Astmul bronsic

ASTMUL BRONSIC

Definitie: obstructie bronsica mediata genetic, generalizata, paroxistica, recurenta, reversibila.

• 
  Paroxistica – apare in plina stare de sanatate
  
• 
  Recurenta – pacientul face criza de fiecare data in prezenta alergenului
  
• 
  Reversibila – indepartand alergenul, dispare criza
  

• 
  Dispnee predominant expiratorie
  
• 
  Inflamatia la nivelul bronsiilor indusa de sensibilitatea genetica
  
• 
  Debuteaza la orice varsta, predominant in prima copilarie (poate disparea la pubertate)
  
• 
  Inflamatia arborelui traheo-bronsic data de ff alergeni/nealergeni  induc la nivelul epiteliului bronsic:
  
  • 
    Spasm
    
  • 
    Edem
    
  • 
    Hipersecretie de mucus
    
    • 
      Scaderea diametrului lumenului
      

• 
  In urma contactului unor substante cu mucoasa bronsica  se secreta substante produse de celule la nivelul epit bronsic (Eo, Ly, Ne, M, Ms)  hiperactivate de ff externi, dar reactia este anormala pentru ca hiperreactivitatea e determinata genetic
  
• 
  Histamina = bronhoconstrictor – la normal, degranularea Ms nu se produce
  
• 
  Ach = mediator PS  bronhoconstrictor; N: nu e inactivat in aceeasi masura
  
• 
  Tahikinine – eliberate de axoni, dendrite  mediatori chimici neuronali  bronhoconstrictie in cant ↑↑; astmaticii le metabolizeaza insuficient
  
• 
  Adenozina – este in exces la astmatici  bronhoconstrictie
  
• 
  Leukotriene – eliberate de Ms, Eo  puternic bronhoconstrictoare (de 300 – 3000x mai bronhoconstrictoare ca histamina)
  
• 
  Cytokine – elib de limfocite + la nivelul epit bronsic  bronhoconstrictie
  
• 
  In mod normal, epit bronsic are numeroase plasmocite  secreta IgG. Pacientii cu HRB secreta IgE ↑↑ impotriva alergenului; revine alergenul  reactie Ag-Ac pe suprafata celulei  se elib subst bronhoconstrictoare. In plus, degradarea acestor celule  formarea de subst bronhoconstrictoare (ex leukotriene, din acid arahidonic)
  

Anatomie patologica:

• 
  edemul mucoasei
  
• 
  hiperplazia celulelor musculare
  
• 
  hipertrofia glandelor bronsice + hipersecretie
  
• 
  inflamatie  (+) fibroblasti – colagen  scleroza a lumenului bronsic  leziuni ireversibile
  

La inceputul bolii – reversibilitate.

Repetand crizele, lumenul se micsoreaza, apare o staza a secretiilor, care duce la suprainfectii  bronsita cronica  se complica si cu emfizem

Clasificare:

1. 
   Extrinsec: alergic – la contactul cu alergenii (polen, praf, praf de cereal, de insect, subst volatile, fum, smog) apare o reactie Ag-Ac  se verifica prin intradermoreactie
   

Urticarie – reactie Ag-Ac localizata la nivelul tegumentului

Rinita – la niv mucoasei nazale

Astm – la niv mucoasei bronsice

• 
  ATOPIE
  

Hipereozinofilie

IDR + la dif alergeni

IgE ↑↑↑

2. 
   Intrinsec: in contextual unor infectii virale  inflamatie, se comporta cu spasm bronsic (inflamatia (+) celulele  elib subst)
   

Nu au IgE, nu au atopie, nu au hipereozinofilie.

3. 
   Mixt: crize si la alergen, sic and are o viroza
   
4. 
   Idiosincrazic: la aspirina, AINS
   

Acid arachidonic  PG. Aspirina (-) formarea PG bronhodilatatoare; astmaticul are nevoie de PG ↑

Factori declansatori:

• 
  Efort fizic – inhalarea aerului si rezistenta la flux  (+) inflamatia
  
• 
  Frigul
  
• 
  Smogul
  
• 
  Factorul psihic – constientizarea unui conflict  spasm; pacientul isi poate induce criza de astm gandindu-se la un eveniment traumatizant.
  

