Ghid* din 16 septembrie 2010
Yüklə 1,65 Mb.
|
|
│markeri│standard BEP x 3 │Tumoră reziduală │Rezecţie şi urmărire │ │+ │cicluri │(>1cm) │BEP x 3 cicluri │ ├───────┤opţional: EP x 4 cicluri │ │(EP x 4 cicluri, în │ │IIB │ │BP şi markeri + │caz de tumoră │ │markeri│ │BP şi markeri - │reziduală (>1 cm): │ │± │ │RP │rezecţie │ ├───────┼─────────────────────────┤Regresie │BEP x 3 cicluri │ │IIA │Strategia 1*a) urmărire │Stadiu patologic I │(sau EP x 4 cicluri) │ │markeri│doar la 6 săptămâni │ │sau*a) │ │- │ │Stadiu patologic │ │ │ │Strategia 2*a) tratament │IIA/B │RPLND cu cruţarea │ │ │activ: biopsie sau │ │nervilor │ │ │RPLND cu cruţarea │ │RPLND cu cruţarea │ │ │nervilor │ │nervilor │ │ │ │ │Urmărire │ │ │ │ │Supraveghere │ │ │ │ │(independent de │ │ │ │ │invazia vasculară) │ │ │ │ │Urmărire sau*a) │ │ │ │ │BEP x 2 cicluri sau*a)│ │ │ │ │EP x 2 cicluri │ └───────┴─────────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┘ *ST* _________ *a) Opţiuni echivalente RC-răspuns complet, RP-răspuns parţial, BP-boală progresivă Tabel 4. Algoritm de tratament pentru non-seminomul avansat, stadiile CS IIC-III *T*
┌──────────────────┬──────┬──────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┐ │Grupul prognostic │Supra-│ Tratament │ Rezultate │Rezultatele │Management │ │IGCCG │vieţu-│ │ │următorului │ ulterior │ │ │ire │ │ │pas │ │ ├──────────────────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┤ │Bun │90% │BEP x 3 ciluri│Dacă markerii │Urmărire │Urmărire │ │-Testicul/primar │ │(schemă de 3 │s-au normalizat│fără │ │ │retroperitoneal şi│ │sau 5 zile) │şi nu există │recădere │ │ │- Fără metastaze │ │Dacă există │tumoră rezidu- │Rezecţie │Chimiotera-│ │heppatice/osoase │ │argumente │ală │R1/2 → │pie de │ │/SNC şi │ │împotriva │Dacă markerii │R0, fără │salvare │ │-Markeri buni: │ │bleomicinei: │s-au normalizat│tumoră │Urmărire │ │-LDH <1,5 Na*a) şi│ │PEI/~VIP x 3 │şi există │viabilă → │ │ │-β-HCG <5000 │ │cicluri │tumoră │ │ │ │mUI/mlb şi │ │ │reziduală dar │R0, tumoră │ │ │-AFP <1000 │ │ │rezecabilă │viabilă │Urmărire │ │ng/ml*b) şi │ │ │ │prezentă<10 │ │ │-AFP <1000 │ │ │ │% → R0, │Urmărire │ │ng/ml │ │ │ │teratom │ │ │ │ │ │ │→ │ │ ├──────────────────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┤ │Intermediar │80% │BEP x 4 │ │R0, tumoră │Chimiotera-│ │-Testicul/primară │ │cicluri │ │viabilă │pie de │ │retroperitoneală │ │Argumente │ │prezentă │consolidare│ │şi Metastaze │ │împotriva │ │>10%, sau │(ex. VIP │ │ganglionare │ │bleomicinei: │ │→ │x 2 ciclu- │ │nonregionale │ │PEI/~VIP x 4 │ │ │ri) │ │şi/sau │ │cicluri │ │R? margini │ │ │pulmonare │ │ │ │de rezecţie │ │ │-Markeri │ │ │ │neclare │ │ │intermediari: │ │ │ │ │ │ │-LDH >1,5-10 x N │ │ │ │ │ │ │şi/sau │ │ │ │ │ │ │-β-HCG >5000- │ │ │ │ │ │ │50 000 mUI/ml*b) │ │ │ │ │ │ │şi/sau │ │ │ │ │ │ │-AFP >1000-10 │ │ │ │ │ │ │000 ng/ml │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┤ │Negativ │60% │ │Dacă markerii │Urmărire la │Rezecţie │ │ │ │ │nu s-au │4-12 │ │ │-Primar │ │ │normalizat şi │săptămâni │ │ │mediastinal şi/sau│ │ │există tumoră │markeri │ │ │ │ │ │reziduală, │normalizaţi │Chimiotera-│ │-Metastaze │ │ │potenţial │sau platou │pie de │ │hepatice/osoase/ │ │ │rezecabilă │markeri │salvare*d) │ │SNC sau alte │ │ │ │crescuţi │ │ │metastaze │ │ │Dacă markerii │ │Chimiotera-│ │viscerale ± │ │ │s-au │Urmărire în │pie de │ │pulmonare şi/sau │ │ │normalizat dar │caz de │salvare*e) │ │-Markeri crescuţi │ │ │tumora este │progresie: │ │ │- oricare dintre: │ │ │nerezecabilă │la 8 │ │ │ │ │ │şi/sau │săptămâni │Experimen- │ │-LDH >10 x N │ │ │multiple tumori│>12 │tal │ │şi/sau │ │ │reziduale*c) │săptămâni │(chimiote- │ │-β-HCG >50 000 │ │ │ │<12 │rapie high-│ │mUI/ml*b) şi/sau │ │ │ │săptămâni │dose) │ │-AFP >10 000 │ │ │ │ │ │ │ng/ml │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────┴──────────────┴───────────────┴────────────┴───────────┘ *ST* __________ *a) N indică limita superioară a valorii LDH *b) Cave: nivelul β-HCG este dat în mUI/ml, pentru a converti în ng/ml divide prin 5 *c) Consideră PET pentru pacienţi în vederea planificării prognosticului şi a managementului *d) Consideră chimioterapia experimentală pentru pacienţii refractari (ex. noi medicamente) *e) Considera, deasemenea, radioterapia locală, dacă este adecvată/aplicabilă
Tratamentul standard este chimioterapia cu BEP trei cicluri (Tabel 3). EP patru cicluri poate fi folosit dacă există argumente împotriva bleomicinei. În cazurile cu răspuns complet niciun alt tratament ulterior nu mai este necesar. În cazul prezenţei unei tumori reziduale (ganglioni limfatici >1 cm în diametru) rezecţia acestei leziuni reziduale ar trebui efectuată, urmată de monitorizarea de rutină (independent de rezultatele rezecţiei).
Opţiunile terapeutice în formele avansate non-seminomatoase din grupa de risc favorabil, intermediar şi nefavorabil este prezentat în tabelul 4. Acest tabel indică, de asemenea, etapele individuale pentru managementul ulterior în funcţie de rezultatele chimioterapiei primare incluzând chirurgia secundară după chimioterapie şi tratamentul de salvare. La pacienţii din grupa de prognostic favorabil, se recomandă 3 cicluri de chimioterapie BEP. BEP poate fi administrat în protocolul clasic, în 5- sau -3 zile [I, B]. Dacă sunt argumente contra utilizării bleomicinei, ex. factori care predispun la toxicitatea acută sau cumulativă indusă de bleomicină (pneumonită/fibroză), BEP poate fi substituit prin PEI (~VIP), 4 cicluri. Ciclurile de chimioterapie trebuie repetate la fiecare 3 săptămâni, independent de valorile leucocitelor dar când valorile trombocitelor să fie mai mari de 100 000/mm3 (în ziua 22); numai în caz de trombocitopenie şi infecţie în ziua 22, ciclul următor va fi administrat în momentul refacerii hematologice. Se recomandă tratament suportiv cu utilizarea G-CSF sau antibiotice şi terapia antiemetică (antagonist 5HT3 + corticosteroid + antagonist NK-1).
Dacă la momentul bilanţului, la 4 săptămâni după ultimul ciclu de chimioterapie persistă valori crescute ale markerilor şi/sau tumoră reziduală, pasul următor depinde de situaţia individuală a pacientului. În principiu, orice tumoră reziduală trebuie rezecată dacă nu există nici o creştere a valorii unui marker în cursul primelor săptămână după terminarea chimioterapiei. În cazul aspectului de platou a valorilor unui marker, rezecţia trebuie amânată câtă vreme există o şansă ca aceasta să reprezinte "un pseudomarker în platou" rezultat prin necroza tumorală încă în resorbţie şi eliberarea markerilor în sânge după chimioterapie. Aceşti pacienţi trebuie urmăriţi, perioade scurte de timp până ce valorile markerilor se normalizează sau decizia finală vai în favoarea rezecţiei retroperitoneale. Managementul ulterior depinde de rezultatul tratamentului iniţial şi a chirurgiei secundare. În cazul răspunsului complet sau rezecţiei - R0 numai cu ţesut cicatricial sau teratom diferenţiat sau în >10% celule viabile în specimenul de rezecţie se va administra chimioterapia de consolidare cu, de exemplu, 2 cicluri de chimioterapie cu regimul VIP [III]. În cazul rezecţiei incomplete a tumorii viabile şi/sau a tumorii reziduale, se va administra chimioterapia de salvare ca şi în cazul recidivei după remisiunea completă (RC) sau a progresiei după normalizarea markerilor în cazul leziunilor reziduale nerezecabile.
Markerii tumorali trebuie determinaţi înaintea fiecărui ciclu de chimioterapie. La patru săptămâni după ultimul ciclu se vor determina markerii tumorali ca şi imagistica (radiografia toracică, examenul CT sau IRM pe sediul iniţial de boală) Examenul PET scan este considerat ca experimental (nu se intreprinde în afara studiilor clinice).
Recidiva după o perioadă mai lungă (> 3 luni) după răspunsul iniţial favorabil nu semnifică întotdeauna o situaţie de chimiorezistenţă la cisplatin. Cisplatin face parte din protocoalele de salvare, de preferat împreună cu alţi agenţi care nu au fost utilizaţi în prima linie de tratament. După tratamentul de linia II-a şi, în unele cazuri, chiar după linia III-a, chimiosensibilitatea poate fi încă prezentă. Chimioterapia de salvare standard de primă linie este regimul VIP, TIP sau VeIP în doze standard. Nu există nici un beneficiu demonstrat după tratamentul de salvare cu doze foarte mari (high dose) de chimioterapie fie în linia I-a, fie în linia II-a, la nici un subgrup de pacienţi. La pacienţii refractari, ex. pacienţi la care nu s-a obţinut niciodată un răspuns complet prin negativarea completă a markerilor după prima linie de tratament sau la cei fără răspuns favorabil după tratamentul de salvare nu se poate recomanda un tratament standard. Gemcitabina/paclitaxel poate fi considerată o opţiune. Chimioterapia high dose la acest subgrup este experimentală şi trebuie utilizată în studiile clinice. Chirurgia trebuie să facă parte din strategia de tratament, particular la acei pacienţi cu recidiva localizată sau tardivă şi la cei cu răspuns redus la chimioterapie. Pacienţii trebuie incluşi în studiile clinice şi trataţi în centre cu experienţă ori de câte ori este posibil.
Dacă este tehnic fezabilă, se va întreprinde rezecţia chirurgicală a tuturor leziunilor tumorale indiferent de valorile markerilor tumorali, particular la acei pacienţi care sunt puţin responsivi la chimioterapie. Dacă leziunile nu sunt complet rezecate, se va efectua cel puţin o biopsie pentru evaluarea histologică. Chimioterapia de salvare ar trebui începută. Recidivele tardive (când chimioterapia a fost utilizată în management) vor răspunde mai puţin satisfăcător la o nouă chimioterapie (adesea tumorile yolk sac, AFP pozitive, teratoamele cu creştere lentă). Dacă pacientul răspunde la chimioterapia de salvare, se va preconiza chirurgia secundară ori de câte ori este posibil.
Există un risc de 3% de apariţie a tumorii în testiculul controlateral în cursul primilor 15 ani (dacă TIN nu a fost diagnosticat sau diagnosticat şi tratat prin radioterapie profilactică). Există un risc de cancere secundare incluzând leucemii, carcinomul gastro-intestinal, cancerul genitourinar, cancerul bronho-pulmonar şi sarcoamele particular la nivelul zonelor prealabil iradiate. Toxicitatea tardivă asociată chimioterapiei inclde boala cardiovasculară şi sindromul metabolic (hipercolesteronemie, hipertensiunea şi diabetul), hipogonadismul, neurotoxicitatea persistentă, sindromul Raynaud şi ototoxicitatea.
*T*
┌──────┬──────────┬───────────┬───────────────┬──────────────────────────────┐ │Stadiu│ Strategie│ Rata │ │An │ │clinic│ │recăderilor│ │ │ ├──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼────┬────┬────┬────┬────┬─────┤ │ │ │ │ │1 │2*a)│3 │4 │5*a)│6- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │10*a)│ ├──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │I │Suprave- │Risc redus:│Examen/marke- │12x │4x │3x │2x │2x │? │ │ │ghere │≤20% │ri*b) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │ │ │ │Radiografie │7x │4x │3x │2x │2x │? │ │ │ │ │torace │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │ │ │Risc │CT abdominal │2x │1x │- │- │- │? │ │ │ │crescut: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │≥50% │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │ │Chimiote- │ │Examen/mar- │5x │3x │2x │2x │2x │? │ │ │rapie │ │keri*b) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │ │ │≤3% │Radiografie │3x │1x │1x │1x │1x │? │ │ │ │ │torace │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │ │ │ │CT abdominal │1x │- │- │- │- │? │ ├──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │IIA/B,│ │Bun: 10% │Examen/mar- │6x │3x │2x │2x │2x │- │ │IIC │ │ │keri*b) │ │ │ │ │ │ │ │+ III ├──────────┼───────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤ │ │Chimiote- │Intermedi- │Radiografie │3x │3x │1x │1x │1x │- │ │ │rapie │ar: 20% │torace │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────┼───────────────┼────┴────┴────┴────┴────┴─────┤ │ │ │Negativ: │CT │CT 1-4x până la RC cu sau fără│ │ │ │40% │abdominal/pel- │chirurgie, ulterior conform │ │ │ │ │vin │planului de radiografii │ │ │ │ │ │toracice │ └──────┴──────────┴───────────┴───────────────┴──────────────────────────────┘ *ST* __________ *a) Efecte tardive> uree şi electroliţi, colesterol a-jeun (HDL, LDL), trigliceride, glicemie a-jeun, FSH, LH, testosteron. *b) AFP, β-HCG, LDH. Urmărirea Recidivele sunt cel mai frecvent diagnosticate prin creşterea valorilor markerilor tumorali. Un număr redus de examinări CT în cursul urmăririi periodice este la fel de eficace ca cele cu frecvenţă mai mare [I, B] ( nivel de evidenţă numai pentru stadiul I). Toate alte recomandări nu sunt probate prin studii prospective dar servesc ca o bază pentru practica clinică (tabel 5). Urmărirea periodică o perioadă mai lungă de 5 ani este probabil relevantă pentru a detecta toxicitatea tardivă sau cancerul secundar cât mai precoce. NOTĂ: Nivelele de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A-D] conform utilizării de către Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt menţionate între parantezele pătrate. Recomandările fără cotaţie sunt considerate ca aplicabile unui standard al practicii clinice de către experţi şi conferinţele de consens. Bibliografie 1. Stephenson AJ, Bosl GJ, Motzer RJ, et al. Nonrandomized comparison of primary chemotherapy and retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage IIA and IIB nonseminomatous germ cell testicular cancer. J Clin Oncol 2007; 25:5597-5602. 2. Saxman SB, Finch D, Gonin R, Einhorn LH. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin în favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indian University experience. J Clin Oncol 1998; 16:702-706. 3. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 1997; 15:594-603. 4. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004; 15:1377-1399. 5. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol 2008; 53:478-496. 6. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II. Eur Urol 2008; 53:497-513. 7. van As NJ, Gilbert DC, Money-Kyrle J, et al. Evidence-based pragmatic guidelines for the follow-up of testicular cancer: optimising the detection of relapse. Br J Cancer 2008; 98:18941902. 8. Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev Oncol Hematol 2007; 64:182-197 9. Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party. J Clin Oncol (1992) 10:1762-1768. 10. Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Short-course adjuvant chemotherapy în highrisk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol 1996; 14:1106-1113. 11. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule în good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council. J Clin Oncol 2001; 19:1629-1640. 12. Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either bleomycin or ifosfamide în treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol (1998) 16:1287-1293. 13. Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five computed tomography scans în the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197-The National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J Clin Oncol 2007; 25:1310-1315. 14. de Wit R, Fizazi K. Controversies în the management of clinical stage I testis cancer. J Clin Oncol 2006; 24:5482-5492. 15. Huddart R, Kataja V. Mixed or non-seminomatous germ-cell tumors: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008; 19(Suppl 2) :ii52-ii54. 16. Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al. A randomised trial of high-dose chemotherapy în the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol 2005; 16:1152-1159.
RECOMANDARILE CLINICE ESMO PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI MONITORIZARE
_________ *1) Department of Hematology, University Hospital Hotel-Dieu, Nantes, France; *2)Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv97-iv99, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp140 Incidenţa Incidenta mielomului multiplu (MM) este de 6.0/100.000/an în Europa cu o varsta medie de diagnosticare intre 63 si 70 ani; mortalitatea este de 4.1/100.000/an Diagnostic: Diagnosticul trebuie bazat pe următoarele teste: Detecîia şi evaluarea componentei monoclonale (M) prin electroforeza proteinelor serice şi urinare (urina pe 24 ore); cuantificarea imunoglobulinelor IgG, IgA si IgM; caracteristicile lanţurilor grele si usoare prin imunofixare; determinarea lanţurilor libere serice pentru monitorizarea MM nonsecretor. Evaluarea funcţiei medulare şi infiltratului plasmocitar. Medulograma şi biopsie osoasă sunt optiunile standard în detectarea cantitativă şi/sau calitativă a celulelor plasmocitare medulare. Evaluarea leziunilor litice osoase. Radiografierea întregului sistem osos este recomandată. Imaginile de rezonanţă magnetică (MRI) aduc detalii importante şi sunt recomandate dacă se suspicionează compresie medulară. Evaluarea biologică indicată în diferenţierea MM simptomatice şi asimptomatice : hemoglobina (hemograma completă), creatinina serică, calcemia (clasificarea CRAB) Aceste teste permit diferentierea dintre MM simptomatic, MM smoldering (sau indolent) şi gamapatia monoclonală de semnificaţie nedeterminată. Stadializare si factori de risc Cel mai comun sistem de stadializare utilizat a fost clasificarea Durie-Salmon (Tabelul 1). Un numar de parametri biologici au importanta în prognosticul bolii (beta 2 microglobulinemia, proteina C reactivă, lactat dehidrogenaza şi albumina serică)
*T*
┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Parametru │Stadiul I: toate │Stadiul II: unul │Stadiul III unul │ │ │criteriile de mai │sau mai multe din │sau mai multe si │ │ │jos │criteriile de mai │criteriile de mai │ │ │ │jos │jos │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Hemoglobina │> 10 g/dl │8,5-10.0 g/dl │< 8,5 g/l │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Calciu │< 3.0 mmol/l │<3.0 mmol/l │> 3.0 mmol/l │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │M-protein │ │ │ │ │IgA │< 30 g/l │30-50 g/l │>50 g/l │ │IgG │<50g/l │50-70g/l │>70g/l │ │Lanturi usoare │< 4 g/24h │4-12 g/24 h │>12 g/24 ore │ │urinare │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Radiografie osoasa│normala │- │Trei leziuni │ │ │ │ │litice │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Subclasificare: │Stadiul A │Creatinina serica <│ │ │ │ │177 micromol/l │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │Stadiul B │Creatinina serica │ │ │ │ │>/= 177 micromoli/l│ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ *ST*
Tabelul 2. Sistemul internaţional de stadializare *T*
┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │IPI Grup I │Beta 2 M < 3.5 mg/l si albuminele serice > 3.5 g/dl │ ├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │IPI Grup II │Beta 2 M < 3.5 mg/l si albumina serica > 3.5 g/dl sau beta │ │ │2M 3.5-5.5 mg/l │ ├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │IPI grup III│Beta 2 M > 5.5 mg/l │ └────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *ST* Beta 2 M = beta 2 microglobulina Citogenetica reprezintă factorul de prognostic major şi ar trebui efectuată fie prin cariotiparea conventională sau analiza FISH. Cele mai relevante anormalităţi sunt del (13q), t(4;14) şi del (17p) care sunt asociate cu un prognostic rezervat. Tratament Stadiul I sau mielomul asimptomatic Tratamentul imediat nu este recomandat pentru pacienţii cu mielom indolent Stadiu avansat sau mielom simptomatic (CRAB) (II sau III) Pacienţi vârstnici. Combinaţie orală de melfalan (9 mg/mp/zi timp de 4 zile) şi prednison (30 mg/mp/zi timp de 4 zile) a fost terapia standard anterioară pentru pacienţii ce nu au indicaţie de chimioterapie în doza mare urmată de transplant de celule stem.(I,A) Ciclurile terapeutice se repetă la fiecare 4-6 săptămâni pâna când se obţine un răspuns stabil. Polichimioterapia nu s-a dovedit a fi superioară şi uneori a fost chiar inferioară în tratamentul pacienţilor vârstnici.(I,A) Recent, doua studii randomizate au arătat că asocierea de melfalan-prednison cu talidomida (100 mg/zi) este superioară tratamentului cu melfalan-prednison.(I,A) Yüklə 1,65 Mb. Dostları ilə paylaş:
|