Laboratorul Gastroenterologie, usmf „Nicolae Testemiţanu” Catedra Medicină Internă №4, usmf „Nicolae Testemiţanu”
Yüklə 0,57 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Modificările trombocitare în funcţie de stadiul bolii
- Agreg. tr. adrenalină (sec) Agreg. tr. colagen (sec.) Agreg. tr. BioR. (sec.)
- Modificarea trombocitelor în funcţie de etiologia CH
- ADP (sec.) Agreg. tr. Adrenalină (sec.) Agreg. tr.
- Indicii trombocitari pînă la tratament
- II lot 5p (9,09%) III lot 20p (36,36%) Valoarea p 1
- Indicii trombocitari după aplicarea tratamentului
- Indicii studiaţi Lotul martor 36p I lot 30p (54,5%)
- CITOCROMUL P 450 LA PACIENŢII CU HEPATITE CRONICE VIRALE MIXTE ÎN DEPENDENŢĂ DE CONŢINUTUL NITRAŢILOR ŞI NITRIŢILOR ÎN ORGANISM Natalia Taran
- R ezultate şi discuţii
- UN CAZ CLINIC DE CARCINOM HEPATOCELULAR ÎN ASOCIERE CU CIROZA HEPATICĂ COMPLICATĂ CU TROMBOZA VENEI PORTĂ
- Summary A Case Report of Hepatocellular Carcinoma associated with liver cirrhosis complicated with portal vein trombosis
- Vă prezentăm cazul clinic
- Studierea profilului imunologic la pacienţii cu hepatita cronică virală C la administrarea Choludexanului
Actualitatea temei Ciroza hepatică este o patologie larg răspîndită în întreaga lume, iar pe parcursul ultimilor 20 de ani mortalitatea şi morbiditatea prin această patologie este în continuă creştere. În Republica Moldova, în special în localităţile rurale, mortalitatea prin ciroză hepatică este situată pe locul 3 printre cauzele de deces. Cel mai frecvent agravarea stării pacientului sau survenirea decesului sunt rezultatul instalării complicaţiilor grave apărute pe fondul patologiei de bază. Astfel, studiul complicaţiilor şi posibilităţile de prevenire sau corecţie a lor reprezintă o problemă importantă[2;10]. Hipertensiunea portală este un sindrom clinic de bază întîlnit în ciroza hepatică, ca rezultat al creşterii rezistenţei vasculare la fluxul sangvin din sistemul portal, cauzînd formarea splinei congestive cu instalarea ulterioară a hipersplenismului. Hipersplenismul evoluiază cu apariţia primară a trombocitopeniei, deoarece trombocitele sunt celule cu diametru mare şi durata vieţii de 9 zile în mediu, ceia ce permite deteriorarea lor rapidă în interiorul splinei. [3;7] În mod normal 30% din masa trombocitară poate suporta schimbări în urma traversării splinei, iar în cazul hipertensiunii portale are loc modificarea a 90% din trombocite în interiorul splinei [7]. Trombocitele sunt parte componentă a aparatului hemostatic cu importanţă deosebită pentru hemostaza primară, procesul de coagulare şi reparaţia tisulară. Este cunoscută apariţia modificărilor trombocitare atît cantitative cît şi calitative la pacienţii cu ciroză hepatică. Trombopoetina este un hormon peptidic, care are ca funcţie stimularea producţiei de trombocite, este produs în special de ficat, dar pe fon de patologie hepatică este scăzut în majoritatea cazurilor [1;4;6]. Scăderea posibilităţii de agregare a trombocitelor, determinată prin testul macroscopic folosind inductori ai agregării, poate fi ca rezultat al scăderii nivelului de glicoproteină Ib din membrana trombocitară sau din cauza defectului de transmisie a semnalului în trombocit [1;8]. Luînd în consideraţie prezenţa frecventă a trombocitopeniilor şi trombocitopatiilor la pacienţii cu ciroză hepatică, care pot induce compliaţii hemoragipare astfel cauzînd agravarea stării bolnavului am considerat important de a studia numărul cît şi funcţia de agregare a trombocitelor şi modificările lor în dependenţă de tratamentul aplicat.
Determinarea modificărilor cantitative şi calitative a trombocitelor la pacienţii cu ciroză hepatică în dependenţă de etiologia şi stadiul bolii (conform clasificării Child- Pugh) şi reactivitatea lor în dependenţă de tratamentul aplicat. Sarcinile studiului
Material şi metode În studiul dat au fost incluşi 55 pacienţi cu ciroză hepatică de diferită etiologie şi diferit stadiu al bolii, 31 bărbaţi şi 24 femei cu vîrsta medie 50,3±0,7, care au fost internaţi consecutiv în secţia hepatologie a Spitalului Clinic Republican, la baza catedrei Medicina internă № 4 a USMF „N. Testimiţanu”. Excepţie au fost pacienţii cu splenectomie şi cei cu tromboză în vena portae sau vena lienalis. Diagnosticul de ciroză hepatică a fost stabilit în baza anamnesticului bolii, datelor obiective şi rezultatelor investigaţiilor paraclinice:
Pentru studierea modificărilor trombocitare s-a efectuat:
Aceşti parametri au fost apreciaţi la internarea pacienţilor şi respectiv după 10 zile de tratament în clinică. Lotul martor a fost contituit de 36 persoane practic sănătoase, în absenţa patologiei hepatice în anamnestic sau a altei patologii cronice, la care s-a determinat numărul trombocitelor şi capacitatea lor de agregare folosind aceiaşi inductori şi metode de apreciere. Pentru analiza materialului s-a folsit programul de statistică versiunea 6.0 şi anume metodele nonparametrice. Grupurile studiate, care vor fi expuse mai jos au fost găsite omogene şi permite analiza lor statistică.
