Matinca doina
Yüklə 1,06 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Diagnostic
- Polipozele gastrointestinale
- Polipoza adenomatoasă familială
- Polipoza adenomatoasă colonică atenuată
- Polipoza juvenilă familială
- Simptomatologia clinică
- AFECŢIUNI ANO-RECTALE BENIGNE
Tratament Singurul tratament eficient, cu componentă radicală în cancerul colorectal este tratamentul chirurgical. Intervenţia chirurgicală este indicată atât pentru tumora primară cât şi pentru metastaze. Pentru tumora primară se practică colectomie segmentară care diferă în funcţie de localizarea tumorii: -pentru tumorile cu localizare în zona cecului, a colonului ascendent şi flexurii hepatice a colonului transvers se practică hemicolectomie dreaptă cu anastomoză termino- terminală în general; -pentru tumorile cu localizare la nivelul flexurii splenice, colonului descendent şi sigmoidului se practică hemicolectomie stângă cu anastomoză termino-rectală; -pentru tumorile cu localizare rectală până la 12 cm se practică rezecţi arectului cu anastomoză colorectală , iar pentru tumorile sub 10 cm se practică amputaţia rectală cu colostomă iliacă stângă. Tratamentul endoscopic Este folosit în cancerul rectal şi este vorba despre tratament paleativ cu laser în formele de cancer stenozant, utilizându-se un laser neodynium – ytrium (Nd : YAG) în şedinţe succesive la interval de 3-4 luni. Chimioterapia Se foloseşte ca tratament adjuvant tratamentului chirurgical, în special la pacienţii cu cancer colorectal înn stadiile B2 şi C. Asocierile cele mai frecvante şi cu rezultate mai bune sunt: 5-fluorouracil +levamisol şi 5-fluorouracil +acid folinic (Leucovorin) Radioterapia Indicată numai în cancerul cu localizare rectală cel mai des în stadiile II şi III TNM. Se instituie radioterapia atât preoperator cât şi postoperator, folosind metoda externă sau internă (endorectală). Această metodă de tratament produce însă multe efecte secundare printre care rectita radică şi ileită toxică. Terapia genică Constituie în prezent speranţa viitoare ca alternativa cea mai eficientă în tratamentul cancerului colorectal şi a cancerului în general. POLIPII COLONULUI Reprezintă formaţiuni protruzive, proeminente, sesile, semipediculate sau pediculate care se dezvoltă în lumenul colonic, având forme şi dimensiuni diferite. După ţesutul de origine, polipii se clasifică în:
Incidenţa polipilor colonici este variabilă şi creşte odată cu vârsta (în special după 60 ani). În apariţia polipilor colonici sunt incriminaţi următorii factori: -predispoziţia genetică – riscul mare de apariţie a polipilor colonici la rudele de gradul I a celor cu cancer colonic; -intervenţia factorilor de mediu – în primul rând regimul alimentar: s-a constatat că regimul alimentar bogat în grăsimi animale, condimente, afumături, fumatul favorizează apariţia polipilor pe când regimul bogat în fibre vegetale, vitamine (C,E), grăsimi vegetale are rol protector. -prezenţa bolilor inflamatorii intestinale idiopatice (RCH, boala Crohn) este un factor favorizant în apariţia polipilor de tip inflamator. -colecistectomia, bacteriemia, ureterosigmoidostomia constituie factori predispozanţi în apariţia polipilor. Morfopatologia polipilor colonici prezintă următoarele forme: -polipi adenomatoşi – sunt cei mai frecvenţi (peste 75%) ei putând fi de diferite mărimi şi forme, sesili, semipediculaţi sau pediculaţi, constituind veritabile stări precanceroase pentru cancerul colorectal. Microscopic polipii adenomatoşi pot fi de trei tipuri: -adenoame tubulare (cele mai frecvente); -adenoame viloase (papilare); -adenoame tubulo-viloase (mixte). -polipii hiperplazici – de dimensiuni mici, se dezvoltă la nivelul colonului terminal (sigmoid şi rect) de obicei, având potenţial malign foarte redus; -polipii inflamatori – cel mai des apar în rectocolita hemoragică şi boala Crohn, după o evoluţie de ani a bolii; se pot prezenta sub formă de pseudopolipi cu caracter inflamator şi regenerativ şi sub forma polipilor inflamatori veritabili care se caracterizează în plus prin prezenţa ţesutului de granulaţie care modifică structura mucoasei (au risc malign).
Se pune pe baza: – simptomatologiei clinice - explorărilor paraclinice.
