Ghid de utilizare



Yüklə 1,47 Mb.
səhifə11/11
tarix01.08.2018
ölçüsü1,47 Mb.
#65049
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Uro-nefrologie
Dilataţie Ecografie Examen indicat Ecografia este indicată în timpul primei săptămâni de viaţă. 0

pielică [B] În funcţie de rezultat pot fi necesare un control ecografic în

neonatală primele 3 luni sau o explorare adiţională cistografică.

Scintigrafie Examen specializat În primele luni după naştere poate fi efectuată o scintigrafie II

[B] renală cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc-DTPA, dar trebuie

40M discutată într-un cadru specializat.

Enurezis Investigaţii Fără indicaţie În faţa unui enuresis izolat imagistica nu este utilă în primă

41M imagistice [B] intenţie.

Pierderi Ecografie Examen indicat La o fată cu control al micţiunii, prezenţa pierderilor urinare 0

urinare [B] permanente trebuie să determine căutarea unei uropatii, mai

permanente ales un sistem dublu cu abuşare subsfincteriană a unui ureter.

diurne şi Radiografie a Indicată doar în La copiii cu examen neuromuscular anormal, mai ales în II

nocturne coloanei lombo- cazuri particulare cazul existenţei de semne de vezică neurologică.

sacrate [B]

UIV Indicată doar în Doar pentru confirmarea abuşării ectopice subsfincteriene a II

cazuri particulare unui ureter la o fată care prezintă semne de duplicaţie

[B] ureterală ecografic sau scintigrafic. În acest context examenul

uroRM reprezintă o alternativă interesantă.

IRM Examen specializat UroRM-ul poate fi util pentru localizarea unui rinichi 0

[B] hipodisplazic sau a unui pielon superior nesecretant în cazul

unei duplicaţii, dacă explorările precedente nu au permis

42M efectuarea diagnosticului.


80


Probleme Examen Recomandare Comentarii Doză

clinice [grad]

Infecţie RRVS Fără indicaţie Radiografia abdominală nu se efectuează sistematic la copii II

urinară [C] (calculi sunt rari)

dovedită Ecografie Examen indicat Ecografia este metoda imagistică cea mai utilă în primă 0

[A] intenţie la această vârstă. II

Cistografie Examen indicat În caz de infecţie urinară dobândită la copil (bacteriurie şi

[A] leucociturie semnificative), este indicată cistografia

retrogradă sau suprapubiană, mai ales pentru studiul uretrei.
După vârsta de 7 ani, la fete, indicaţia investigaţiei este
discutată deoarece explorările urodinamice aduc mai multe
informaţii.

UIV Fără indicaţie UIV-ul nu este utilă în primă intenţie în acest context. II

[C]

Scintigrafie Examen specializat Scintigrafia cu 99mTc-DMSA poate fi utilă la 6 luni după o I/II



43M [A] pielonefrită acută severă pentru căutarea de leziuni sechelare.

Dilataţie de Ecografie Examen indicat Ecografia permite diagnosticul pozitiv şi măsurarea dilataţiei 0

căi urinare [A] căilor urinare; ea permite localizarea obstacolului şi

(depistare aprecierea taliei şi morfologiei renale.

întâmplătoare Scintigrafie Examen indicat Scintigrafia renală dinamica cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc- II

) [A] DTPA poate fi realizată în primă intenţie. Ea precizează

funcţia renală relativă şi permite o analiză morfofuncţională a

44M arborelui urinar.

Reflux Cistografie Examen indicat Cistografia retrogradă sau suprapubiană este examenul de II

vezico- [A] referinţă pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de reflux

ureteral vezico-ureteral. Ea permite în egală măsură un studiu

(RVU) anatomic precis al uretrei. Cistografia izotopică este o

alternativă mai puţin iradiantă decât cistografia radiologică

pentru urmărirea RVU.

Scintigrafie renala Examen indicat Scintigrafia cu 99mTc-DMSA este examenu de refetinţă I/II

dinamica. [A] pentru căutarea cicatricilor parenchimatoase renale. O

Cistografie scintigrafie renală normală are o valoare prognostică

45M radionuclidica favorabilă puternică a evoluţiei RVU. Cistografia

radionuclidica cuplatĺ cu scintigrafia renalĺ evalueaza

rĺsunetului umplerea si golirea vezicii urinare, precum si

functia renala.