În urma analizei lotului de pacienţi studiat s-au obţinut 3 grupuri în dependenţă de stadiul cirozei hepatice (conform clasificării Child- Pugh): I- st. A- 23 pacienţi (41,8%); II- st. B-24 pacienţi (43,6%); III- st.C- 8 pacienţi (14,6%) Modificările trombocitare în funcţie de stadiul bolii Tabelul 1
p1- diferenţa statistică în grupurile de studiu;*** - p2<0,001-diferenţa cu lotul martor, **p2<0,01. Datele din tabelul 1ne remarcă o diferenţă importantă a parametrilor studiaţi atît între grupurile de studiu conform stadiului bolii, cît şi faţă de lotul martor (p<0,001; p2<0,01; p<0,05). Modificarea trombocitelor în funcţie de etiologia CH Tabelul 2
p1- diferenţa statistică în grupurile de studiu;*** -p2<0,001, **-p2<0,01-diferenţa cu lotul martor Au fost analizate modificările numerice şi a funcţiei de agregare trombocitară la pacienţii cu ciroză hepatică în funcţie de etiologia bolii, unde s–a observat o diferenţă faţă de lotul martor, însă între grupurile de studiu obţinute nu este o diferenţă statistică importantă (p>0,05). În funcţie de tratamentul aplicat, lotul de studiu a fost divizat în trei grupuri:
La toţi pacienţii au fost evaluaţi indicii hemostazei primare până la tratament şi după 10 zile de tratament în staţionar. Indicii trombocitari pînă la tratament Tabelul 3
p1- diferenţa statistică în grupurile de studiu;*** - p2<0,001-diferenţa cu lotul martor. Parametrii trombocitari în loturile date prezintă o diferenţă importantă faţă de lotul martor (p2<0,001), pe cînd anlizînd datele între loturile de studiu nu s-au remarcat diferenţe semnificative. Indicii trombocitari după aplicarea tratamentului Tabelul 4
** -p2<0,05 ; *-p2>0,05 - diferenţa indicelor după tratament. S-a efectuat analiza datelor numerice şi funcţionale trombocitare obţinute în loturile de studiu pînă şi după tratamentul aplicat. Fiind analizate conform programului statistic nu se atestă o diferenţă deosebită necătînd la tipul de tratament aplicat. În studiul dat a fost arătată o posibilitate nouă a preparatului BioR soluţie 0,5%- ca inductor la agregării trombocitare in vitro, folosind metoda calitativă macroscopică. Discuţii Problema trombocitopeniilor şi trombocitopatiilor la pacienţii cu ciroză hepatică de diferită etiologie este larg răspîndită şi a fost reflactată în tabelele 1şi 2. Chiar din stadiile iniţiale a bolii se observă scăderea numărului de trombocite şi dereglarea funcţiei lor de agregare. Conform datelor din literatura de specialitate trombocitopatiile la pacienţii cu ciroză hepatică se instalează graţie influenţei a trei grupuri de factori: hipersplenismul şi sindromului de hipertensiune portală, modificările imunologice pe fond de patologii hepatice cronice şi modificările determinate de unele grupuri de medicamente, de alcool, deficitul de acid folic etc [7;8]. La aproximativ 40% dintre pacienţii cu ciroze hepatice se determină un timp de sîngerare prelungit peste 10 minute şi numărul de trombocite este sub 100.000/mmc. Severitatea trombocitopeniei este în creştere, în dependenţă de gradul de avansare a patologiei (clasele Child- Pugh), ca rezultat a sechestrării trombocitelor în splina congestionată sau a distrucşiei lor imunologice. În cazurile la care numărul de trombocite este sub 50.000/mmc durata vieţii lor scade de la 9zile, la 6,5 zile. În cirozele hepatice, în special cele cu virus C, este cunoscută asocierea trombocitelor cu IgG, iar nivelul imunoglobulinei este mai crescut la pacienţii cu trombocitopenie mai însemnată. Virusul hepatitei C poate avea un rol direct în dezvoltarea trombocitopeniei, deoarece ARN-ul viral poate fi detectat în trombocitele circulante.[5] Practic scăderea numărului de trombocite la circa 70.000/mmc este tolerată destul de bine dacă nu se asociază şi alte modificări calitative. Pentru corecţia modificărilor apărute în sistemul de hemostază la pacienţii cu ciroză hepatică se foloseşte de obicei plasma proaspăt congelată izogrup, care serveşte mai mult ca substituţie a elementelor insuficiente [2;7;10]. În tabelul 3 şi 4 sunt prezentate rezultatele indicilor trombocitari pînă şi după tratamentul aplicat. Se observă o creştere nesemnificativă atît a numărului de trombocite cît şi o ameliorare uşoară a funcţiei de agregare, dar nu sunt rezultate smnificativ importante. Concluzii
Bibliografie selectivă
CITOCROMUL P 450 LA PACIENŢII CU HEPATITE CRONICE VIRALE MIXTE ÎN DEPENDENŢĂ DE CONŢINUTUL NITRAŢILOR ŞI NITRIŢILOR ÎN ORGANISM Natalia Taran Laboratorul Gastroenterologie USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Cytochrome P450 in patients with mixed chronic viral hepatitis according to the amount of nitrates and nitrites in organism The increased enzymes content of cytochrome P450 system in result of induction leads to the increased production of toxic metabolites. The complex exposure of environmental factors (especially nitrates and nitrites), simultaneously with viral infection, alters more profoundly the hepatic detoxification function, through this favoring chronicification of the process. The complex action of environmental factors and viral infection provokes more profound deregulations in hepatic metabolism, favoring the chronicification and unfavorable continuity of the chronic viral hepatitis. Rezumat Conţinutul majorat de enzime a sistemului citocrom P450 în rezultatul inducţiei duce către mărirea producerii metaboliţilor toxici. Expunerea complexă a factorilor de mediu ( în special nitraţii şi nitriţii ), concomitent cu infecţia virală alterează mai profund funcţia de detoxicare hepatică, prin aceasta