Diplomová práce
Kognitivně-behaviorální terapie
Yüklə 1,56 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Studie Země Design
- K1–, K4, K5, F1, F2, F3, F4
- KBT zaměřená na prevenci sebevraždy
- X-Cog - počítačová hra pro kognitivní remediaci
- Metakognitivní reflektivní terapie vhledu (MERIT)
- Skupinová KBT NA
- Metakognitivní psychoterapie pro psychózy
Kognitivně-behaviorální terapieBylo identifikováno 13 studií (viz Tabulka ; kvalitativní studie dole odděleny čárou), které zkoumají účinnost kognitivně-behaviorální intervence u první epizody psychózy. Studie byly prováděny v Austrálii (4), Velké Británii (3), Itálii (2), Španělsku (1), USA (1), Kanadě (1) a Hong Kongu (1). Randomizovaných kontrolovaných studií bylo 7, dále šlo o kvalitativní studie (3), kontrolovanou studii (1), pilotní studii (1) a kvaziexperimentální studii (1). U kvantitativních studií bylo nejmenším zkoumaným počtem 11 subjektů (Saleem et al., 2014), nejvyšším počtem 160 (Chang et al., 2015), průměrně studie zkoumaly 76 subjektů. Dvě kvalitativní studie jsou single case výzkumem, tedy případovou studií popisující pouze jeden případ. Malý vzorek (n=1) je zde kompenzován dlouhodobým sledováním (2 roky; 8 měsíců) U všech kvantitativních studií (kromě LeComte et al., 2012 a Power et al., 2003, kde scházel údaj) převažovali početně muži: od 51% (Chang et al., 2015) po 76% (Jackson et al., 2015), průměrně muži v zahrnutých studiích tvořili 65%. Průměrný věk se u kvantitativních studií pohyboval v rozpětí od 16,75 (Puig et al., 2014) po 24,9 (Saleem et al., 2014), průměrný věk sledovaných subjektů byl 22,3 let REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT . V osmi případech bylo explicitně řečeno, že se jedná o první epizodu psychózu (FEP), v ostatních šlo zpravidla o „časnou psychózu“ (early psychosis), nicméně vždy bylo zkontrolováno, aby tato doba nepřesáhla max. 4 roky REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT . Použité intervence je možné roztřídit dle klasifikace Jacksona et al. (2005), který identifikoval 4 hlavní přístupy kognitivní léčby u psychóz:
Jak uvádí Jacskon et al. (2015), typ výzkumu zaměřující se na léčbu pozitivních symptomů je nyní v centru pozornosti, čemuž odpovídá i četnost nalezených studií. U kvantitativních studií byla účinnost intervence u experimentální skupiny nejčastěji (6) srovnávána s běžnou léčbou (dále TAU, treatment as usual), kterou obdržela kontrolní skupina. Několik studií místo TAU srovnávalo intervenci s časově přizpůsobeným „sociálním kontaktem“ (SC), terapií „Spřátelení“ (BT,"Befriending") či nácvikem sociálních dovedností pro management symptomů (CM). V jedné studii (Ussorio et al., 2016) došlo ke srovnání krátké a dlouhé DUP. Délka intervence trvala od minimálně dvou a půl měsíce (Jackson et al., 2005) a osmi sezení (Saleem et al., 2014) po 2 roky (Hillis et al., 2015) a 40 sezení (Puig et al., 2014). Nejdéle účastníky svého výzkumu sledovali Jackson et al. (2005), kteří provedli follow-up po čtyřech letech. Nejčastějším formátem intervence byla individuální terapie (6), 4 studie využili skupinového formátu a 3 kombinovaly oba přístupy. Nejčastěji byl zkoumán efekt použité intervence na zlepšení psychotických symptomů (K1; 5x), kognitivních funcí (K2; 4x), kognitivního vhledu (K3a, 3x) a globálního fungování (F1, 3x). Výsledky: Kognitivně-behaviorální intervence se ukázaly být nejvíce efektivní v rámci klinického a funkčního statusu. Nejefektivnější byly u klinického statusu: nejvíce studií popisovalo zlepšení metakognitivních funkcí (K3, 8x), z toho nejvíce kognitivního vhledu (K3a, 3x). Druhý nejčastější efekt