Evaluarea Scintigrafie Examen indicat Pentru măsurarea funcţiei renale relative, examenul de I/II

funcţiei renale [A] referinţă este scintigrafia renală.

Pentru măsurarea clearance-ului, trasorul de referinţă pentru

măsurarea debitului filtrării glomerulare este 51Cr-EDTA .

Criptorhidie Ecografie Examen indicat Ecografia poate ajuta la confirmarea prezenţei unui testicul în 0

[B] canalul inghinal. Ea trebuie să exploreze sistematic şi

aparatul urinar înalt.

IRM Examen specializat RM-ul poate ajuta la depistarea unui testicul intra-abdominal, 0

[C] dar în momentul de faţă investigaţia de referinţă este

47M laparoscopia.

Scrot tumefiat Ecografie Indicată doar în Diagnosticul de torsiune de cordon spermatic este clinic. 0

dureros cazuri particulare Examenele imagistice nu trebuie să întârzie explorarea

[C] chirurgicală, care este prioritară. Ecografia doppler poate fi

utilizată în cazul în care semnele clinice sunt neconcludente

48M (testicul postpubertar)


81





N. Radiologie intervenţională

NB. Pentru numeroase examinări, doza depinde de gradul de complexitate al examenului, de timpul de scopie şi de controalele radiografice efectuate. Prin urmare, doza poate diferi mult de cea indicată în coloana din dreapta.



Radiologie intervenţională intravasculară

Probleme Examen Recomandare

clinice [grad]

Stenoză Angioplastie Indicată doar în

carotidiană carotidiană cazuri particulare

asimptoma- [C]

tică 01N


Stenoză Angioplastie Act specializat

carotidiană carotidiană [B]

simptomatică

02N


Anevrism Ocluzie Act specializat

intracranian endovasculară [B]

rupt
03N

Embolie Inserţia unui Act specializat

pulmonară filtru în veba [B]

cavă


inferioară

04N


Malformaţie Angiografie Act specializat

arterio- pulmonară cu [B]

venoasă embolizare

pulmonară

05N

Anevrism de Protezare Act specializat



aortă endovasculară [C]

abdominală

06N

Tratamentul Endoprote- Act specializat



endovascu lar zare [C]

al anevrisme

lor toracice

07N


Ischemie de Angioplastie Examen indicat

membru inf. +/- [B]

(stenoză endoprotezare

iliacă) 08N

Ischemie de Endoprote - Examen indicat

membru inf. zare [B]

(ocluzie

iliacă) 09N

Ischemie de Angioplastie Examen indicat

membru femurală [B]

inferior superficială/p

(ocluzie oplitee

femurală)

10N


Comentarii Doză
Literatura ştiinţifică disponibilă este săracă, prezintă interes pentru studii de III/IV

cercetare clinică.

Tratamentul recomandat pentru stenozele carotidiene rămâne pentru majoritatea III/IV

cazurilor endarterectomia. Indicaţiile potenţiale ale tratamentului endovascular


interesează pacienţii cu risc chirurgical important, după cum au fost definite de
studiul Sapphire: vârstă peste 80 ani, insuficienţă cardiacă de clasă III/IV şi o fracţie
de ejecţie ventriculară stângă sub 30%, intervenţie chirurgicală pe cord deschis cu
mai puţin de 6 săptămâni înainte, infarct miocardic recent (la peste 24 ore şi mai
puţin de 4 săptămâni), angor instabil (clasa CCS III/IV), boală pulmonară severă,
ocluzie carotidiană controlaterală, paralizie de nerv laringeu, intervenţie
chirurgicală sau iradiere a gâtului, antecedente de endarterectomie carotidiană sau
acces chirurgical dificil şi pacienţii care intră în studiile randomizate (chirurgie
versus angioplastie).

