Medicamentele Cardiovasculare Digoxinul, -blocantele canalelor de calciu Aaron Hexdall md

Medicamentele Cardiovasculare Digoxinul, -blocantele Blocantele canalelor de calciu

• Aaron Hexdall MD

• Societatea Internationala de Medicina de Urgenta

• Universitatea New York, Facultatea de Medicina

• Centrul Spitalicesc Bellevue

• Dr. med.Raed Arafat

• UPU-SMURD MURES

Steroizii Cardiotonici naturali

STEROIZII CARDIOTONICI

SURSELE GLICOZIDELOR CARDIACE

Alte surse a glicozidelor cardiace

• Oleandrul

• Preparate herbale / afrodisiace

• Chan Su
• “Rock Hard”

• Bufotoxina- broaste

• Substante endogene digitalo-mimetice

Digitalis: Structura

Preparatele importante medical

STRUCTURA SI FARMACOCINETICA

Farmacocinetica preparatelor digitalice

• Digoxina (hidrofilica)

• Debut: 1.5-6 h po
• 5-30 min IV
• Efect maxim: 4-6h
• Afinitate pp: 25%
• Vol. de distributie:
• 6L/KG, 16L/KG (sugar)
• Eliminare: 75% renal

Na+ / K+ ATPaza ( pompa Na+ / K+ )

Digitalis: Mecanismul de actiune

MODUL DE ACTIUNE A GLICOZIDELOR CARDIACE

Digitala: manifestarile cardiace

• Inotropism crescut

• Tonus vagal crescut

• Excitabilitate crescuta

• Extrasistole, extrasistole ventriculare , tahidisritmii

• Automatism crescut

• Tahidisritmii cu bloc A-V inalt

• Conductibilitate redusa

• Bloc AV , interval P-R marit, scurtatrea intervalului QT

• Refractoritate scazuta

Toxicitatea Digitalei

• Diferenta intre doza terapeutica si cea toxica este foarte ingusta

• Incidenta intoxicatiei digitalice pina la 20%

• Factorii care predispun la o intoxicatia digitalica

• Insuficienta renala
• Tulburarile electrolitice
• Gravitatea bolii cardiace existente

Toxicitatea Digitalei

• Manifestarile clinice - deseori subtile

• Greturi, varsaturi si dureri abdominale
• Slabiciune generalizata, letargie, confuzie
• Tulburari vizuale tranzitorii (ingestie cronica)
• fotofobie, scotoame
• Cromatopsie, xantopsia (halouri)

TOXICITATEA DIGITALEI

• Modificarile ECG:

• ESV (cel mai frecvent)
• Patognomonic: tahicardie atriala cu bloc
• tahicardie ventriculara bidirectionala
• – toxicitatea cronica: bradidisritmii

Diagnostic

• Nivelul seric

• Nivelul digoxinei > 2.0 ng/ml intox. posibila
• Nivelul digoxinei > 4.0 ng/ml intox. probabila
• Nivelul digitoxinei > 40ng/dl

Digitala si potasiul

• K+ < 5.0mEq/L

• 100% supravietuire in lipsa tratamentului cu Digibind

• K+: 5.0-5.5 mEq/L

• 50% mortalitate

• K+>5.5mEq/L

• 100% mortalitate
• Bismuth et al

Intoxicatia cronica cu digoxin

• Nivelul K+ nu este un indicator pt. supravietuire

• Tulburarile electolitice exacerbeaza toxicitatea

Frag. anticorpi anti-digitala

• Indicatiile pt. administrare

• Disritmii maligne
• Bradicardie progresiva care nu raspunde la atropina
• K+ > 5.0 mEq/dl cu suspiciune de intoxicatie digitalica
• Toxicitate cronica asociata cu disritmii, simpome GI severe,insuficienta renala sau status mental alterat
• Conc. digoxinului  15 ng/ml in orice moment sau  10 ng/ml la 6 ore de la ingestie
• Ingestia a 10 mg la adult sau 4 mg la copil
• Intoxicatia cu glicozide cardiace altele decit digoxinul
• Poate fi utilizat in scop diagnostic in conditiile clinice potrivite

