Université Polytechnique de Bobo-Dioulasso
01 BP 1091 Bobo-Dioulasso 01 -- Tél : (226) 20 98 06 35 -- email : info@univ-bobo.bf
Site WEB : www.univ-bobo.bf
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FICHE DE PREINSCRIPTION
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
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NOM (en lettres capitales) : …………………………………………………………………………..............................
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Prénoms : ………………………………………………………….……………….........................................................
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Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………................................
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Fils de :………………………………………………………et de…………………………………………………………
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Profession du père :……………………………………..Profession de la mère :………………………………
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Nationalité : …………………………………….……………………………………………………………
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Adresse postale : …………….………………………………………………...........................................................
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Téléphones : ……………………………………………………………………………
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E-mail : …………………..…………………………………………..
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FORMATION DESIREE
(Cocher la case correspondant a votre souhait)
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Licence : …………………………………………………………………………………………………
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Master 1 : …………………………………………………………………………………………………
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Option professionnelle …
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Option recherche …
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Master 2 : …………………………………………………………………………………………………
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Option professionnelle …
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Option recherche …
DERNIERS DIPLOMES :
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Baccalauréat ….. Série …..
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L1 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….
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L2 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….
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L3 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….
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M1 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….
-
M2 ….. préciser………………………………. ………………………………………………………………….
-
Autres diplômes :……………………………………………………………………………………………………………..
STATUT ACTUEL
-
Etudiant : …..
-
Travailleur …..
PLAGE HORAIRE PREFEREE :
-
Cours du jour : …..
-
Cours du soir : …..
Je soussigné,………………………………………………………………………certifie exactes les informations ci-dessus.
à………………………………………le ………./……../ 20….
Signature :
NB : Cette fiche est une fiche de préinscription qui ne peut remplacer la fiche d’inscription.
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