Tratamentul endovascular este o alternativă la tratamentul chirurgical. Alegerea III/IV

tratamentului se bazează pe un bilanţ morfologic precis (angiografie 3D), pe vârsta pacientului, pe starea clinică preoperatorie. Decizia terapeutică implică o echipă mixtă - neuroradiolog intevenţionist, neurochirurg şi neuroanestezist.
În caz de tromboză venoasă a membrelor inferioare sau venelor pelvine, inserarea II

unui filtru în VCI este indicat doar în câteva cazuri particulare: recidivă de embolie pulmonară în ciuda unui tratament anticoagulant eficace, extensie a embolieie pulmonare sub tratament anticoagulant sau embolie pulmonar la pacient cu contraindicaţie de tratament anticoagulant.

Tratamentul prin embolizare este propus sistematic ca primă intenţie. III/IV

Tratamentul endovascular al anevrismelor aortei abdominale este o procedură III/IV

rezervată în prezent bolnavilor cu risc chirurgical ridicat şi urmează un protocol de realizare şi evaluare bine stabilit.
Tratamentul endovascular al anevrismelor toracice este o procedură înalt III/IV

specializată. Ţinând cont de riscurile chirurgicale, inclusiv cel al circulaţiei


extracorporeale, rezultatele preliminarii arată un interes pentru acest procedeu ca tratament iniţial.
Decizia de endoprotezare după angioplastie depinde de mai mulţi factori, mai ales II

de o stenoză reziduală şi/sau un gradient de presiune rezidual la nivelul zonei tranzitate cât şi de localizarea, lungimea şi caracteristicile leziunii.


Atitudinea de endoprotezare de la început a leziunilor ocluzive iliace este în general II

admisă. Procedura urmează recomandările naţionale şi internaţionale.

Tratamentul medical este de primă intenţie. Indicaţiile de revascularizare sunt în II

funcţie de stadiul clinic (claudicaţie sau ischemie critică, stadiu 3 şi 4) şi de


caracteristicile leziunii. Angioplastia percutană femurală superficială şi/sau poplitee este eficace pentru restabilirea permeabilităţii pe termen scurt, dar pentru evitarea recurgerii la by-pass chirurgical, sunt necesare frecvent angioplastii iterative.
Procentele de permeabilitate primară sunt mai bune după angioplastie decât după by-pass. Poziţionarea unei endoproteze poate fi indicată în caz de ocluzie, de
ischemie critică şi în eşecurile angioplastiei.

82




Probleme Examen Recomandare Comentarii Doză

clinice [grad]

Ischemie de Angioplastie Act specializat Dacă există o leziune steno-ocluzivă localizată la nivelul trunchiului tibio- II

membru inferior tibio- [B] peronier, angioplastia poate fi recomandată ca tratament de primă linie la

(ocluzia peronieră pacienţii cu ischemie critică. Procedura nu este indicată iniţial în caz de

arterelor claudicaţie simplă.

gambei)

11N


Tratamentul sdr. Fenestrare, Act specializat Ischemiile secundare unei disecţii trebuie tratate de preferinţă pe cale III/IV

de malperfuzie endoprotezare [B] endovasculară.

în disecţiile

aortice


12N

Ischemie acută Fibrinoliză / Examen indicat Fibrinoliza medicamentoasă este indicată în anumite cazuri ca de ex bz-pass II

şi subacută a tromboaspira- [B] sau tromboze precoce. Trombaspiraţia poate fi indicată în cazul emboliilor

membrelor ţie recente (de ex. poplitee). Cele două tehnici pot fi asociate. Sunt în evaluare în

inferioare de prezent materiale referitoare la trombectomie.

cauză embolică

13N

Radiologie intervenţională digestivă

Hemoragie Angiografie cu Act specializat Stabilizarea stării hemodinamice a pacientului e esenţială. Trebuie făcut un III/IV

digestivă înaltă sau fără [C] bilanţ endoscopic prealabil. Extravazarea de produs de contrast e vizibilă doar

gravă, fără cauză embolizare în cazul unui debit hemoragic suficient de mare. Embolizarea este decisă când

evidentă poate fi realizată fără un rism major.