Anticorpi anti –digitala: dozarea

• Estimati totalul saturarii cu digoxin

• mg administrate X 0.80 (biodisponibilitatea)
• obtineti nivelul seric al digoxinei
• dozare empirica

• Un flacon de Digibind

• 40mg de anticorpi purificati
• Se combina cu 0.5mg digoxina or digitoxina

Intoxicatia digitalica : Tratament

• Anticorpi specifici anti - digitala

• Se combina cu, si inactiveaza digoxina

• Doza in flacoane =

• (cantitatea administrata in mg) (0.8)   / 0.5 mg/vial

• Doza in flacoane =

• (Nivelul digoxinei)(greutatea in Kg)/100

• In caz de nesiguranta, doza empirica de 10-20 flacoane pt intoxicatia acuta si 3-6 pentru intoxicatia cronica (1-2 la copil)

Intoxicatia digitalica : Tratament

• ABC

• Lavaj gastric sau emeza

• Multiple doze de carbune activat 1-2 g/kg la 2-4 h

• Colestiramina

• Fenitoina sau Lidocaina pentru aritmiile ventriculare (evitati antiaritmicele IA)

• Bradidisrtimii- Atropina (evitati Isuprelul), pace maker

Intoxicatia cu -blocante

• Bradicardie

• Hipotensiune

• Bronhospasm

Intoxicatia cu -blocante- manifestari

• 1/3 asimptomatici

• Bradicardie, bloc sino-atrial, oprire sinusala

• PR, QRS, QT, asistola

• Delir, coma, convulsii

• Depresie respiratorie, apnee

• Hipoglicemie, hiperkalemie

Intoxicatia cu -blocante: tratament

• Lavaj gastric ! (in primile 60 minute)

• Multiple-doze de carbune activat

• Irigare integrale intestinala in cazul preparatelor cu eliberare de lunga durata (retard)

Tratament suportiv cardiovascular

• Reumplere lichidiana

• Atropina

• Glucagon

• Glucoza+Insulina

• Adrenalina

• Dopamina

• Isoproterenol

• Inhibitorii de fosfodiesteraza

• Pacemaker (stimulare cardiaca)

• Pompa de contra-pulsatie intra-aortica

Glucagonul

• Creste producerea intracelulara a AMP - ciclic

• Cronotropism si inotropism cardiac pozitiv

• Doza: Bolus 3mg-10mg (0.05 mg/kg)

• Infuzie continua 2mg-5mg/h

Glucagonul

• Reactii adverse:

• Greturi si varsaturi
• Hiperglicemie
• Hipokalemie
• Anafilaxie

Blocantii canalelor de calciu

Blocantii de Calciu

• Vasodilatare periferica

• Hipotensiune

• Contractilitate cardiaca scazuta

• Hipotensiune

• Deprimarea nodurilor SA si AV

• Bradicardie
• Hiperglicemie

Blocantii canalelor de calciu

• Tratament:

• Lavaj gastric ?
• Multiple doze de carbune activat
• Irigare intestinala integrala (pt. preparatele cu eliberare lenta “retard”)
• Tratament suportiv cardiovascular

Blocantii canalelor de calciu

• Calciu clorurat (13.6 mEq/10ml)

• Necesita acces intravenos central
• 1g lent iv pina la 3g
• 20 mg/kg c la copii pina la 60 mg’kgc

• Calciu gluconic (4 mEq/10ml)

• Administrati toate preparatele de Ca+ incet in mai mult de 10 min.

Blocantii canalelor de calciu

• Reumplere lichidiana

• Atropina

• Calciu

• Glucagon

• Glucoza + Insulina

Blocantii canalelor de calciu

• Insulina 0,5 UI/Kg/h

• Glucoza 1g/kg/h

• Controlul glicemiei la 30 de minute in primele 4 ore

• Raspunsul la insulina poate sa fie intarziat 15-60 de minute

Intrebari?

• Sunati la centrul de informare toxicologica!

• 0265-210110

• 0265-208001 – 002 - 003