută. Ei pot fi incluși în studii clinice cu medicamente/combinații noi sau li se poate propune un tratament simptomatic.

La ceilalți pot fi propuse asociaţia ciclofosfamidă, doxorubicina şi vincristină (CAV) sau topotecan I.V. sau per os sau chiar o reluare a terapiei de linia I dacă recidiva este tardivă > 3-6 luni.

Tratamentul complicaţiilor

Revărsatele pleurale recidivante şi dispneizante necesită evacuare. In cazul pacienților care nu au primit încă chimioterapie, se poate aștepta răspunsul la chimioterapie înainte de a propune o simfiză pleurală. În caz de recidivă a epanșametului pleural sau chiar de la început în cazul tumorilor ce nu răspund la tratament, se poate realiza o pleurodeză prin toracoscopie cu instilarea de talc intrapleural. La cazurile la care riscul unei anestezii este ridicat se poate încerca pleurodeza prin instilarea unei suspensii de talc pe un tub de dren. Talcul este mai eficient ca alte produse cum ar fi bleomicina, tetraciclină sau sângele autolog; care au fost în mare parte abandonate. La pacienții care recidivează în urma pleurodezei se poate implanta un cateter intrapleural ce permite vidarea lichidului pleural cu riscuri infecțioase minime.

Revărsatele pericardice cu tamponadă necesită evacuare rapidă și crearea unei comunicări pericardo- pleurale pe cale chirurgicală.

Obstrucţiile traheale sau pe bronșiile principale pot fi ameliorate prin dezobstrucţie endoscopică (electrorezecție sau prin laser), eventual asociate cu plasarea unei endoproteze.

Hemoptiziile: hemostaticele nu au o eficacitate semnificativă. Pot necesita embolizarea percutană a arterelor bronșice. În cazul existenței unor leziuni endobronsice limitate, acestea pot beneficia de electrocoagulare. În așteptarea embolizării, în cazul hemoptiziilor masive se poate administra un analog de vasopresină (Terlipresină). Acesta este contraindicat în cardiopatia ischemică, arteriopatia obliterată, HTA prost controlată având în vedere efectul vasoconstrictor intens.

Sindromul de venă cavă superioară: în perioada acută necesită dezobstrucție prin implantarea unui stent intracav asociat cu un tratament anticoagulant; tratamentul corticoid este puțin eficace; pacientul poate beneficia apoi de radio- / chimio- terapie.

Compresiunile medulare trebuie diagnosticate precoce (prin IRM) urmate de o chirurgie de decompresie și stabilizare vertebrală; radioterapia se va realiza secundar.
Urmărirea post-terapeutică
Urmărirea post-terapeutică a neoplasmelor bronhopulmonare se face utilizând mijloace clinice şi imagistice. Un bilanț al răspunsului la tratament este recomandat a fi realizat după primele 2-3 cure de chimioterapie. Nu există o schemă standard de urmărire. Dată fiind natura agresivă a acestei neoplazii, după terminarea chimioterapiei se recomandă urmărirea periodică la un interval de 6-12 săptămâni după terminarea tratamentului utilizând aceleași mijloace imagistice ca și la diagnostic. La pacienţii care supravieţuiesc pe termen lung, monitorizarea pe durată mai lungă este justificată de riscul de apariţie a celei de-a doua localizări.
Cancerele (Localizările) pulmonare secundare
La nivelul plămânului pot fi întâlnite localizări secundare ale practic tuturor cancerelor, plămânul fiind după ficat al doilea site metastatic ca frecvență. Aspectul radiologic poate fi acela al unei localizări nodulare unice sau multiple sau o limfangită carcinomatoasă. Leziunea primitivă poate uneori să fie ocultă. Metastazele pulmonare pot surveni uneori la mulți ani după tratamentul tumorii primare (uneori > 5 ani în special în cazul cancerelor de sân sau de rinichi). Bilanțul diagnostic este identic cu cel al tumorilor primare. Obținerea unui diagnostic histologic este obligatorie pentru toți pacienții la care se întrevede posibilitatea realizării unui tratament complementar indiferent de natura acestuia. În cazul metastazelor unice, în special cele apărute la mult timp după localizarea inițială se poate pune în discuție rezecția chirurgicală a metastazei (chiar în mod repetat) dacă: localizarea inițială este controlată, distanța față de primul tratament este ridicată și există o rezervă funcțională respiratorie suficientă. O alternativă o constituie un tratament prin radioterapie sau radiofrecvență.