14N


Hemoragie TIPS Indicat doar în cazuri Tratamentul medicamentos şi cel endoscopic trebuie încercate în primă III/IV

digestivă gravă particulare intenţie. Şuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este indicat

din varice [A] daor în caz de eşec al primelor două metode.

esofagiene

15N

Ascită prin TIPS Indicat doar în cazuri Eficacitatea este slabă, mai ales la pacienţii în stadiu Child C sau cu III/IV



hipertensiune particulare insuficienţă renală asociată, datorită riscului ridicat de complicaţii.

portală [B]

16N

Hemoragie Angiografie cu Examen indicat Embolizarea este decisă în funcţie de localizarea sângerării şi de cauza III/IV



digestivă sau fără [B] probabilă.

inferioară gravă embolizare

17N

Hemoragie Angiografie cu Act specializat Este doar discutată în anumite cazuri particulare după un bilanţ imagistic III/IV



digestivă înaltă sau fără [C] complet.

cronică embolizare

18N

Ischemie Dilatare / Examen indicat La pacienţi selecţionaţi, această intervenţie este sigură şi aduce rezultate III/IV



cronică proteză [B] clinice interesante.

mezenterică endovasculară

19N a AMS

Abces subfrenic Drenaj Examen indicat Este metoda de elecţie, prin hidaj ecografic sau uneori CT. 0/II

20N percutanat [C]

Abces pelvin Drenaj ghidat Examen indicat Pot fi utilizate mai multe căi de abord: percutan, transperineal, transrectal, III

21N [B] transvaginal, fesier, în funcţie de localizarea anatomică, determinată de un CT

prealabil. Ghidajul, ecografic sau tomografic, trebuie adaptat.

Obstrucţie Colangiografie Indicată doar în Metoda de abord depinde de cauza obstrucţiei, de localizarea sa exactă şi de III/IV

biliară înaltă percutană cu cazuri particulare competeţă. Bilanţul morfologic al afectării biliare poate fi efectuat prin

sau fără drenaj [B] CPRM, care permite discutarea prealabilă a necesităţii unui drenaj.

22N


Obstrucţie Colangiografie Indicată doar în În general, abordul endoscopic este preferat pentru obstrucţiile joase. Totuşi III/IV

biliară joasă percutană cu cazuri particulare abordul percutan este o alternativă, în funcţie de competenţele locale, uneori

sau fără drenaj [B] cu funcţie complementară abordului endoscopic.

23N


Colecistită acută Colecistostomi Indicată doar în Este utilă în diagnosticul anumitor colecistite alitiazice. Drenajul este indicat III/IV

24N e percutană cazuri particulare [B] la pacienţii fragili. Colecistectomia este discutată în al doilea plan.


83




Radiologie intervenţională urogenitală

Probleme Examen Recomandare Comentarii Doză

clinice [grad]

Hipertensiune Angioplastie Act specializat Alegerea între angioplastie şi reparaţie chirurgicală depinde de complexitatea şi III/IV

arterială renală [B] localizarea leziunii.

consecutiv unei percutană

fibrodisplazii de

arteră renală

25N

Hipertensiune Angioplastie Fără indicaţie Hipertensiunea asociată cu o stenoză ateromatoasă a arterei renale trebuie să fie III/IV



arterială asociată renală iniţială tratată clinic. Angioplastia percutană / proteza endovasculară pot fi utile la pacienţi

cu o stenoză percutană/ [A] selecţionaţi, cu hipertensiune necontrolată medicamentos.

ateromatoasă proteză

26N endovasculară

Insuficienţă Angioplastie Fără indicaţie Indicaţiile pentru angioplastia percutană / proteza endovasculară nu sunt stabilite. În III/IV

renală renală iniţială aşteptarea rezultatelor studiilor randomizate, aceste proceduri trebuie rezervate

consecutiv unei percutană / [B] petru pacienţi atent selecţionaţi.

stenoze proteză

ateromatoase endovasculară

27N


Obstrucţie Nefrostomie Examen indicat În caz de eşec al derivaţiei pe cale retrogradă. III/IV

urinară înaltă ac. percutană [C]

sau cronică 28N

Varicocel Embolizare Examen indicat Embolizarea este un tratament eficace în cazul hipofertilităţii sau de manifestări III/IV