pak bylo zlepšení kognitivních funkcí (K2, 7x), z toho nejvíce funkcí exekutivních (K2a, 3x). Třetím nejčastějším efektem bylo zlepšení psychotických symptomů (K1, 5x), a to zejména negativních příznaků (K1–, 3x). V rámci funkčního statusu bylo nejčastějším efektem zlepšení vztahů (F2, 5x), následované zlepšením globálního fungování (F1, 3x). Výsledky potvrdily, že hlavním efektem kognitivně-behaviorálně orientovaných přístupů je zlepšení kognice, a to zejména metakognice, hrající důležitý vliv ve schopnosti testování reality, která je u pacientů v psychóze narušena REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT (Tarricone, 2011; Pěč a Probstová, 2009). Poměrně překvapivým výsledkem je výrazný pozitivní vliv kognitivně-behaviorálně orientovaných přístupů na zlepšení vztahů. Po bližším prozkoumání výsledků zjistíme, že 1x byl kladný dopad na oblast vztahů zaznamenán ve skupinovém formátu terapie (LeComte et al., 2012), 2x v individuálním (Puig et al., 2014; Hillis et al., 2015) a 2x bylo použito individuální i skupinové terapie (Chang et al., 2015; Salvatore et al., 2012). Dalším častým efektem bylo zlepšení negativních symptomů, které právě souvisí se sociálním a emočním stažením a omezenou schopností navazovat kontakty. Autoři studie Saleem et al. (2014) diskutují, zda není zlepšení negativních symptomů důsledkem skupinového formátu poskytované terapie, spíše než důsledkem použité intervence (zde počítačové hry X-Cog). Již samotná účast na skupinové aktivitě s lidmi s obdobnými problémy pacienty podpoří v navázání sociálních vztahů a posílí pocit vzájemnosti a sdílení. Popř. může hrát roli další faktor, jako je specifický přístup či osobnost terapeuta, jako např. ve studii Puig et al. (2014), kde bylo v implementaci kognitivní remediace použito citlivého přístupu terapeuta, který zohledňoval vlastní tempo pacienta, aktivně jej podporoval v úkolech, které byly těžké zvládnout a naopak tam, kde byl pacient kompetentní, jej nechal úkol samostatně dokončit REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT . Podobně výše zmíněná počítačová hra X-Cog uplatňuje princip, kdy každá hra má 5 možných úrovní obtížnosti, takže může být pacientovi „šitá na míru“. Šité na míru bezesporu jsou i obě kvalitativní studie, jež se také ukázaly mít pozitivní dopad na oblast vztahů. V neposlední řadě se profiluje faktor délky trvání intervence, kdy intervence použitá Puig et al. (2014) byla z kvantitativních studií nejintenzivnější (40 sezení 2x týdně), studie Changa et al. (2015) zase nejdéle trvající (16 sezení v rámci 1 roku). Taktéž obě kvalitativní studie (Hillis et al., 2015; Salvatore et al., 2012) uplatňují v tomto souboru nejdelší intervence (2 roky; a 8 měsíců 2x týdně REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT ). Z výše zmíněných pěti studií se v tomto liší pouze studie Saleema et al. (2014), která sestávala pouze z 8 sezení. Na druhou stranu šlo o pilotní studii s pouze 11 účastníky, a tak je nutné její závěry brát s rezervou, podobně jako závěry kvalitativních studií. Ty na druhou stranu poskytují cenný hloubkový vhled do detailů týkajících se jednotlivých případů, které mohou objasnit procesy podmiňující efektivitu daného postupu a které mohou velkým kvantitativním studiím uniknout. Pozitivní efekt Za nejkvalitnější studii REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT , která prokázala největší efektivitu, je v rámci kognitivně-behaviorálně orientovaných intervencí možné považovat studii Chang et al. (2015). ES zaznamenala signifikantní zlepšení negativních symptomů, depresivních symptomů, zlepšení v adherenci k