Laringite

LARINGITE

• 
  Laringitele acute sunt inflamaţii ale mucoasei laringiene,relativ frecvente la copil (6-14% la sugar şi pînă la 8% la copilul mic).
  

• 
  Ele reprezintă o urgenţă pediatrică putând constitui cauză de deces în special la sugar.
  

Fig. 2 Diferenţa între orificiul glotic la copil faţă de adult (ROSS M-2003)

TABLOUL CLINIC
SINDROMUL LARINGIAN:

• 
  -dispnee
  
• 
  -disfonie (răguşeală) până la afonie
  
• 
  -tulburări de deglutiţie
  

DISPNEEA LARINGIANĂ

• 
  -este predominant o bradipnee inspiratorie (însă la sugar uneori este tahipnee)
  
• 
  -se asociază cu stridor (cornaj) inspirator
  
• 
  tiraj suprastenal şi supraclavicular dar în formele severe tirajul este generalizat
  
• 
  -tusea este răguşită sau lătrătoare şi agravează dispneea
  

DISFONIA

• 
  Este dependentă de corzile vocale, fiind cu atât mai accentuată cu cât inflamţia este mai apropiată de acestea.
  
• 
  Vocea este variabilă în fcţ. de sediul obstacolului:
  

- înfundată ,nazonată (“voce de raţă”) în obstacolele supraglotice

-răguşită sau stinsă în afectarea reg. glotice

-de obicei normală sau stinsă în obstacolele subglotice
Tulburările de deglutiţie

• 
  -nu sunt caracteristice leziunilor laringiene şi nici totdeauna prezente
  
• 
  -sunt determinate de modificări ale motilităţii faringiene, cu insuficienta ascensionare a laringelui în timpul deglutiţiei, de aceea, mai ales în epiglotită pot apare căi false de deglutiţie şi complic. grave bronhopulmonare
  

Epiglotita acută

(laringita acută supraglotică, epiglotita flegmonoasă)
Etiologie

• 
  Cauze infecţioase
  
  • 
    Haemophilus influenzae B ( HIB)
    
  • 
    Mai rar: streptococul beta-hemolitic grupele A, B, C; pneumococul, stafilococul auriu, bacili gram negativi, agenţi micotici (la imunodeprimaţi).
    
  • 
    Virusurile paragripal tip3, gripal tip B.
    
• 
  Cauze neinfecţioase
  
  • 
    maladia Kawasaki
    
  • 
    arsura prin ingestie de lichide fierbinţi
    
  • 
    inhalare de fum, vapori calzi
    
  • 
    radioterapie
    
  • 
    ingestie de produse caustice
    
  • 
    reacţie alergică (edem angioneurotic)
    
  • 
    iritaţie secundară unui corp străin
    

Vârsta

• 
  frecvent 2 – 6 ani
  
• 
  rar sugari sub 7 luni
  

Anotimp preferat

Predomină iarna şi primăvara.

Tabloul clinic

• 
  Debut
  
  • 
    febră
    
  • 
    disfagie, odinofagie
    
• 
  După câteva ore tabloul clinic devine caracteristic
  
  • 
    dispnee inspiratorie
    
  • 
    disfagie
    
  • 
    odinofagie
    
  • 
    anxietate
    
  • 
    copilul nu înghite saliva, care se scurge din gură
    
  • 
    voce “înabuşită”(nu răguşită)
    
  • 
    poziţia copilului caracteristică: corpul aplecat înainte (ca un câine care adulmecă), capul flectat, gura întredeschisă, mişcări de protruzie a limbii
    
  • 
    stridor discret (uneori absent)
    
  • 
    ganglioni cervicali hipertrofiaţi, dureroşi
    

• 
  poziţia de decubit dorsal agravează semnele de insuf. respir (căderea posterioară a epiglotei tumefiate)
  

• 
  preferă poziţia “în trepied”
  

Aspectul clinic înainte de apariţia dispneei este de faringită severă, de aceea diagnosticul de epiglotită este imposibil înainte de apariţia dispneei.
Semnele se explică prin:

• 
  inflamaţia faringelui şi laringelui explică adenopatiile cervicale, odinofagia, febra
  
• 
  edemul şi inflamaţia fac ca structurile vestibulului laringian să fie rigide, jenează deglutiţia, determină disfagie, ptialism
  
• 
  edemul (clasic) nu se extinde la corzile vocale şi deci tusea nu este lătrătoare, vocea nu este răguşită.
  

Vocea înăbuşită, stinsă şi diminuarea murmurului vezicular nu sunt determinate de diminuarea volumelor respiratorii.

• 
  Examene paraclinice
  
  • 
    hemoleucograma : leucocitoză cu neutrofilie
    
  • 
    radiografia căilor aeriene superioare (parţi moi cervicale)- în incidenţa laterală
    
    • 
      epiglota îngroşată
      
    • 
      îngroşarea plicilor ariepiglotice
      
    • 
      distensia discretă a hipofaringelui
      
    • 
      aspect normal al regiunii subglotice
      
  • 
    anticorpi HIB atestă diagnosticul de epiglotită
    
  • 
    ph, gaze sanguine
    
  • 
    culturile de pe epiglotă şi din sânge pot fi pozitive
    

LARINGOSCOPIA DIRECTA: epiglotă tumefiată, de culoare roşie aprinsă („ca cireaşa”) – semn patognomonic

• 
  EPIGLOTĂ NORMALĂ
  

• 
  EPIGLOTITĂ
  

• 
  Diagnostic diferenţial
  
  • 
    laringitele subglotice
    
  • 
    corp străin faringian
    
  • 
    abcesul retrofaringian
    
  • 
    adenoidita
    
  • 
    hipertrofia amigdaliana
    

Complicaţii

• 
  atelectazia
  
• 
  edem pulmonar
  
• 
  pneumonii
  
• 
  şoc septic după intubaţie
  
• 
  stop respirator
  
• 
  adenită
  
• 
  meningită
  
• 
  celulită
  

Aprecierea severităţii

• 
  - cea mai bună metodă de urmărire a evoluţiei este examenul clinic atent şi repetat.
  
• 
  -pentru cuantificarea severităţii se folosesc scoruri clinice:
  
• 
  -scorul Taussig
  
• 
  -scorul Westley
  
• 
  Dezavantajul scorurilor:
  
• 
  -subiective
  
• 
  -greoaie pentru practica zilnică
  

INTERPRETARE

• 
  0-3: AFECTARE USOARA
  

• 
  4-8: AFECTARE MODERATA
  

• 
  9-15: AFECTARE SEVERA
  

Tratament

• 
  se menţine poziţia sezândă a bolnavului
  
• 
  se evita examenul cavităţii bucale cu spatula (poate determina spasm glotic fatal)
  

Se administrează:

HHC 10 mg /kg iv. sau alt corticoid injectabil

Antibioterapie: ceftriaxon 50 – 100 mg/kg /zi sau cefotaxim 100 – 150 mg /kg/zi sau cefuroxim 75 – 100mg /kg/zi, augumentin

Tratamentul se administrează 7 – 10 zile.

- Oxigenoterapie

- Transport rapid în serviciile de urgenţă

- Intubaţie orotraheală

- Traheostomie

Purtătorii de H. influenzae vor fi sterilizaţi cu Rifampicină (Sinerdol 10mg/kg/zi – 20mg/kg/zi timp de 4 zile

- vaccinarea pentru H. influentzae

Laringita acuta subglotica

(crup viral, laringita nebacteriana, laringotraheita)
Este forma cea mai comună de laringită la copil.

Etiologia

• 
  virală:
  
  • 
    mixovirusurile paragripale (tip 1, 2, 3.)
    
  • 
    virusurile gripale
    
  • 
    virusul sincitial respirator
    
  • 
    Adenovirusurile
    
  • 
    Enterovirusurile
    
  • 
    virusul rujeolic.
    
• 
  mycoplasma pneumoniae
  
• 
  candida (la imunodeficitari)
  

Vârsta

6 luni – 3 ani

Sezonul

- toamna

- iarna
Tabloul clinic

Incubaţia 2 – 4 zile.

Debut: în urmă cu 1 – 3 zile cu manifestări de infecţie acută de căi respiratorii superioare + tuse lătrătoare + voce răguşită.
Perioada de stare

• 
  febră
  
• 
  polipnee
  
• 
  stridor inspirator
  
• 
  voce clară sau răguşită
  
• 
  dispnee inspiratorie
  
• 
  febra 37,8 – 40
  
• 
  copilul respiră dificil dar liniştit
  
• 
  copil neliniştit agitat
  
• 
  senzaţie de lipsă de aer (în epiglotita acută copilul este epuizat, şocat)
  
• 
  dispneea şi stridorul pot fi prezente în ambii timpi respiratori dacă edemul cuprinde laringele şi traheea intratoracică
  
• 
  tiraj suprasternal
  
• 
  tahipnee
  
• 
  tahicardie
  
• 
  murmurul vezicular este diminuat (obstrucţie laringiană importantă)
  
• 
  în laringite complicate: laringită + traheobronşită (ronflante), laringită + bronşiolită (sibilante, subcrepitante), laringită + pneumonie (crepitante)
  

Examenele paraclinice

• 
  Hemoleucograma – normală
  
• 
  VSH – normal
  
• 
  Hemocultura – negativă
  
• 
  Radiografia cervicală de profil (hiperdistensia hipofaringelui, îngustarea regiunii subglotice – mai accentuate în inspir, corzile vocale apar îngroşate, neregulate, epiglota şi pliurile ariepiglotice sunt normale.)
  
• 
  Laringoscopia (indică localizarea subglotică şi intensitatea procesului inflamator)
  

Diagnosticul diferenţial

• 
  epiglotita (rară în primul an de viaţă)
  
• 
  laringotraheobronşita bacteriană
  
• 
  inhalarea unui corp străin
  
• 
  hipertrofia vegetaţiilor adenoide
  
• 
  hipertrofia amigdalelor
  
• 
  abcesul retrofaringian
  
• 
  hemangiomul subglotic
  
• 
  laringomalacia
  
• 
  stenoza subglotică
  

Complicaţii

• 
  Edem pulmonar
  
• 
  Laringotraheita bacteriană
  

Tratament

Pacient stabilizat (laringite forme uşoare ) se recomandă:

• 
  examenul epiglotei
  
• 
  laringoscopia
  
• 
  radiografia căilor aeriene superioare
  
• 
  evaluarea gazelor sanguine (hipercapnia este un eveniment tardiv)
  

Evaluarea severităţii unei laringite trebuie sa fie în special clinică.
Se administrează :

Adrenalină

La copilul sub 1 an, se administrează 4 ml amestec de : 0,25 ml adrenalină soluţie racemică 2,5% + 3,75 ml apă distilată sau ser fiziologic.

Sau se administrează 5 – 6 ml din soluţia L – adrenalina 1‰

La copilul peste 1 an se administrează 4 ml din amestecul de 0,5 ml adrenalină racemică 2,5% + 3,5 ml apă distilată sau ser fiziologic

Sau 12 ml soluţie de L – adrenalină 1‰

Se administrează în aerosoli.

Se repetă la nevoie la 30 – 60 minute (repetat)

Adrenalina determină vasoconstricţie şi diminuă edemul în câteva minute.

Acţionează aproximativ 2 ore apoi dispneea poate reapare.

Steroizii : se administrează p. o. , im , iv.

Prednison 1 mg /kg/zi

Dexametazona 0,15 – 0,30 mg/kg.

Scad permeabilitatea endoteliului capilar, reduce edemul mucoasei, stabilizează membrana lizozomală.

Umidificarea atmosferei

Aceste forme uşoare se pot trata la domiciliu

II Formele medii

Clinic :

• 
  stridor în repaus
  
• 
  tiraj
  
• 
  polipnee
  
• 
  stare de conştienţă normală
  
• 
  scor de gravitate …….
  

Tratament

• 
  în cabinetul medicului de familie sau camera de gardă se administrează adrenalina în aerosoli + corticosteroizi orali
  
• 
  se internează pentru aprecierea gravităţii
  
• 
  se administrează în continuare adrenalina în aerosoli la interval de 20 – 30 minute + corticosteroizi p.o., im, iv.
  
• 
  dacă evoluţia nu este favorabilă se practică intubaţia endotraheală
  

Formele severe

Clinic:

• 
  dispnee
  
• 
  tiraj
  
• 
  tahicardie
  
• 
  agitaţie
  
• 
  copil epuizat
  
• 
  murmur vezicular diminuat
  
• 
  cianoza, paloarea apar tardiv = semn de risc vital.
  

Tratament

• 
  internare
  
• 
  manipulare minimă
  
• 
  oxigenoterapie
  
• 
  heliu + O2( heliox )
  
• 
  adrenalina in aerosoli
  
• 
  glucocorticoizi im, /iv.
  
• 
  antibiotice active pentru H. influenzae (Cefuroxim 150mg /kg/zi în trei prize sau Ceftriaxon 50mg /kg/zi)
  
• 
  LTB poate fi confundată cu epiglotita)
  
• 
  intubaţie orotraheală
  
• 
  traheostomie
  

Laringita spasmotică

(crupul spasmodic recurent)

• 
  Se caracterizează prin :
  
  • 
    episoade recurente de obstrucţie acută laringiană
    
  • 
    debut nocturn
    
  • 
    nu are semne de infecţie respiratorie
    

Etiologia

• 
  virală
  
• 
  factori alergici (mai ales la copii cu “teren atopic”)
  
• 
  componenta psihogenă (copii anxioşi, excitabili)
  

Vârsta

1 – 3 ani

Tabloul clinic

• 
  stare generală bună
  
• 
  este trezit în cursul nopţii de accese de tuse spasmodică
  
• 
  dispnee inspiratorie
  
• 
  stridor
  
• 
  voce răguşită
  
• 
  cianoză
  

• 
  Simptomele durează câteva ore, dispar spre dimineaţă
  
• 
  Dimineaţa copilul are o stare generală bună, voce răguşită, tuse bitonală, fără stridor
  
• 
  Simptomatologia are caracter recurent (se poate repeta în nopţile următoare)
  
• 
  Examenul fizic este sărac (nu are semne de infecţie a căilor aeriene superioare)
  
• 
  Laringoscopia – arată edem palid al regiunii subglotice
  

Tratament

• 
  repaus vocal
  
• 
  atmosferă caldă şi umedă
  
• 
  corticosteroizi iv.
  
• 
  aerosoli cu adrenalină