Polipii colonici devin simptomatici în prezenţa complicaţiilor (inflamaţie, hemoragie, ulceraţie, ocluzie), când dimensiunile polipilor sunt mai mari sau în caz de malignizare. Pacienţii pot prezenta constipaţie (localizare în colonul distal) sau diaree (localizare în colonul proximal), dureri abdominale difuze, nesistematizate şi balonări. Examenul fizic este de cele mai multe ori normal. Explorări paraclinice Endoscopia digestivă inferioară – rectoscopia, sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia – precizează prezenţa polipilor, oferă posibilitatea biopsiei şi evidenţierii naturii benigne şi totodată oferă posibilitatea polipectomiei endoscopice. Ecoendoscopia – completează mai nou colonoscopia cu posibilitatea evidenţierii extensiei leziunii în peretele intestinal, prezenţa adenopatiei loco-regionale (în caz de malignizare) precum şi decelarea leziunilor mici care scapă colonoscopiei. Examenul radiologic (irigografia) cu dublu contrast precizează prezenţa polipilor sub forma imaginilor lacunare. Testul Hemocult sau Hemo Quant este util pentru evidenţierea hemoragiilor oculte (polipii care depăşesc 2 cm sângerează frecvent). Determinări enzimatice (ornitindecarboxilaza) în diagnosticul precoce al polipilor la pacienţii cu predispoziţie ereditară. Importanţa diagnostică a polipilor colonici rezidă în posibilitatea de malignizare a polipilor adenomatoşi (care sunt şi cei mai frecvenţi). În acest sens se discută foarte mult despre secvenţa adenom – carcinom în patologia malignă a colonului.
Tratamentul curativ al polipilor colonici este polipectomia (endoscopică sau chirurgicală) cu examen histopatologic al întregii mase tumorale. În cazul polipozei multiple extinse la unul sau două segmente din colon se practică colectomia segmentară iar dacă este vorba de o polipoză difuză se practică colectomia totală.
Polipozele gastrointestinale se prezintă sub forma mai multor sindroame şi varietăţi. Ele pot fi ereditare şi non-ereditare. Se clasifică astfel: A) Polipozele ereditare: -polipoze adenomatoase: -polipoza adenomatoasă familială -sindromul Gardner -sindromul Turcot -polipoza adenomatoasă colonică atenuată -polipoze hamartomatoase: -sindromul Peutz-Jeghers -polipoza familială juvenilă -boala Cowden -ganglioneuromatoza familială B) Polipozele non-ereditare: -sindromul Cronknite-Canada -hiperplazia limfoidă medulară -polipoza limfomatoasă -polipoza hiperplastică -polipoza inflamatorie Polipoza adenomatoasă familială Afecţiune transmisă autozomal dominant prin mutaţii la nivelul genei APC localizate pe braţul lung al cromozomului 5, reprezentând cea mai frecventă formă de polipoză adenomatoasă. În general polipii sunt mici, devin simptomatici la vârste de 30-35 ani prin dureri abdominale difuze şi rectoragii. Prezintă risc mare de malignizare.
Reprezintă forma de polipoză familială asociată cu osteoame ale mandibulei, craniului şi oaselor lungi, chiste epidermice multiple şi fibroame cutanate. Se transmite autozomal dominant. Sindromul Turcot Este o formă rară de polipoză colonică asociată cu tumori ale sistemului nervos: glioame, glioblastoame, meduloblastoame, astrocitoame. Polipoza adenomatoasă colonică atenuată Caracterizată prin număr redus de polipi colonici asociaţi cu adenoame gastrice şi duodenale şi uneori cancer ampular. Sindromul Peutz-Jeghers Polipoză rară, cu transmitere autozomal dominantă, se caracterizează prin asocierea polipilor colonici hamartomatoşi, a polipilor jejunali şi ileali cu modificări cutanate (pigmentări brune, lenticulare perioral, în jurul nasului, pe mâini şi pe membrele inferioare). Polipoza juvenilă familială Caracterizată prin apariţia polipilor hamartomatoşi până la 20 ani din viaţă, în număr redus chiar şi unici, cu localizare colonică, gastrică sau extinşi pe tot traiectul tubului digestiv. Sindromul Cronknite-Canada Polipoză non-ereditară care asociază polipilor generalizaţi leziuni distrofice ale degetelor, hiperpigmentări cutanate, diaree, scădere ponderală, alopecie. MEGACOLONUL Reprezintă afecţiunea colonului de origine congenitală sau dobândită, caracterizată prin dilatarea unui segment colonic (peste 6,5 cm sigmoidul şi colonul descendent), manifestată clinic prin constipaţie. Megacolonul congenital (boala Hirschprung) Este afecţiunea colonului determinată genetic şi caracterizată prin dilatarea unui segment din colon, dilatare produsă de o îngustare a segmentului distal din colon (cel mai frecvent rectul), îngustare determinată de lipsa congenitală a celulelor ganglionare din plexurile Meisner şi Auerbach. Megacolonul congenital este cunoscut şi ca aganglionoza colonică. Boala apare cu o incidenţă între 1/5000 – 1/10000 nou-născuţi, mult mai frecvent la sexul masculin (raport 2,5-2,7:1 B:F). Morfopatologic, boala Hirschprung se caracterizează macroscopic prin prezenţa regiunii stenozate care poate ocupa o lungime de zeci de centimetrii (până la 35-40 cm cel mai frecvent), tot colonul sau până la 2-3 cm (forme rare)şi o regiune supraiacentă dilatată; microscopic se constată absenţa celulelor ganglionare din plexurile Auerbach şi Meissner. Diagnostic - se pune pe baza: -simptomatologiei clinice -explorărilor paraclinice.
În megacolonul congenital simptomele apar după primele 2 zile de la naştere (în majoritatea cazurilor) prin lipsa eliminării meconiului , eliminare care se produce exploziv în urma unui tuşeu rectal care cobstată lipsa materiilor fecale în rect sau în urma termometrizării. Fără stimulare mecanică se instalează constipaţia însoţită de vărsături, inapetenţă, balonări. Examenul fizic evidenţiază abdomenul meteorizat. La sugarii mari şi la copii, megacolonul congenital se manifestă prin constipaţie (scaun la 7-8 zile), reducerea apetitului, meteorism abdominal, stagnare în creştere. Efectuarea tuşeului rectal evidenţiază ca şi la nou-născuţi absenţa materiilor fecale din rect. La adult megacolonul congenital se întâlneşte foarte rar şi numai atunci când segmentul stenozat nu depăşeşte 2 cm, având ca manifestări clinice constipaţia apărută încă din copilărie. Explorări paraclinice Examenul radiologic - constând din radiografia abdominală pe gol care evidenţiază distensia marcată a colonului distal şi absenţa gazelor în rect şi sigmoid; irigografia evidenţiază în special prezenţa segmentului stenozat (rect şi eventual sigmoid) şi a segmentului supraiacent dilatat. Examenul endoscopic – rectosigmoidoscopia evidenţiază diametrul rectal mic, fără leziuni organice, absenţa materiilor fecale la acest nivel şi prezenţa materiilor fecale în cantitate mare deasupra rectului. Manometria anorectală – evidenţiază presiune crescută la nivelul sfincterului anal şi lipsa relaxării sfincterului anal intern în urma distensiei rectale. Biopsia rectală – cel mai frecvent prin rectosigmoidoscopie, precizează diagnosticul pozitiv. În stabilirea diagnosticului pozitiv, trebuie arătat că numai într-un procent de 15-16%, megacolonul congenital este precizat la nou-născuţi. Tratament Tratamentul este numai chirurgical şi constă din colostomie urmată de intervenţia chirurgicală definitivă (anastomoză între zona normal inervată şi anus). CONSTIPAŢIA Constituie un sindrom frecvent întâlnit în lumea occidentală, a cărui definiţie este uneori dificil de dat şi se caracterizează prin încetinirea progresiunii materiilor fecale prin colon (când vorbim de constipaţie de transport) sau prin tulburarea evacuării conţinutului rectal (constipaţie de evacuare), materiile fecale eliminate având întotdeauna o consistenţă crescută iar numărul scaunelor este de sub 3/săptămână. Fiziopatologic constipaţia poate fi:
În funcţie de cauzele apariţiei, constipaţia se clasifică în:
Constipaţia secundară este determinată de o multitudine de boli care pot produce tulburări funcţionale ale lumenului colonic (boli metabolice şi endocrine, boli neurologice, colagenoze, intoxicaţii cu plumb, mercur etc), realizând constipaţia secundară funcţională şi boli cu leziuni organice la nivelul colonului (afecţiuni ano-rectale, leziuni rectale, afecţiuni colonice de la procese inflamatorii până la tumori maligne) realizând constipaţia secundară organică. Constipaţia primară (habituală) constituie forma de constipaţie cea mai frecvent întâlnită în patologia digestivă, fiind determinată de mai mulţi factori:
Diagnostic – se pune pe: -simptomatologia clinică -explorările paraclinice.