In functie de severitate: in functie de VEMS/PEF

Paraclinic: ↓VEMS, ↑VR,  CPT ↑

Mai sensibil PEF – o parte din VEMS (are o durata mai scurta de timp)

1. 
   Astmul intermitent: criza la mai mult de o saptamana; VEMS > 80% (100 ml/min = PEF) intre crize
   
2. 
   Astmul bronsic usor: 1 criza/saptamana; PEF 60-80%
   
3. 
   Astmul moderat: >1 criza/saptamana, dar nu zilnic; PEF 40-50%
   
4. 
   Astmul sever: crize zilnice, PEF < 40%
   

Clinic:

• 
  Dispnee cu bradipnee inspiratorie
  
• 
  Tusea care precede criza, termina criza
  
• 
  Expectoratie
  
• 
  Poate dura minute sau zile
  
• 
  Cand dispare alergenul
  
• 
  Wheezing
  
• 
  MV diminuat, raluri bronsice, fara subcrepitante (apar in caz de bronsiolita)
  
• 
  Jugulare turgescente in expir (in inspir dispar)
  
• 
  Cianoza – daca e severa criza
  
• 
  Puls paradoxal: T sistolica ↓ > 10 mm Hg; poate fi det. obiectiv: in inspir e normal (cand luam TA); palparea pulsului - ↓ amplitudinea in inspir
  
  • 
    Inspir: ↓ p intrapulmonara  ↑intoarcerea venoasa (mai mult sange la cordul drept)
    
  • 
    In criza: p in VD ↑↑  septul IV herniaza spre VS  ↓ cavitatea VS  ↓ volumul ejectat  ↓ TA sistolica
    

* astmul – pe bronsii mari, medii

Investigatii:

• 
  Sputa: eozinofilie, IgE ↑↑, spirale
  
• 
  Rx: coaste orizontalizate in criza; complicatii
  
  • 
    Pneumotorax – ruperea bulelor de emfizem; dispare desenul pumonar, se vede pleura viscerala
    
  • 
    Atelectazia – dop de mucus  spasm + edem + hipersecretie; det. confuzie la copiii mici cu astm care fac o viroza – atelectazie in lobul sup. (dg dif. cu pneumonia TBC); cand se repeat Rx dispare – atelectazia prin dop de mucus e reversibila (dg dif cu TBC)
    
• 
  Hiperreactivitatea: administram subst PS-mimetica (metacolina) in afara crizei, VEMS se reduce cu >20%
  

Tusea in contextul unui alergen poate fi echivalent astmatic.

Dg de astm bronsic este clinic, anamnestic. Facem test cu metacolina pentru confirmarea HRB.

Dg + : criza de astm bronsic anamnestic, cu hiperreactivitate la metacolina, cu ↓VEMS >20%.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. 
   BPOC
   
2. 
   Astm cardiac – in prima parte a noptii; tahicardie, galop sistolic.
   
3. 
   Sd carcinoid – eliberare histamina
   
4. 
   Corp strain inhalat la copii – dispnee severa predominant inspirator; tiraj, cornaj.
   
5. 
   Valvulopatii (StMi) – dispnee (orice boala cardiaca)
   

Daca apare in copilarie, astmul poate disparea la pubertate, dar poate reaparea la adult.

COMPLICATII

1. 
   Atelectazia – dop de mucus format
   
2. 
   Pneumotorax – astm sever, asociat si cu un emfizem (ruperea unei bule de emfizem)
   
3. 
   Insuficienta respiratorie acuta
   
4. 
   Sincopa
   
5. 
   Bronsita si emfizem
   
6. 
   Pahipneumonii bacteriene
   

TRATAMENT

In criza / in afara crizei.

Se axeaza pe formele astmului: usor, moderat, sever.