29N [A] clinice ale varicocelului, cu complicaţii mai puţine decât tratamentul chirurgical.
Radiologie intervenţională toracică şi abdominală

Traumatism Embolizare Act Embolizarea trebuie să vizeze teritoriul hemoragic, reperat angiografic sub forma unui III/IV

abdominal cu specializat extravazări de substanţă de contrast.

hemoragie [C]

severă 30N

Hemoragie Embolizare Examen Este tratamentul de elecţie la pacieţii cu stare hemodinamică instabilă şi hemoragie III/IV

gravă asociată indicat pelvină demonstrată.

cu fractură de [A]

bazin 31N

Diagnostic de Biopsie Act Biopsia pulmonară ghidată CT, efectuată în cazuri bine selecţionate, are o rată mică de III

nodul sau masă ghidată CT specializat complicaţii şi un randament diagnostic înalt pentru leziunile pulmonare maligne

pulmonară [B] inaccesibile la fibroscopie. Ecografia poate fi utilizată pentru ghidarea biopsiei nodulilor

32N subpleurali. A se vedea 15L.

Biopsie de masă Biopsie Act Este puţin practicată. Utilitatea sa este redusă în raport cu biosia chirurgicală. III

mediastinală ghidată CT specializat

33N [B]


Obstrucţie de Endoprotezar Act Pacienţii cu obstrucţie malignă de VCS au o speranţă de viaţă scurtă. Simptomele lor III/IV

VCS e de VCS specializat sunt severe şi incomplet rezolutive sub radioterapie. Endoprotezarea este o procedură

[B] paleiativă simplă, efectuată sub anestezie locală. După poziţionarea endoprotezei,

majoritatea pacienţilor rămân asimptomatici. O recidivă simptomatică survine la aprox.


10% din pacienţi şi poate fi tratată printr-o nouă procedură. Poziţionarea unei
endoproteze trebuie să fie tratamentul primar al unei obstrucţii de cavă superioară de
origine tumorală, mai ales dacă există riscul ca tumora să nu răspundă rapid la chimi-
radioterapie.

Alternativele la endoprotezare (angioplastie şi intervenţie chirurgicală) sunt indicate la

34N pacienţii cu stenoze benigne şi la cei cu o speranţă de viaţă mai mare.

Nutriţie enterală Gastrostomie Act Folosirea acestei metode depinde de competenţele locale şi poate asocia un ghidaj III/IV

percutană specializat percutan şi endoscopic.

35N [B]


Tumoră hepatică Biopsie Examen Metoda de ghidaj (ecografie, CT) este variabilă în funcţie de centrul în care se 0/III

ce necesită hepatică indicat efectuează, de topografia leziunii şi de indicaţii. Necesită verificarea în prealabil a

biopsie 36N ghidată [A] hemostazei.

Tumoră hepatică Radiofrecvenţ Act Criteriile de reuşită ţin de numărul şi de dimensiunea leziunilor. Indicaţie trebuie III/V

nerezecabilă ă percutană specializat discutată la pacienţii la care nu se poate practica rezecţia chirurgicală a tumorii.

37N [B]

84



Carcinom Chimioemboli Act Chimio-embolizarea are un efect antitumoral demonstrat, dar poate de asemenea III/IV

hepato-celular zare specializat decompensa o insuficienţă hepato-celulară. Este luată în discuţie la pacienţii care nu pot

38N [B] beneficia de tratament chirurgical sau cu radiofrecvenţă. Este de asemenea utilizată la

unii pacienţi cu tumori neuroendocrine multiple. În caz de tromboză de portă, fiind

contraindicată chimio-embolizarea, există posibilitatea de tratament cu lipiodol marcat cu iod-131 (Lipiocis).

Radiologia intervenţională a aparatului locomotor
Probleme Examen Recomandare Comentarii Doză

clinice [grad]

Tasare Vertebroplasti Act specializat Această metodă terapeutică se aplică pacienţilor cu durere rebelă la tratamentul

vertebrală e percutană [B] obişnuit. Decizia de vertebroplastie trebuie luată în echipă mixtă, după bilanţul

osteoporotică morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoasă) efectuat pentru a demonstra III

dureroasă caracterul mecanic al tasării. Există o alternativă la această procedura (cifoplastia

39N cu balonaş gonflabil).