În constipaţia de lungă durată, în afara scaunelor reduse săptămânal, mult timp nu apar alte simptome. În constipaţia recentă (frecvent cauzată de tumori colonice) apar durerile abdominale care pot fi difuze sau localizate în flancuri, sau dureri în micul bazin însoţite de tenesme rectale, dureri care se ameliorează după defecaţie; sunt însoţite de balonare, flatulenţă, uneori inapetenţă, transpiraţii, palpitaţii, insomnii. Materiile fecale sunt de consistenţă mult crescută, voluminoase sau fragmentate (scibale). Examenul fizic evidenţiază abdomenul uşor meteorizat, palparea fecalelor sub forma unor tumori mici, mobile sau tumori mari, voluminoase (fecalom). Tuşeul rectal, recomandat de fiecare dată, evidenţiază prezenţa materiilor fecale în rect, de consistenţă mult crescută. Explorările paraclinice Examenul endoscopic – constând din rectosigmoidoscopie şi colonoscopie – evidenţiază prezenţa sau absenţa leziunilor la nivelul mucoasei şi lumenului colonic. Explorarea radiologică – cea mai eficientă este irigografia ce evidenţiază dimensiunile colonului, modificări de poziţie şi prezenţa sau absenţa leziunilor organice în lumenul colonic. Ecografia abdominală şi endosonografia rectală sunt explorări paraclinice care pot evidenţia leziuni ale mucoasei, ale peretelui colonic sau leziuni ale organelor din jur şi în primul rând prezenţa adenopatiilor zonale. Alte explorări – măsurarea timpului de tranzit colonic, manometria ano-rectală, elecromiografia sfincterului anal extern – sunt utile în evaluarea unei constipaţii funcţionale.
Pentru tratarea şi combaterea constipaţiei rolul cel mai important revine asigurării unui regim igieno-dietetic corespunzător, apoi reorientarea pacienţilor pentru urmărirea şi respectarea riguroasă a reflexului de defecare urmate de tratamentul medicamentos şi, în anumite situaţii, de tratamentul chirurgical (leziuni organice colonice). Asigurarea unui regim igieno-dietetic înseamnă un regim exact al orelor de masă şi un regim alimentar bogat în fibre vegetale (consum de fructe, legume, tărâţe de grâu) plus o hidratare corespunzătoare: 1-1,5 L lichide/zi. Legumele şi fructele cu un conţinut bogat în fibre vegetale, recomandate în constipaţie sunt: făina de grâu integrală, ovăzul, fulgii de porumb, soia, nuci, alune, fasole şi mazăre uscată, morcovi , varză, prune, struguri, piersici, pere, smochine.
Se recomandă în primul rând folosirea laxativelor, care pot fi: laxative de volum (sterculia), laxative emoliente (oleul de parafină), laxative hpierosmolare (lactuloză, lactoză şi sorbitol) şi laxative stimulante (oleul de ricin, antrachinonele şi derivaţi de difeniluretan – Ciocolax, Fenisan, Dulcolax). Se folosesc şi prokinetice şi reglatoare ale motilităţii intestinale : metoclopramida, Debridat, Spasmomen.
Intestinul iritabil are o prevalenţă de 20% în rândul populaţiei generale, afectând cu predilecţie persoanele cu vârste între 30-50 ani, sexul feminin fiind de două ori mai mult afectat decât cel masculin; afecţiunea reprezintă aproximativ 40% din totalul bolilor funcţionale digestive. De fapt intestinl iritabil reprezintă una dintre cele mai frcvente afecţiuni ale tubului digestiv în ţările dezvoltate. Etiologic, nu este precizată nici o cauză directă în producerea simptomatologiei intestinului iritabil. Se consideră că se produce o creştere a motilităţii intestinale şi o creştere a sensibilităţii viscerale la diverşi stimuli. Ca factori de risc în declanşarea sau agravarea simptomelor din intestinul iritabil, merită subliniaţi: -stresul – la peste 50% dintre pacienţii cu intestin iritabil există în anamneză o traumă majoră (deces în familie, divorţ, insucces profesional etc.); -tulburări psihice – influenţează foarte mult simptomatologia (la bolnavii fobici, traumatizaţi, anxioşi, depresivi etc.); -factori alimentari – se incriminează regimul dezorganizat al meselor, excluderea fibrelor vegetale din alimentaţie, intoleranţă sau alergie la unele alimente; -afecţiuni ano-rectale – hemoragii, fistule, fisuri, pot declanşa simptomatologia intestinului iritabil.