Tratamentul general al unei boli: (nu se aplica pentru toate bolile; de ex in astm nu exista trat. etiopatogenic)

• 
  Igienodietetic
  
• 
  Fiziopatologic
  
• 
  Etiologic/etiopatogenic
  
• 
  Al complicatiilor
  

Ex – StMi:

• 
  Trat etiologic: protezarea mitrala, profilaxia RAA (cauzat de SBHGA)
  
• 
  Trat fiziopatologic: ↓ HTAP (ex diuretic)
  
• 
  Complicatii: embolizanta – trat trombolitic; dispneizanta – diuretic (↓p in circulatia pulmonara); hemoptizanta - ↓ HTAP; aritmii – antiaritmice; endocardita bacteriana – AB.
  

Astm:

• 
  Trat igienodietetic: universal – evita alergeni cunoscuti/necunoscuti
  
• 
  Astmaticii nu pot fuma, nu tolereaza fumul, spray-uri.
  
• 
  Necesita vacinare antigripala – virozele declanseaza criza.
  

Tratamentul crizei: scoatere din mediu + meds:

1. 
   De prima linie: SM inhalatorii cu actiune scurta (<5 min) – bronhodilatatoare
   

Salbutamol – pacientul expira, apoi introduce inhalatorul si trage aer in piept; in timpul inspirului apasa de 2 ori  inspir, apoi sta un pic in inspir la sf continuu; inca un puf la 5 min. (actioneaza deja prima doza – bronhodilatatie  a doua doza are o raspandire mai mare)

2. 
   De linia a 2-a / a 3-a: Eufilin/Miofilin - admin iv. 1 fiola 40 mg (6 mg/kgC admin lent); apar parestezii, senzatie de caldura. Se continua cu 0,6 mg/kgC.
   

Corticoterapie inhalatorie: antiinflamatorie  ↓ edemul, ↓ secretia, (-) inflame locala mai putin decat cea pe cale generala. Se dau 2 pufuri, care se pot repeat la 4-6 ore. Nu se incepe cu corticoterapie in criza. Beclometazona

Oxigenoterapia – 2l/min.

B-blocante cardioselective – sunt contraindicate in astm, se pp ca ar ↓ selectivitatea pentru receptori B.

Exista preparate retard – pt profilaxie: SM cu actiune lunga sau corticoterapie cu durata lunga de actiune.

• 
  SERETIDE = SALMETEROL(B-agonist cu act lunga) + FLUTICAZON (act lunga)  nu se da in criza, ci profilactic.
  
• 
  SIMBYCORT = BUTESONID + FORMOTEROL (act rapida si de lunga durata)
  

Terapie antiinflamatorie non-cortizonica (antileukotriene): nu se admin in criza, ci intre crize.

• 
  MONTELUKAST 10 mg/zi
  
• 
  ZAFIRLUKAST 20 mg/ de 2 ori pe zi
  

Exista si eufilin/miofilin retard, admin intre crize.

CROMOGLICAT DE SODIU (Intal, Lomudal) – inhiba degradarea mastocitara

Pacienti in varsta cu aritmii extrasistolice – se prefer anticolinergice – BROMURA DE IPRATROPIU (atrovent) pe cale inhalatorie

STAREA DE RAU ASTMATIC

Criza care dureaza >24h.

↓PaO2, ↑PaCO2 = insuficienta respiratorie.

• 
  SM cu durata scurta de actiune, care se pot repeta la 10-15 min pana apar efecte de supradozaj SM (agitatie, tremor al extremitatilor)
  
• 
  Oxigenoterapie
  
• 
  Corticoterapie injectabil 200-300-400  1 g hemisuccinat de hidrocortizon / 24h.
  