Tasare Vertebroplasti Act specializat Această metodă paleiativă se aplică pacienţilor cu durere rebelă la tratamentel III

vertebrală e percutană [B] obişnuite. Decizia de vertebroplastie va fi luată în echipă mixtă, după bilanţul

malignă morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoasă) efectuat pentru evaluarea

dureroasă fezabilităţii acestei tehnici.

40N


Leziune osoasă Biopsie Act specializat Această procedură nu se efectuează înaintea unui bilanţ biologic şi morfologic II/III

focală de natură osoasă [B] (radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea şi modalităţile de efectuare

nedeterminată percutană (biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord, modalitatea de

41N ghidaj, prelucrarea materialului bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocupă

de tratamentul ulterior. Aceste investigaţii e bine să se realizeze într-un centru

specializat.

Leziune de părţi Biopsie Act specializat Această procedură nu se efectuează înaintea unui bilanţ biologic şi morfologic II/III

noi de natură percutană [B] (radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea şi modalităţile de efectuare

nedeterminată (biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord - ţinând cont de

42N riscul de diseminare tumorală, modalitatea de ghidaj, prelucrarea materialului

bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocupă de tratamentul ulterior. Aceste

investigaţii e bine să se realizeze într-un centru specializat.

Suspiciune de Biopsie disco- Act specializat Biopsia disco-vertebrală trebuie realizată în faţa oricărei suspiciuni de II/III

spondilodiscită vertebrală [C] spondilodiscită (cu excepţia situaţiei în care hemoculturile sunt pozitive) după

infecţioasă bilanţul imagistic (RM, CT) şi înaintea oricărui tratament antibiotic.

43N


Afecţiune Biopsie Act specializat O biopsie sinovială poate fi indicată în caz de incertitudine persistentă după

sinovială de sinovială [C] bilanţul biologic şi imagistic (mai ales RM). Alegerea între biopsia percutană şi

natură percutană cea artroscopică va fi efectuată după discuţia cu clinicienii.

nedeterminată

44N

Rahialgie Infiltraţie cu Act specializat Infiltraţiile rahidiene radioghidate sau sub tomograf, cu derivaţi corticoizi, II



Radiculalgie derivaţi [B] reprezintă o alternativă terapeutică în cazul insuficienţei tratamentului medical sau

45N corticoizi se efectuează pentru a ajuta reperele clinice. Locul de injectare şi tipul de corticoid

vor fi aleşi în funcţie de clinică şi de bilanţul imagistic.

Dureri articulare Infiltraţii Act specializat Infiltraţiile cortizonice în artropatii sau bursopatii, ghidate imagistic (radiografie, II

sau intraarticulare [C] CT sau ecografie) reprezintă o alternativă terapeutică ce trebuie discutată cu

periarticulare ghidate clinicienii, la fel ca şi infiltraţiile test cu anestezic local sau injecţiile

46N imagistic intraarticulare cu derivaţi de acid hialuronic.

Tendinopatii Puncţie- Act specializat Puncţia-infiltraţie ghidată imagistic (radiografie sau ecografie) a calcificărilor II/0

calcifiante infiltraţie [B] tendinoase ale musculaturii rotatorii humerale reprezintă o alternativă terapeutică

simptomatice ghidată prin în caz de eşec al tratamentului medical sau fizioterapic. Indicaţia sa versus ablaţia

a musculaturii reperarea artroscopică sau chirurgicală trebuie discutată cu clinicienii. Această tehnică poate

rotatorii imagistică a fi aplicată în egală măsură şi în cazul altor localizări.

humerale calcificărilor

47N tendinoase

Leziuni Tratament Act specializat Interesul şi modalităţille de efectuare a acestor proceduri (injectare de substanţe 0

tumorale sau percutan [C] sclerozante, de ciment acrilic, embolizare) trebuie discutate cu echipa terapeutică.

pseudotumorale Aceste proceduri e bine să se realizeze într-un centru specializat.

de părţi moi


48N


85
Yüklə 1,47 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin