Ghidul esc pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice

Recomandări pentru revascularizarea chirurgicală la pacienţii cu BAMI

Recomandări	Clasa^a	Nivel^b	Ref^c
Atunci când este considerat tratamentul chirurgical pentru revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-ul cu graft din vena safenă autologă este prima alegere.	I	A	296, 304

^a Clasa de recomandare.

^b Nivelul de evidenţă.

^c Referinţe.

BAMI= boala arterială a membrelor inferioare

4.5.3.3.3 Supravegherea pacienţilor pe termen lung

Supravegherea clinică pe termen lung a pacienţilor, care include evaluarea clinică şi determinarea tensiunii la nivelul gleznelor, trebuie efectuată după orice procedură de revascularizare. Cu toate că nu există un consens în privinţa protocolului de supraveghere a pacienţilor, evaluarea periodică a membrelor revascularizate, poate permite o intervenţie profilactică promptă (ex. repararea unui bypass arterial cu risc înalt de ocluzie, stabilit pe baza criteriilor DUS), ameliorând astfel patenţa lui pe termen lung.³⁰⁵ Cu toate acestea, într-un studiu multicentric randomizat, care a inclus 594 pacienţi cu grafturi venoase, programul de monitorizare sistematică prin DUS nu s-a dovedit benefic, în privinţa ameliorării patenţei grafturilor şi salvării membrului şi a fost mai puţin cost-eficientă comparativ cu supravegherea clinică a pacienţilor.³⁰⁶ DUS ar putea fi utilă pentru selectarea grafturilor protetice cu risc înalt, care ar putea necesita un tratament anticoagulant pe termen lung, pentru reducerea riscului de tromboză de graft³⁰⁷, dar aceste date se bazează pe rezultatele unor serii de observaţie şi necesită confirmare în studii clinice.

4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar şi anticoagulant după revascularizare

În afară de beneficiile potenţiale ale tratamentului antiplachetar la pacienţii cu BAMI de a reduce riscul de evenimentele cardiovasculare fatale şi non-fatale, aceste medicamente sunt indicate de asemenea, după revascularizare, cu scopul de a îmbunătăţi patenţa vaselor. Într-o meta-analiză pe 16 studii, efectul terapiei antiplachetare administrată post-operator a fost evaluat la pacienţii care au fost revascularizaţi prin bypass infrainghinal.³⁰⁸ Tratamentul antiplachetar cu aspirină sau cu o combinaţie de aspirină şi dipiridamol a avut un efect global pozitiv pe rata patenţei primare la 12 luni după procedură (OR 0.59, 95% CI 0.45 – 0.79). Analiza pe subgrupuri a indicat că pacienţii care au primit un graft protetic au beneficiat mai mult de pe urma administrării tratamentului cu agenţi antiplachetari, decât pacienţii revascularizaţi cu grafturi venoase.³⁰⁸ Studiul Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin BOA³⁰⁹ (Anticoagulante orale sau Aspirina post Bypass), un studiu multicentric, prospectiv a randomizat 2690 pacienţi cu bypass la nivelul extremităţilor inferioare în 2 grupuri: un grup tratat cu anticoagulante orale (cu INR ţintă în intervalul 3.0 – 4.5) vs. tratament antiplachetar (aspirină 80 mg/zi). Ratele globale pentru patenţa grafturilor nu au diferit între grupuri, dar rezultatele unui subgrup de pacienţi cu grafturi venoase arată că patenţa lor a fost superioară sub tratament anticoagulant comparativ cu aspirina. În schimb, aspirina a îmbunătăţit patenţa grafturilor protetice comparativ cu tratamentul anticoagulant. Trebuie notat, că riscul de sângerari majore a fost de 2 ori mai mare în grupul tratat cu anticoagulante. Într-un alt studiu,³¹⁰ cei 665 pacienţi revascularizaţi prin bypass femuropopliteal au fost randomizaţi la tratament cu aspirină (325 mg/zi) plus warfarină (cu INR ţintă 1.4 – 2.8) vs. aspirina singură (325 mg/zi). Acest studiu nu a reuşit să demonstreze o ameliorare a patenţei grafturilor sub dubla terapie. Totuşi, rezultatele au favorizat terapia combinată la pacienţii cu bypass-uri cu grafturi protetice. Riscul hemoragic s-a dublat sub tratament combinat, warfarină cu aspirină. Într-un alt studiu randomizat,³¹¹ tratamentul combinat warfarină (cu INR ţintă 2.0 – 3.0) plus aspirină (325 mg/zi) a fost comparat cu aspirina singură (325 mg/zi) pe un lot de 56 pacienţi cu grafturi venoase cu criterii de risc înalt (grafturi cu run-off arterial deficitar, conducte venoase suboptimale şi intervenţii repetate). După 3 ani de urmărire, s-a observat că rata patenţei grafturilor şi rata salvării extremităţilor au fost semnificativ mai mari în grupul tratat cu tratamentul combinat aspirină plus warfarină, dar cu costul unui risc hemoragic mai mare. Mai recent, studiul The Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral ARterial disease - CASPAR (Clopidogrel şi Acid Acetilsalicilic după Bypass-ul Chirurgical pentru Boala Arterială Periferică), un studiu randomizat, dublu-orb, a analizat eficacitatea tratamentului combinat aspirină plus clopidogrel vs. aspirină singură în privinţa ameliorării patenţei primare a grafturilor, salvarea membrului operat şi creşterea supravieţuirii pacienţilor cu bypass realizat sub nivelul genunchiului.³¹² Dintre cei 851 pacienţi înrolaţi în studiu, aproape 70% aveau graft venos şi 30% graft protetic. După o perioadă medie de urmărire de 1 an, nu s-au găsit diferenţe globale semnificative între grupuri, în privinţa indicatorului principal combinat al studiului. Analiza pe subgrupuri, a arătat rezultate mai favorabile sub tratamentul combinat, aspirină plus clopidogrel, la pacienţii cu grafturi protetice. Numărul minim necesar de pacienţi trataţi cu terapia antiplachetară dublă pentru a salva un membru, după o operaţie de bypass realizat sub nivelul genunchiului, a fost dramatic de mic, estimat la 10.2 pacienţi.

Rolul tratamentului anticoagulant după angioplastia percutană transluminală cu balon şi stentare, la nivelul arterelor infrainghinale, a fost evaluat în 3 studii clinice prospective, randomizate.³¹³ Nici unul dintre aceste studii nu a arătat o ameliorare semnificativă a ratei patenţei arteriale sub tratament anticoagulant, dar în schimb a crescut rata complicaţiilor hemoragice.³¹³ Până în prezent, tratamentul anticoagulant nu poate fi recomandat de rutină după procedurile de angioplastie sau stentare la nivelul arterelor membrelor inferioare.