favorizînd cronicizarea procesului. Acţiunea complexă a factorilor de mediu şi infecţia virală provoacă dereglări mai profunde în metabolismul hepatic, favorizînd cronicizarea şi decurgerea nefavorabilă a hepatitelor cronice virale. Intensificarea proceselor de producere în agricultură implică folosirea în sol a unei cantităţi mari de compuşi azotici, ce duce la mărirea concentraţiei de nitraţi în produsele obţinute. Situaţia dată provoacă apariţia unei noi probleme medico-biologice, legate de creşterea bruscă a presingului nitrato-nitric la om. S-a demonstrat, că administrarea îndelungată a dozelor mici de nitraţi are urmări negative la decurgerea gravidităţii şi naşterilor, la dezvoltarea embrionară a fătului, avînd o acţiune toxică generală şi embrionară cu deprimarea imunocompetenţei mamei şi nou-născutului (13, 14). Cantităţi exagerate a nitraţilor şi nitriţilor în sol, apă şi produse alimentare sînt cauza multor boli, atît la oameni cît şi la animale. Necătînd la publicaţiile existente, consacrate acţiunii toxice a acestor compuşi, pînă în prezent lipsesc date despre acţiunea lor biologică complexă. Gradul intoxicării în mare măsură se datorează caracterului structural-metabolic a sistemului de apărare a organismului la care se referă şi organele de detoxicare, în deosebi ficatul. Ficatului i se atribuie rolul de filtru biologic în calea administrării toxinelor exogene în circulaţia sanguină a organismului (1, 7, 14). Prin acţiunea substanţelor chimice, inclusiv a nitraţilor şi nitriţilor, apar dereglări serioase în metabolismul, funcţia şi structura ficatului (13, 14). Cercetările actuale confirmă dezvoltarea cancerului hepato-celular în dependenţă de doza nitraţilor şi acţiunea combinată a lor cu nitrozaminele (1, 3, 5). Biotransformarea xenobioticelor joacă un rol cheie în mecanismele de adaptare a organismului către factorii mediului inconjurător. Metabolismul xenobiotic constă din doi paşi majori în organismul uman. Primul pas prezintă bioactivarea sau biotransformarea mediată prin I fază a enzimelor aşa ca monooxigenazele citocromului P450. A II pas implică conjugarea, detoxificarea primară mediată de faza a doua a enzimelor, incluzînd glutation S-transferazele, UDP-glucuronoziltransferazele şi sulfotransferazele (7, 15, 14). În organismul uman citocromul P450 există sub diferite izoforme (la momentul actual sunt cunoscute mai mult de 400) codate de o diversitate de gene (18, 27, 76, 79, 80). Citocromul prezintă un complex format din proteină şi sistemul de porfirină. Funcţia lui de bază este activarea oxigenului, ce realizează procesul de hidroxilare (3, 6, 14). Acesta este necesar pentru eliminarea substanţelor exogene din organism. Particularităţile expresiei tisular-specifice a citocromului P450 în hepatocite asigură participarea mai activă a acestui organ în procesul de biotransformare a xenobioticelor (5,12,14). Concentraţia citocromului P450 în ficat şi alte organe este scăzută în dezvoltarea infecţiilor bacteriene şi virale, în imunizarea cu diferiţi antigeni, în condiţiile imunostimulării farmacologice (9,11,14). Probabil, mărirea concentraţiei citocromului P450 la pacienţii cu hepatită cronică virală poate fi privită ca o reacţie compensatorie de adaptare ce răspunde la acţiunea combinată a acestor compuşi. Majoritatea izoformelor citocromului sunt inductibile, adică cantitatea lor în celule se măreşte considerabil la apariţia substratului. În dependenţă de predominarea în celulă a unea sau altea izoforme poate fi schimbată componenţa produşilor reacţiei, în special, raportul dintre activare şi detoxicare. În cazul activităţii scăzute a enzimei în celulă are loc acumularea produşilor I faze de biotransformatre şi corespunzător se măreşte riscul de leziune a ADN. Conţinutul majorat de enzime a sistemului citocrom P450 în rezultatul inducţiei duce către mărirea producerii metaboliţilor toxici (4, 11, 12, 14) În condiţiile creşterii stresului oxidativ, condiţionat de generarea formelor active de oxigen, frecvent se observă micşorarea activităţii NO-sintazei endoteliale şi glutationperoxidazei. Însăşi oxidul nitric prezintă o moleculă paramagnetică, adică un radical liber, care în condiţii nefavorabile a metabolismului, este capabil să provoace aşa numitul stres nitrozativ. Oxidul nitric exprimă aceleaşi funcţii duale şi asupra ficatului manifestând rolul de mesager în reglarea metabolismului respiraţiei tisulare, detoxicarea substanţelor, în perfuzia hepatocitelor, având acţiune antimicrobiană şi de apărare în diferite disfuncţii şi inflamaţii. În acelaşi timp, manifestându-se ca toxin în diferite procese patologice în ficat îndeosebi ca hepatita cronică şi ciroza hepatică (12, 13, 14 ). Oxidul nitric în ficat favorizează activitatea funcţională a hepatocitelor şi decurgerea proceselor de detoxicare a lor (5, 7, 13,14). În starea de inflamaţie cronică hepatică, când este prezentă o cantitate mare de NO, el poate deveni genotoxic, inducînd dezvoltarea cancerului hepatocelular. Plus la asta în decursul ischemiei îndelungate nivelurile înalte de NO posedă efecte citotoxice, ce induc la leziuni severe a ficatului (12,13, 14 ). Există opinii că mărirea concentraţiei NO este similară stadiei de mobilizare cu o reacţie stres adecvată, iar diminuarea - stadiului de epuizare a organismului. Mărirea cantităţii de NO poate fi rezultatul formării oxidului nitric din nitriţi în rezultatul reacţiilor de transformare nitratreductazice, în condiţiile de hipoxie, care frecvent se dezvoltă la pacienţii cu proces hepatic inflamator activ (9, 13, 14).
