Index protocoale terapeutice (tasata Ctrl + click pe dci)

DCI : ALGLUCOSIDASUM ALFA

I. Definiţie

Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boală monogenică (cu transmitere autozomal recesivă) a metabolismului glicogenului, datorată deficitului unei hidrolaze acide lizozomale, alfa-glucozidaza, care determină acumulare consecutivă de glicogen în toate ţesuturile indivizilor afectaţi. A fost descrisă în urmă cu 50 ani.

Frecvenţa este diferit raportată în diferite zone geografice, estimarea medie fiind de 1/40.000.

II. Forme clinice

Boala se manifestă printr-un spectru clinic, care are în comun miopatia, de severitate variabilă, dar diferă prin vârsta de debut, implicarea altor organe şi severitatea evoluţiei.

Cea mai severă este forma clasică (generalizată, infantilă), cu debut precoce la vârsta de sugar, caracterizată prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu evoluţie infaustă înaintea vârstei de 2 ani, prin insuficienţă cardio-respiratorie.

Boala Pompe poate debuta şi după vârsta de sugar ("late-onset"), în copilărie, adolescenţă (forma juvenilă) sau chiar la vârsta de adult (din a doua până în a şasea decadă de vârstă) - forma adultă, în care este afectată, în mod esenţial, musculatura scheletică, de obicei fără suferinţă cardiacă. Evoluţia este, în general, lent progresivă (mai rapidă la cei cu debut la vârsta mai mică), conducând la invaliditate şi - prin afectare musculară proximală - la insuficienţă respiratorie.

Acumularea de glicogen este masivă la nivelul cordului, musculaturii scheletice şi în ficat în forma generalizată şi este mai redusă şi limitată de obicei la musculatura scheletică în forma cu debut tardiv.

Criteriile diagnostice sunt nespecifice şi specifice.

▪ Criteriile nespecifice:

- clinic:

> pentru forma infantilă: hipotonie musculară extremă, cardiomegalie, hepatomegalie şi macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% şi respectiv 62% dintre pacienţi), cu debut la sugar sau cel târziu până la 2 ani;

> pentru forma juvenilă: hipotonie musculară, cardiomegalie, hepatomegalie şi macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% şi respectiv 8% dintre pacienţi, cu debut între 1-15 ani;

> pentru forma adultă: miopatia, hepatomegalia şi macroglosia (raportate la: 100%; 4% şi respectiv 4% dintre pacienţi), cu debut după vârsta de 15 ani.

- EMG: traseu de tip miogen;

- Ecocardiografie; EKG;

- ecografie hepatică (volum hepatic);

- probe funcţionale respiratorii (la vârsta la care este posibil);

- enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;

- biopsia musculară: conţinut crescut de glicogen.

▪ Criterii specifice

- enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei în leucocite (sau: fibroblaşti, ţesut muscular). Valoarea acesteia la pacienţii cu forma infantilă este practic nulă; la cei cu debut tardiv, se situează de obicei sub 20% din valoarea martorilor;

- molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaţiilor la nivelul genei alfa-glucozidazei (localizată pe 17 q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu pentru diagnostic.

III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de substituţie enzimatică cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).

Posologia recomandată este de 20 mg/kg/doză, în perfuzie i.v., la 2 săptămâni interval.

IV. Criteriul de includere în tratament:

- pacienţi simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta nefiind posibil deocamdată în ţara noastră, se stabileşte prin colaborarea cu laboratoare de profil din străinătate.

V. Monitorizarea tratamentului

- examen fizic;

- enzime musculare;

- ecocardiografie, EKG, ecografie hepatică;

- probe funcţionale respiratorii (la vârsta la care este posibilă efectuarea acestora);

- chestionare de autoevaluare a calităţii vieţii (la vârsta la care este posibil sau prin informaţii furnizate de părinţi).

Singurul pacient din ţara noastră cu glicogenoză tip II (late-onset), diagnosticat specific, este monitorizat în Centrul de Patologie Genetică din Clinica Pediatrie I Cluj.