• 
  Corectare EAB
  
• 
  Antibiotice cu spectru larg– toti cei cu rau astmatic – se cerceteaza ulterior daca exista infectie
  
  • 
    CEFTRIAXONA 1 g/24 h
    
• 
  Hidratare: glucoza 5-10% + NaCl 0,9% 1,5-2 L/zi
  
• 
  Admin SULFAT DE Mg iv. 1 g lent – rezultate bune
  
• 
  Daca starea generala se degradeaza, in ciuda tratamentului: ↓paO2, ↑paCO2 – intubatie orotraheala
  

• 
  paO2 < 60 mmHg
  
• 
  paCO2 > 60 mmHg
  

• 
  Starea generala s-ar putea ameliora aparent datorita unei hipercapnii care impiedica reactia normala→trebuie puls-oximetru
  
• 
  Astmaticii au indicatie de desensibilizare: se administreaza alergenul in cantitati mici - ↓severitatea crizelor
  

ASTMUL BRONSIC CORTICODEPENDENT

• 
  Necesita administrarea pe cale parenterala sau orala a corticoterapiei – restul medicatiei nu poate controla astmul
  
• 
  Actiunea antiinflamatorie la nivelul bronhiilor este mult mai mare decat a corticoterapiei administrate pe cale inhalatorie
  
• 
  Are reactii secundare severe:
  

• 
  inhiba cresterea la copii
  
• 
  osteoporoza
  
• 
  sdr. Cushing
  
• 
  Insuficienta corticosuprarenaliana
  
• 
  Diabet zaharat
  
• 
  Imunosupresie
  
• 
  Ulcer gastric
  

• 
  Doza 1 mg/kg corp PREDNISON →1 tableta = 5mg
  

→ + antiacide

→ toata doza dimineata → dimineata secretia de ACTH e maxima

• 
  Pacientul are evolutie favorabila (urmarim urmatorii indici):
  

- ↓ dispneea

- ↑ VEMS

- ↑ capacitatea de efort

- stare generala ameliorata

• 
  Dupa ameliorarea starii, incepem scaderea dozelor tratamentului
  
• 
  In conditii extreme, devine corticodependent
  

Cum scadem doza de cortizon?

- in functie de greutatea pacientului, comportamentul si constiinciozitatea in a-si lua restul medicamentelor, severitatea crizei, paO2, in cat timp de la inceperea tratamentului s-a ameliorat starea

• 
  Scadem cu 5 mg la 2-3 zile
  
• 
  Putem creste dozele de corticoterapie inhalatorie → controlam rebound-ul
  
• 
  Exista cazuri in care starea se altereaza dupa intreruperea corticoterapiei orale; daca predomina ralurile ronflante→ mai bine decat predominenta ralurilor sibilante
  

1. 
   Daca ajungem la 20 mg – apare dispnee + alte simptome (wheezing) → corticodependent
   

• 
  Se creste doza: de ex. 25 mg → pastram aceeasi doza aprox. 1 luna
  
• 
  Incepem sa scadem din nou insa cu mai putin
  
• 
  Daca apar din nou simptome → corticodependent
  

2. 
   Daca ajungem la 20 mg si pacientul se simte bine (dupa un timp) → se adm. doze alternative
   

EX. - I zi: 20 mg

- a IIa zi: 5 mg

- a IIIa zi: 35 mg

→ se ajunge la adm. 40 mg la 2 zile – pt. a evita ↓ ACTH (s-a observat ca daca dai 20 mg zilnic secretia ACTH e mai scazuta)

ASTM SEVER – necesita internare → asemanator cu starea de rau astmatic – tratamentul starii de rau astmatic

- corticoterapie sistemica obligatorie

- evolutie nefavorabila – la varstnici

- comorbiditati: IH, IR, IC

- suprapunerea infectiilor bacteriene

- inceperea tardiva a tratamentului

- paO2 ↓, VEMS < 1L
ASTM INTERMITENT – nu se trateaza decat criza

- simpatomimetic inhalator cu durata de actiune scurta: salbutamol 2 pufuri

- nu se trateaza intre crize

- tratament igieno-dietetic: fara fumat

ASTM BRONSIC USOR

- tratament in criza: salbutamol

- profilactic: Daca e copil→ NU se da corticoterapie inhalatorie

→ adm anti-leucotriene

Daca e adult → anti-leucotriene

→ eufilin retard

→corticoterapie inhalatorie – de ultima intentie

ASTM MODERAT

- tratament in criza: Seretide

- intre crize: anti-leucotriene