De fapt, diagnosticul de intestin iritabil este un diagnostic de excludere care se bazează pe: -simptomatologia clinică -explorările paraclinice. Simptomatologia clinică Este dominată de tulburările de tranzit şi durerea abdominală la care se asociază distensie abdominală, flatulenţă , uneori eructaţii şi regurgitaţii şi rareori vărsături. Tulburările de tranzit se manifestă prin: -constipaţie (trei scaune pe săptămână) – emisie de fecala dure, consistente, fragmentate – scibale, însoţită sau nu de senzaţia de defecare incompletă; -diaree (trei scaune pe zi) – emisie de scaune moi, imperioase, de obicei dimineaţa sau după stresuri. De multe ori pacienţii elimină la început un scaun consistent apoi scaune moi. Durerea abdominală – este foarte variată: de la dureri vagi, necaracteristice, la dureri sub formă de colici, alteori dureri vii, invalidante, localizate periombilical, în flancul stâng sau drept sau în hipogastru. Durerea apare dimineaţa, după emoţii sau tresuri, dar niciodată noaptea; de cele mai multe ori durerea se ameliorează sau dispare după emisie de fecala sau gaze. Examenul fizic este aproape normal în majoritatea cazurilor. Uneori abdomenul est meteorizat, pacienţii prezintă sensibilitate la palpare în anumite zone abdominale (flancuri, fosa iliacă stângă, hipogastru), alteori se palpează coarda colică stângă sensibilă. Diagnosticul de intestin iritabil este sugerat de natura cronică a simptomatologiei, fără repercursiuni asupra stării generale a pacientului, fiind aşa cum am mai spus, un diagnostic de excludere. În prezent, pentru diagnosticul pozitiv, există criteriile Manning şi mai nou, criteriile Roma: -simptome continui sau recurente caracterizate prin: durere continuă sau disconfort care cedează la defecare şi/sau modificări de frecvenţă şi/sau consistenţă a scaunelor şi două sau mai multe din următoarele, pentru cel puţin un sfert din ocazii sau zile: - frecvenţa scaunului modificată (mai mult de trei scaune pe zi sau mai puţin de trei scaune pe săptămână); -forma scaunului alterată (moale, apos, cu scibale); -pierderi de mucus; -balonări; -senzaţie de distensie abdominală. Intestinul iritabil evoluează in 3 forme clinice -intestin iritabil cu predominenţa constipaţiei -intestin iritabil cu predominenţa diareei -intestin iritabil cu predominenţa balonărilor, distensiei abdominale şi a durerilor.
Se efectuează pentru excluderea afecţiunilor organice: -probele biologice (hemoleucograma, ionograma, calcemia, VSH etc.); -rectosigmoidoscopia şi colonoscopia – nu evidenţiază modificări patologice; -irigoscopis, irigografia – în afara unui colon hiperhaustrat nu evidenţiază alte modificări patologice; -radiografia gastro-duodenală (pentru excluderea unor afecţiuni ale tubului digestiv superior); -studiul motilităţii colonice – foarte util, dar nu a intrat încă în practica clinică curentă.
Urmăreşte următoarele obiective: -psihoterapia -regim igieno-dietetic -tratament medicamentos. Psihoterapia va lămuri bolnavul asupra faptului că are o suferinţă fără riscuri. Dieta va consta din alimente fără restricţii deosebite, bolnavul va fi acela care va exclude din alimentaţie alimentele care îi crează probleme.Importante sunt: un regim alimentar echilibrat, orar regulat al meselor şi linişte în timpul mesei.
-constipaţia va fi tratată prin “laxative” de volum (tărâţe de grâu); -diareea se va trata cu produşi opioizi (Imodium); -anticolinergicele care au efect de stimulare a contractilităţii intestinale şi diminuează efectul gastro-colic imediat postprandial; -absorbante de gaze; -prokinetice (metoclopramida, cisapridul)la cei cu tulburări dispeptice de etaj superior abdominal, precum şi reglatoare de motilitate intestinală (Debridat); -antidepresive şi anxiolitice.
Cele mai des întâlnite afecţiuni ano-rectale sunt: -hemoroizii -fisura anală -fistula anală -prolapsul rectal -pruritul anal -incontinenţa anală. HEMOROIZII Hemoroizii, atât cei interni cât şi cei externi, reprezintă dilataţii varicoase ale circulaţiei venoase din sistemul port –hemoroizii interni, şi din sistemul cav inferior –hemoroizii externi. Din punct de vedere etiologic, în apariţia hemoroizilor intervin următorii factori: -hipertensiunea portală; -mecanici (explicat prin efortul de defecaţie repetat); -inflamatori (trecerea materiilor fecale prin canalul anal produce iritaţia şi inflamaţia locală care se transmite şi la venele hemoroidale). Yüklə 1,06 Mb. Dostları ilə paylaş:
|