Determinarea concentraţiei citocromului P450 la pacienţii cu hepatite cronice virale mixte (B/C) şi (B/D) cu conţinut diferit de nitraţi şi nitriţi în organism. Material şi metode Examinării au fost supuşi 74 pacienţi cu hepatită cronică virală mixtă B/ C(n=37) şi B/D (n=37). Limitele de vârstă erau cuprinse între 27 şi 45 ani. Diagnosticul a fost stabilit respectiv sindroamelor hepatice de bază cu efectuarea examenului ecografic, scintigrafiei hepatice. Marcherii virali s-au determinat prin tehnica imunoenzimatică ELISA. Nivelul nitraţilor şi nitriţilor în lichidele biologice a fost apreciat după metoda calorimetrică cu ajutorul reactivului Greiess. Concentraţia citocromului P-450 s-a determinat conform metodei de apreciere a activităţii hidroxilazei (Орьхович Н.,1993). Lotul martor l-au constituit 26 persoane practic sănătoase. R  ezultate şi discuţii
Studiul efectuat a relatat o creştere marcată a citocromului P450 în hepatitele cronice virale mixte, atît în HDV – 43,00±26,73 mu/l, cît şi în hepatita cronică B/C – 108,62±28,87 mu/l faţă de lotul martor - 12,08±3,38 mu/l (p<0,05, p<0,01). Analizarea loturilor cercetate a stabilit o concentraţie mai înaltă a citocromului P450 în hepatita cronică mixtă B/C - 108,62±28,87 mu/l versus pacienţilor cu HDV - 43,00±26,73 mu/l (p= 0,0001, t=10,14). Loturile respective au fost examenate în dependenţă de faza activităţii virale. S-a constatat o prevalenţă mai mare a citocromului P450 la pacienţii cu hepatita cronică virală mixtă B/C în ambele faze a infecţiei virale, constituind în perioada neactivă a maladiei – 146,00±2,73 mu/l (n= 9) şi – 130,89±42,01(n =28) mu/l în faza de reactivare virală comparativ pacienţilor cu HDV – 36,35±21,34 mu/l (n= 14) şi respectiv – 57,13±20,50 mu/l (n=23) (р< 0,0001, t= 15,20; p<0,0001, t= - 5,69). Evaluarea coraportului bărbaţi/femei a relatat rezultate similare, stabilind o prevalenţă majoră a citocromului P450 în hepatita cronică mixtă B/C - 131,92±31,11 mu/l la bărbaţi(n=13) şi 137,87±41,37 mu/l la femei (n=24) versus pacienţilor cu HDV - 11,72±36,11mu/l(n=22) şi respectiv 58,86±47,24 mu/l (n=15) (р=0,0001, р=0,0001). L
D Studierea indicilor respectivi la acest grup de pacienţi, atît în localităţile rurale, cît şi cele urbane respectiv duratei şi evoluţiei bolii rezultate veridice nu au fost observate. Merită menţionat faptul, că în hepatita cronică HDV din zona urbană s-a constatat majorarea cantităţii de nitraţi şi nitriţi în ser a persoanelor cu durata bolii mai mare de 5 ani - 165,50±20,50 mcmoll versus pacienţilor cu evoluţia bolii mai mică de 5 ani - 114,66±11,59 mcmoll.(p=0,03, t = - 3,67). Datele unor autori demonstrează că interacţiunea genelor HBV cu enzimele detoxificatorii pot contribui la accentuarea efectului sinergistic a HBV, care împreună cu carcinogenii chimici favorizează dezvoltarea carcinomului hepatocelular (8,12). Infecţia persistentă a hepatitelor virale B şi expunerea la carcinogeni chimici corelează cu prevalenţa carcinomului hepatocelular în zonele endemice (7,8,12). Probabil, că hepatita virală HBV nu este un virus mutagen, dar în majoritatea cazurilor, el este supus acestor transformări datorită factorilor toxici, spre exemplu, toxinele mediului. Hepatocarcinomul celular apare în particular în ficatele afectate de ambii factori, atît de toxinele chimice, cît şi de însăşi virusul B (7, 9, 10) Există opinii contradictorii despre rolul NO în reglarea diminuată a citocromului P450, care are loc atunci, cînd hepatocitele mature sunt expuse stimulilor inflamatorii (2). Citocromul P450 hepatic este deasemenea implicat în patogeneza diferitor maladii hepatice.În multe cauze legătura chimică covalentă a metaboliţilor toxici şi citocromului P450 conduce la formarea unor anticorpi anticitocrom şi hepatotoxicităţii imun- mediate. Studii recente elucidează rolul P450 în patogeneza bolii alcoolice şi steatohepatitei non-alcoolice (2,7). În aceste condiţii activitatea mărită a citocromului este asociată cu intensificarea peroxidării lipidice şi producerea speciilor de oxigen reactiv cu lizarea secundară a membranelor celulare şi mitocondriale. Există o corelare strînsă între activitatea citocromului P450 şi severitatea cirozei hepatice, dar utilitatea aprecierii rezervelor hepatice, rămîne încă neclară (7). Studiile experimentale demonstrează că din acţiunea combinată a pesticidelor şi compuşilor organici asupra organismului, adesea rezultă un efect mult mai pronunţat decît la administrarea separată a lor. Este demonstrat pericolul efectului sumat al nitraţilor şi nitriţilor, cît şi derivaţilor lor, ce se manifestă nu numai prin acţiunea separată ci şi prin agresiunea produşilor lor de biotransformare (7, 9, 11). Ei acţionează asupra membranelor celulare, dereglează permiabilitatea lor, cauzînd dereglări electrolitice şi enzimatice.(7, 9) Datele citate din literatură demonstrează că prin acţiunea substanţelor chimice, inclusiv nitraţilor şi nitriţilor, cît şi derivaţilor lor, apar dereglări serioase în metabolismul, funcţia şi structura ficatului. Prin urmare, datele noastre, împreună cu cele expuse în literatură, confirmă faptul că expunerea complexă a factorilor de mediu ( în special nitraţii şi nitriţii ), concomitent cu infecţia virală alterează mai profund funcţia de detoxicare hepatică, prin aceasta favorizînd cronicizarea procesului. Acţiunea complexă a factorilor de mediu şi infecţia virală, posibil, provoacă dereglări mai profunde în metabolismul hepatic, favorizînd cronicizarea şi decurgerea nefavorabilă a hepatitelor cronice virale. Concluzii
Bibliografie
UN CAZ CLINIC DE CARCINOM HEPATOCELULAR ÎN ASOCIERE CU CIROZA HEPATICĂ COMPLICATĂ CU TROMBOZA VENEI PORTĂ Iurii Moscalu1 ,Vlada Dumbrava1, Maria Sturza1, Maria Cojuhari2, Gabriela Chitic1. 1-USMF „N. Testemiţanu” Catedra de Medicina Internă Nr.4 2- Spitalul Clinic Republican
Hepatocellular carcinoma is the most common primary malignant tumor of the liver. The principal reason for the high incidence of hepatocellular carcinoma is the frequency of chronic infection with hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV), that frequently lead to cirrhosis, which itself is an important risk factor for hepatocellular carcinoma. Ultrasound is frequently used to screen high-risk populations and should be the first procedure if hepatocellular carcinoma is suspected, an other screening method is the determining of alpha-fetoprotein in high- risc patients. Sumar Carcinomul hepatocelular este cea mai frecventă tumoarea malignă primară a ficatului. Principala cauză a incidenţei înalte a carcinomului hepatocelular este frecvenţa infecţiei cronice cu virusul hepatitei B şi virusul hepatitei C, care deseori cauzează ciroza hepatică, care singură constituie un factor de risc important al carcinomului hepatocelular. Ultrasunetul este utilizat frecvent pentru screening-ul populaţiei cu risc sporit şi ar trebui să fie prima procedură în cazul în care este suspectat carcinomul hepatocelular, o altă metodă de screening ar fi determinarea alfafetoproteinei la pacienţii cu risc sporit. Epidemiologie şi factori de risc Carcinomul hepatocelular (CHC) este cea mai frecventă tumoarea malignă primară a ficatului. Ea se plasează pe locul cinci a celor mai frecvente tumori maligne din lume (564.000 de cazuri pe an) (ParkinDM et al. 2001). CHC se dezvoltă cel mai frecvent pe fon de ciroză hepatică de etiologie virală HBV, HCV sau alcoolică (Bruix J et al 2001) . Analiza retrospectivă ne arată că CHC apare în mediu peste 30 de ani după infectarea cu virusul HCV(Fattovich G et al 1997).. Incidenţa CHC la pacienţii cu ciroză hepatică constituie 3%-5% pe an (Feldman 2002).. În ultimii ani se observă dezvoltarea CHC pe fon de steatoză hepatică în obezitate şi diabet zaharat. Printre alţi factori de risc în dezvoltarea CHC poate fi menţionat hemocromatoza, deficienţa de alfa-1 antitripsina, tirozinemia, consumarea alimentelor care conţin aflatoxine, administrarea îndelungată de contraceptive orale şi de androgene, fumatul. Boala se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi cu rata bărbaţi/femei - 3.7:1.0. Carcinomul hepatocelular cel mai frecvent se dezvoltă la vârsta de 40-60 de ani (El-Serag HB, 2002)..
Depistarea iniţială a cancerului ficatului poate fi scăpată din vedere, deoarece boala este deseori asociată cu ciroza hepatică. Simptoamele sunt nespecifice şi uneori nu diferă de simptoamele cirozei hepatice. Cea mai frecventă manifestare clinică a CHC este durerea în cadranul super drept al abdomenului sau în regiunea epigastrică. Iniţial pacienţii pot prezenta ascită, care este rezistentă la tratament, pierdere ponderală, anorexie, vome şi icter din cauza obstrucţiei căilor biliare. La unii pacienţi pot fi prezente semne de abdomen acut din cauza rupturii tumorii. Alte manifestări rare sunt: dureri în oase din cauza metastazelor, paraplegia, ce rezultă din destrucţia vertebrală, tusea şi dispneea din cauza metastazelor pulmonare. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt hepatomegalia, ficatul este de consistenţa dură, cu suprafaţa neregulată, nodulară, splenomegalia şi alte semne de ciroza hepatică. Creşterea bruscă a hipertensiunii portale poate fi primul semn al CHC. Foarte frecvent în CHC este prezentă invazia venelor hepatice în stadiile tardive ale bolii. De asemenea în stadiile avansate ale carcinomul hepatocelular poate apărea aşa complicaţie ca tromboza venei portă, venelor hepatice, venei cave. Uneori se întâlnesc şi sindroamele paraneoplazice, ce includ hipoglicemia, hipercalcemia, eritrocitoza, hipercolesterolemia, porfiria cutanată, disfibrinogenemia.
Datele de laborator includ nivelul crescut al transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, dar datele normale de laborator nu exclud prezenţa CHC. Poate fi prezentă anemia. Nivelul scăzut al albuminei poate reflecta funcţia sintetică scăzută a ficatului. Nivelul de alfa-fetoproteina (AFP) este ridicat la 85% în pacienţi cu CHC. Nivelul AFP mai mare de 400ng/ml(la norma 0-20ng/ml) este considerat sugestiv pentru CHC. Rezultatele fals pozitive pot fi şi în hepatitele acute şi cronice, sarcină, tumorile din celule germinative, metastazele cancerului gastric şi cancerului colonului. Nivelul de des-j-carboxy protrombină este ridicat în 90% de cazuri de CHC, dar ea nu este specific pentru maladia dată. Pentru diagnosticarea CHC sunt folosite mai multe metode imagistice. Cu ajutorul ultrasonografiei, în majoritatea cazurilor, se depistează CHC, dar ultrasonografia nu diferenţiază CHC de alte tumori ale ficatului. Această metodă este neinvazivă, accesibilă, poate fi utilizată pentru screening-ul populaţiei cu risc crescut. În cele mai multe cazuri tumoarea este uniform hiperecogenă, uneori parţial hipoecogenă. Există 3 forme de carcinom hepatocelular: nodulară, masivă şi difuză. Forma nodulară se întâlneşte în 75% din cazuri şi frecvent coexistă cu ciroza hepatică. Este dificil de diferenţiat CHC de dimensiuni mici de noduli de regenerare în ciroza hepatică şi de hemangioame ale ficatului. La scintigrafia ficatului cu TC99m în cazul carcinomului hepatocelular se evidenţiază zone „reci” cu lipsa contrastării în locul unde se află tumoarea. O altă metodă de diagnostic este tomografia computerizată a abdomenului care ne dă informaţie despre dimensiunile tumorii, tromboza venelor hepatice, dimensiunile ganglionilor limfatici regionali. Încă o metodă neinvazivă este rezonanţa magnetică nucleară cu angiografia, care apreciază anatomie vasculară şi poate detecta tumorile de dimensiuni mici, ceea ce este important pentru aprecierea posibilităţii rezecţiei a tumorii. În cazul vascularizării atipice a tumorii şi la nivelul AFP <200 ng/ml este necesară biopsia tumorii pentru precizarea diagnosticului.
Rezecţia ficatului sau transplantarea ficatului sunt cele mai efective metode în tratamentul carcinomului hepatocelular. Pacienţii asimptomatici cu o singură tumoare, fără semne de hipertensiune portală şi cu funcţia păstrată a ficatului sunt candidaţii optimali pentru tratament chirurgical. Hepatectomiea parţială este considerată ca o metoda mai inofensivă, cu rata de recidive 70% timp de 5 ani5. Transplantarea ficatului este tratamentul optimal, pentru că se elimină tumoarea primară şi ficatul alterat, supravieţuirea constituie 60-70% în 5 ani, dar rata de recidive constituie 30% în 5 ani5. Ea este indicată la pacienţii cu noduli solitari mai mici de 5 cm sau la pacienţii cu 3 noduli mai mici de 3 cm în diametru şi în lipsa infiltraţiei a venei portă şi a manifestărilor extrahepatice8. Alte metode care se folosesc în tratamentul CHC sunt: chemoembolizarea arterei hepatice, ablaţia cu alcool, crioablaţia tumorii, imunoterapia cu anticorpi monoclonali, chimioterapia cu doxorubicina, cisplastina, dar aceste metode sunt mai puţin eficace. În ultimii ani pentru tratamentul CHC în stadiile inoperabile a fost acceptat preparatul „Sorafenib”(Nexavar)- inhibitorul de tirozinkinază, care are un efect angiostatic, inhibă creşterea tumorii. Studiul SHARP(Sorafenib HCC Assessment Randomized Protocol) a demonstrat că Sorafenib îmbunătăţăşte semnificativ supravieţuirea pacienţilor în comparaţie cu grupul placebo (11,9 versus 7,9 luni)(Llovet J et al 2007).
Având în vedere că în stadiul simptomatic al CHC tratamentul chirurgical rar când este posibil, iar metodele conservative de tratament nu sunt destul de eficace, există necesitatea de a diagnostica această maladie la stadiul presimptomatic, când încă există posibilitatea tratamentului chirurgical. Pentru detectarea carcinomului hepatocelular la stadiul presimptomatic este necesar de efectuat screening-ul la persoanele cu riscul crescut de dezvoltare a CHC. Ultasonografia este utilizată pentru screening-ul iniţial, pentru că este neinvazivă, ieftină, poate vizualiza tumori mai mici de 1 cm în diametru. O altă metodă de screening ar fi determinarea alfafetoproteinei la pacienţii cu risc sporit. Aceste două metode trebuie efectuate la intervalul de 4-6 luni la pacienţii cu riscul dezvoltării CHC. Vă prezentăm cazul clinic: Pacientul Racovcen N, a.n.1950, internat in secţia hepatologie SCR pe 05.03.2007 Acuze la internare: durere surdă în hipocondrul drept, permanentă, fără iradiere, care nu depinde de luarea meselor; astenie fizica marcată; scădere ponderală 6-7 kg timp de 1,5 luni; inapetenţă; scaun semioformat de 2-3 ori pe zi fără alimente nedigerate, mucus, sânge. Istoricul bolii: Se consideră bolnav din anul 1976 când a suportat rezecţie a 2/3 a stomacului prin procedura Bilrot II in legătura cu prezenţa ulcerului duodenal. În anul1993 a suportat combustie termică de gradul 2-3 pe 18% a suprafeţei corpului. Peste 2 luni s-a dezvoltat icterul sclerotegumentar în legătura cu ce s-a aflat la tratament in spitalul de Boli Infecţioase cu diagnosticul de hepatită virală C, hepatita cronică virală HBV cu activitate minimală. Timp de 3 ani s-a tratat neregulat cu hepatoprotectoare. În 1996 a fost stabilit diagnosticul de hepatită cronică de etiologie virală HBV, HCV, activitate moderată cu hipertensiune portală. La pacient, în cazul dereglărilor de dietă, periodic apăreau dureri surde în hipocondrul drept, din cauza cărora el administra preparate spasmolitice care aveau un efect benefic. S-a tratat periodic cu preparatele hepatoprotectoare, actele lipsesc. În anul 2000 a fost stabilit diagnosticul de ciroza hepatică de etiologie virală HCV, HBV. Pe parcursul anilor 1993-2004 persista sindromul citolitic cu mărirea cifrelor de ALT şi AST de 3-4 ori mai mari ca norma, din 2000-2004 progresează hepatosplenomegalia. Ultima internare în s. hepatologie a avut loc în 2004, cu diagnosticul ciroză hepatică de etiologie virală HBV, HCV, fază activă, evoluţie progresivă, subcompensată, stadiul Child-Pugh B. Ambulator se trata cu preparatele hepatoprotectoare, diuretice, polivitamine, polifermenţi. În ianuarie 2007 a observat că a început să slăbească, a apărut astenia fizică care progresa în intensitate, au apărut dureri în hipocondrul drept, care nu depindeau de luarea meselor şi nu cedau la administrarea tratamentului cu spasmolitice. Pacientul nu s-a adresat la medic. În 2 luni a progresat astenia fizică, inapetenţa, s-a dereglat scaunul, care a devenit semioformat de 2-3 ori pe zi. Pacientul s-a adresat la medic şi a fost internat în secţie de hepatologie pentru evaluarea diagnosticului şi pentru tratament. Istoricul vieţii Antecedente personale: a fumat timp de 40 de ani ~ 20 ţigări/zi Antecedente patologice : tuberculoză, diabetul zaharat neagă, în 1993 - rezecţia stomacului (Bilrot II) Antecedente heredocolaterale: neagă Ocupaţia: nu lucrează. Condiţii de viaţă: relativ satisfăcătoare. Examenul obiectiv Tegumente cu nuanţă pământie, uscate cu descuamare furfuracee pe torace,’’steluţe vasculare’’ unice pe tegumentele spatelui. Pacientul este subponderal. Cicatrice postoperatorie pe linia mediană. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. Edemele periferice lipsesc. Sistemul muscular şi osteoarticular fără particularităţi. Frecvenţa respiraţii 20 pe minut. În plămâni murmur aspru, raluri nu-s. Zgomotele cardiace sunt ritmice TA 130/80 mmHg FCC 76 de bătăi pe minut. Abdomenul este moale, sensibil la palpare în epigastriu si hipocondriul drept. Ficatul proiemină cu ~10-11 cm sub rebordul costal drept cu consistenţă dură, suprafaţă noduroasă, dureros la palpare. Dimensiunile ficatului după Kurlov 20:15:10cm Splina proiemină cu 8-9 cm sub rebordul costal stâng cu consistenţă sporită. Scaun semioformat de 2-3 ori pe zi. Micţii libere, indolore. Semnul Jiordano negativ bilateral. Examen de laborator Analiza generală de sânge (06.03.2007) Hemoglobina 144g/l, eritrocite 4,74 , trombocite 98,7 de mii în mm3 ;leucocite 9,1; nesegmentate 3%: segmentate 72%; eozinofile 1%; limfocite 17%; monocite 7%; VSH 44 mm/h. Analiza biochimică a sângelui: bilirubina totală 26,91 mcmol/l; bilirubina legată 8,28; bilirubina liberă 18,7; protrombina 94%; proteina totala 82,8 g/l; albumina 33,5 g/l; ALT 40 un/l; AST 35 un/l; urea 4,4 mmol/l: creatinina 70,2 mcmol/l; fosfataza alcalina 417 un/l (norma pînă 290); GGTP 155un/l ( norma 5-45); amilaza 27 g/o/l; lipaza1,43 nmol/s/l; K 4,0mmol/l; Na140 mmol/l Markerii tumorali (06.03.2007) Alfa-fetoproteina 691,9 ME/ml (N<10); CEA 7,4 (N<5 ng/ml); PSA 0,6 (N <4 ng/ml). Marcherii virali (06.03.2007) HBsAg negativ; AntiHBs negativ; AntiHbcor tot pozitiv 0,037; AntiHDV negativ; AntiHCV pozitiv 2,815 Analiza generala urina (06.03.2007) Galbenă, întunecată, transparentă, densitatea relativă 1,010, reacţia acidă, proteina negativă, epiteliu de tranziţie unice, leucocite 2-3 în c/v Coprograma(13.03.2007) Consistenţa moale;culoarea cafenie;fibre musculare fără striaţii puţine; fibre musculare striate unice; grăsimi neutre puţine. USG organelor abdominale (07.03.2007) Ficatul:LD 20,0 cm LS 10,0 cm conturul net estompat, parenchimul neomogen, întreg LD ocupat de multiple metastaze. cu structura heterogena de la 2,0 la 6,0 cm, care concresc. V.Portae 1,6 cm in lumen tromb, V.lienalis 0,7 cm CBI moderat dilatate in lobul sting Colecistul:11,2x4,7 pereţi 0,3-0,5 cm, cristalobilie. CBP 0,6 cm Pancreas cap 3,0cm; corp 2,1cm; coada 2,4 cm contur regulat parenchim omogen ecogenitate difuz crescută. Splina 20,0x7,9 cm Rinichi drept 10,4x4,9 parenchim 1,6 SBC 1:2:1 Rinichi sting 12,0x5,1 parenchim 1,6 SBC 1:2:1 În abdomen puţin lichid liber. Doppler sistemul portal (07.03.2007) Ficatul LD 17,8 cm LS 8,0 V.Portae 2,0 V.Lienalis 1,1 cm Splina 17,5x8,0 cm În lumenul V.portă ramura dreaptă si ramura stângă semne de tromboză fără semne de recanalizare. Vmax V.lienalis 18,0 cm/s; Vmed V.lienalis 15,0 cm/s; Volum V.lienalis 851 ml/m
Concluzie: Boala stomacului operat. Gastrită superficială a bontului gastric. Varice esofagiene gradul I tip mixt. Consultaţia urologului(13.03.2007) Date de patologie a prostatei per rectum nu s-au depistat. Diagnosticul clinic: Carcinom hepatocelular. Tromboza venei portă( ramului drept şi stâng), fără semne de recanalizare. Ciroză hepatică de etiologie virală HBV si HCV fază activă evoluţie progresivă compensată stadiul Child-Pugh A(6 puncte). Hipersplenism gradul I-II Boala stomacului operat. Gastrită superficială a bontului gastric în acutizare. Pancreatită cronică recidivantă cu insuficienţa exocrină în acutizare. Colesteroza vezicii biliare. Tratamentul efectuat: Sol. Fraxiparini 0.3mg de 2 ori pe zi, Sol. Pentilini 5ml în perfuzii intravenoase cu soluţie fiziologică de 2 ori pe zi, Sol. Aminoplasmal-hepa10%-500ml de 2 ori pe săptămână, Sol. Riboxini 5ml intravenos, Sol. Rantac50mg de 3 ori pe zi, Tab. Mezim-forte 2p 3 ori pe zi, Tab. Spironolactoni 100mg de 2 ori pe zi, Tab Furosemidi 40mg de 3 ori pe săptămână, Tab Anaprilini10mg de 2 ori pe zi. Discuţii La pacientul prezentat a fost stabilit diagnosticul de hepatită cronică de etiologie virală HBV, HVC în anul 1993. Diagnosticul de ciroză hepatică de etiologie HBV, HCV a fost stabilit în anul 2000. Peste 7 ani de la stabilirea acestui diagnostic la pacient au apărut aşa acuze ca durere surdă în hipocondrul drept, permanentă, fără iradiere, astenie fizică marcată; scădere ponderală 6-7 kg timp de 1,5 