VI. Criterii de excludere din tratament

- efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte rare de altfel) sau angioedem (excepţional semnalat);

- lipsa de complianţă la tratament.

VII. Prescriptori: medici în specialitatea: Pediatrie, Genetică Medicală, Medicină Internă.

DCI : RIMONABANTUM

I. Definiţia afecţiunii

Riscul cardiometabolic este definit ca riscul global de a dezvolta DZ tip 2 şi boli cardiovasculare, inclusiv IMA şi accident vascular cerebral.

II. Stadializare a afectiunii

Criteriile ATP III pentru factorii de risc cardiometabolici:

	FACTORI DE RISC CV		PARAMETRII
	circumferinţa abdominală crescută	Bărbaţi	>= 102 cm
		Femei	>= 88 cm
	Trigliceride crescute		>= 150 mg/dL (>= 1,7 mmol/L)
	HDL-colesterol scăzut	Bărbaţi	< 40 mg/dL (< 1,03 mmol/L)
		Femei	< 50 mg/dL (< 1,30 mmol/L)
	Hipertensiune	TA	>= 130/85 mm Hg
	Glicemie a-jeun crescută		>= 110 mg/dL (>= 6,1 mmol/L)

Pacienţii supraponderali/obezi cu obezitate abdominală şi diabet zaharat de tip 2, necontrolaţi adecvat cu monoterapie cu metformin (sau sulfoniluree) şi cu dislipidemie aterogenă, reprezinta categoria cu cel mai mare risc cardiometabolic.

III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

Pacienţii cu vârstă de peste 18 ani, care au cumulativ următorii factori majori de risc cardiometabolic:

▪ Diabet zaharat tip 2;

▪ Control glicemic inadecvat sub tratament antidiabetic în monoterapie cu metformin sau sulfoniluree

▪ Supraponderalitate/obezitate (IMC > 27 kg/m²) cu obezitate abdominală (obiectivată prin circumferinţa taliei de > 88 cm la femei, respectiv > 102 cm la bărbaţi);

▪ Dislipidemie aterogenă (HDL colesterol scăzut < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei; trigliceride crescute >= 150 mg/dl).

IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

La pacienţii care întrunesc condiţiile de mai sus se iniţiază şi se continuă tratamentul cu Rimonabant 20 mg/zi. Doza de 20 mg/zi se menţine pe tot parcursul tratamentului.

Efectul maximal apare după 6 luni de tratament continuu.

Întrucat este o condiţie metabolică efectele benefice se menţin pe perioada tratamentului şi se reduc progresiv la oprirea acestuia, până la nivelul iniţial.

Durata maximă de urmărire în studii a fost de 2 ani.

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

Control clinic:

- la o lună (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant, se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)

- la 3 luni (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)

- la 6 luni (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)

- apoi semestrial (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale)

Control biologic:

- la fiecare 6 luni (control glicemic, trigliceride, HDL-colesterol, ± proteina C reactivă).

VI. Criterii de excludere din tratament:

▪ pacienţii cu boală depresivă majoră în curs şi/sau cu tratament cu antidepresive în curs

▪ pacienţii supraponderali/obezi fără factori de risc asociaţi

VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)

Nu se aplică.

VIII. Prescriptori

Tratamentul va fi iniţiat numai de medicii specialisti endocrinologi, diabetologi, cardiologi, specialişti în medicină internă.

Prescripţia poate fi continuată de medicii de familie.

PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).

Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

	Diabet Zaharat tip 1
	▪ autoimun
	▪ idiopatic
	Diabet Zaharat tip 2
	▪ cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de insulină
	▪ cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă
	Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
	Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ ŞI STADIALĂ A DIABETULUI

	Stadii evolutive	Normoglicemie	Hiperglicemie
	Tipuri de diabet	Glicoreglare normală	Alterarea toleranţei la gluc. Glicemie bazală modificată	Diabet zaharat
				Nu necesită insulină	Necesită insulină pentru control	Necesită insulină pentru supravieţuire

	DZ tip 1	<							>
	DZ tip 2	<					>
	Alte tipuri specifice	<					>
	Diabet gestaţional	<					>