luni; inapetenţă, conform căreia poate fi suspectată prezenţa unei tumori. Examinarea obiectivă a arătat prezenţa ficatului de consistenţa dură cu suprafaţa noduroasă, prezenţa splinei brusc mărite, datele de laborator au demonstrat creşterea VSH, prezenţa sindromului colestatic – creşterea bilirubinei, fosfotazei alcaline şi GGTP. La ultrasonografia abdomenului s-a depistat hepatomegalia, cu parenchimul neomogen, întreg lobul drept este ocupat de multiple metastaze cu structură heterogenă de la 2,0 la 6,0 cm, care concresc, splenomegalia, semne de hipertensiune portală, mărirea diametrului venei portă până la 1,6 cm (norma <1,3cm) cu tromboza ramului ei drept şi stîng fără semne de recanalizare. La scintigrafia ficatului s-au depistat zone „reci” de contrastare în lobul drept al ficatului. A fost efectuată analiza sîngelui la alfafetoproteina pentru a preciza diagnosticul şi s-a depistat nivelul alfafetoproteinei de 691,9 ME/ml (N<10), care este patognomonic pentru carcinom hepatocelular. Tromboza venei porte s-a dezvoltat pe fon de carcinom hepatocelular. Având în vedere dimensiunile tumorii, prezenţa trombozei venei portă prognosticul acestui bolnav este nefavorabil, sunt contraindicate metodele chirurgicale de tratament iar metodele conservative sunt puţin eficace. În comparaţie cu datele din literatură (Fattovich G, Bruix), în cazul dat de asemenea sunt prezenţi aşa factori de risc pentru dezvoltarea CHC ca: prezenţa cirozei hepatice de etiologia virală HBV, HCV, fumatul. Dar CHC s-a dezvoltat mai repede în cazul nostru (peste 14 ani după stabilirea diagnosticului de hepatită virală HBV, HCV versus 30 de ani după datele literaturii). La fel ca şi în datele literaturii la pacient au fost prezente acuze de astenie fizică marcată; scăderea ponderală de 6-7 kg timp de 1,5 luni; inapetenţă; la examenul obiectiv s-a remarcat prezenţa ficatului de consistenţa dură cu suprafaţa noduroasă, prezenţa splinei brusc mărite, dar în lipsa ascitei evidente; examenul de laborator a demonstrat mărirea VSH, sindromul colestatic, cifrele mărite de alfa-fetoproteină; examenul ultrasonografic a evidenţiat hepatomegalia, cu parenchimul neomogen cu multiple metastaze cu structură heterogenă de la 2,0 la 6,0 cm, care concresc, tromboza venei portă, care se după datele literaturii se întâlneşte frecvent în CHC. Acest caz ne arată necesitatea efectuării screening-ului pacienţilor cu prezenţa factorilor de risc pentru dezvoltarea CHC. La pacientul dat există infecţia cu virusul HBV, HCV, ciroza hepatică, iar timp de 3 ani el nu a fost investigat şi diagnosticul de CHC a fost stabilit doar în stadiul avansat al bolii, când nu este posibil de aplicat metode eficiente de tratament. Pentru a evita aşa cazuri este necesar de efectuat ultrasonografia abdomenului şi alfa-fetoproteina la pacienţii cu ciroza hepatică de 2 ori pe an.
Studierea profilului imunologic la pacienţii cu hepatita cronică virală C la administrarea Choludexanului Nicolai Bodrug, Doina Barba, Natalia Antonova Catedra Medicină internă Nr.6 USMF “Nicolae Testemiţanu”Yüklə 0,57 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
a pacienţii respectivi, concomitent, a fost apreciat nivelul nitraţilor şi nitriţilor în ser şi urină. S-a constatat o creştere semnificativă a nitraţilor şi nitriţilor în ser atît în hepatita cronică B/C - 106,00±32,59 mcmoll, cît şi în HDV- 115,51±8,17 mcmoll versus pacienţilor lotului martor - 11,18±0,23 mcmoll (p<0,001; p<0,0001). Rezultate similare s-au obţinut şi în urină, constituind în hepatita cronică mixtă B/C - 107,51±31,88 mcmoll şi respectiv – 75,62±45,59 mcmoll în HDV faţă de persoanele sănătoase - 53,77±1,17 mcmoll (p<0,001; p<0,05). Loturile respective au fost comparate între ele, rezultate statistic veridice a nitraţilor şi nitriţilor în ser nu au fost obţinute. A fost stabilită o creştere semnificativă a cantităţii nitraţilor şi nitriţilor în urină în hepatita cronică mixtă BC– 107,51±31,88 mcmoll versus pacienţilor cu HDV -75,62±45,59 mcmoll (p<0,0001).
atele pacienţilor din loturile studiate au fost comparate în funcţie de faza activităţii virale. S-a stabilit majorarea cantităţii de nitraţi şi nitriţi în ser în faza activă a maladiei în hepatita cronică HDV (n= 23) – 142,47±14,88 mcmoll versus pacienţilor cu hepatita cronică mixtă BC (n=28) 116,42±42,25 mcmoll (p=0,007, t= - 2,81). Cantitatea nitraţilor şi nitriţilor în urină în faza de reactivare a maladiei a relatat o creştere în hepatita cronică mixtă BC (n=28)– 136,28±48,38 mcmoll versus pacienţilor cu HDV (n= 23) – 98,47±75,89 mcmoll. (p= 0,003, t=2,15). Cît priveşte faza neactivă a infecţiei virale, rezultate statistic veridice, atît în ser, cît şi urină, nu au fost obţinute.