léčbě, lglobálním fungování, vztazích, zaměstnanosti i míře nezávislého bydlení. Tento efekt je o to významnější, vezmeme-li v potaz, že KS obdržela TAU v rámci specializovaného programu EASY REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT , který je dvouroční specializovanou intervencí pro mladé lidi s FEP, následované jednoročním programem přechodné REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT péče (bez poskytnutí case-managementu). EASY uplatňuje Program psychosociální intervence u časné psychózy (PIPE). Ten sestává ze 3 hlavních modulů intervencí:
ES obdržela o 1 rok této specializované péče navíc, včetně fázově-specifického case managementu. Tato studie demonstrovala, že přínos může mít delší poskytování specializované péče (Chang et al., 2015), což však může být ekonomicky náročné. Faktory, podmiňující efektivitu intervence aplikované Changem et al. (2015):
Poskytování kognitivní remediace před započetím kognitivně-behaviorální terapie u psychóz (CBTp) může zvýšit efektivitu následné CBTp a snížit její četnost (ze 13 sezení na 7) (Drake et al., 2014). Posouzení účinnosti samotné CBTp, kterou zkoumal LeComte (2012), znesnadňuje velmi vysoká úmrtnost vzorku (26%). Zdá se však, že by tato terapie mohla mít účinek na zlepšení negativních symptomů, kognitivní vhled a sociální vztahy. S vysokou úmrtností vzorku se potýkala také studie Puiga et al. (2014). Dle závěrů, které je však třeba brát s rezervou, by mohla mít kognitivní remediace pozitivní vliv na kognitivní funkce, globální fungování a adaptivitu. Z výsledků lze tvrdit, že pacienti benefitují z přístupů, orientovaných na podporu metakognice (Hillis et al., 2015; Salvatore et al., 2012; Ussorio et al., 2016). Ukázal se také pozitivní efekt některých kognitivně orientovaných intervencí (Newton et al., 2007; Power et al., 2003) na doménu životní spokojenosti a naplnění, konkrétně zlepšení kvality života, zvýšení pociťované peer podpory a zmenšení pocitů bezmocnosti. Neutrální efekt Žádný efekt se neprokázal u specializované kognitivně orientované psychoterapie pro časnou psychózu (COPE), která nezaznamenala žádné výhody oproti TAU ( Jackson et al., 2005). V tomto případě však bylo TAU poskytováno na velice vysoké úrovni, která je světovou špičkou REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT . To může částečně vysvětlovat, proč intervence neprokázala žádnou efektivitu – jak poukazují autoři, možná už byl dosažen „strop“ možné efektivity tím, jak vysoce kvalitně jsou nastavené standardní služby. Ve studii Ussoria et al. (2016) nehrála doba v délce neléčené psychózy oproti předpokladům žádnou roli (rozdíl mezi ES a KS byl 12,6 měsíců). Sporný efekt Sporný účinek měla Terapie prevence relapsu (RPT), která působila na vyšší adherenci k medikamentózní léčbě. Bylo však zjištěno, že kontrolní skupina měla větší zlepšení v negativních příznacích, což autory vedlo k zamyšlení, zda medikace nezpůsobuje v této oblasti deficit. Sporný je také efekt aktivní kognitivní terapie pro časnou psychózu (ACE). Pacienti měli lepší fungování v polovině léčby, ale nedošlo ke zlepšení symptomů; na konci léčby nebyl žádný rozdíl v porovnání s kontrolní skupinou, která dostala intervenci „Spřátelení“. Její náplní bylo povídání si o neutrálních tématech. Závěrem bylo, že terapie ACE může podporovat časné zotavení (Jackson et al., 2008). Zkoumání efektivity KBT u FEP je teprve v počátcích; vůbec první studií pokoušející se objasnit tuto výzkumnou oblast byla studie Jacksona et al. (2005). Také byla první zaměřující se na zotavení a adaptaci u této populace. Studie Changa et al. (2015) je první RCT, zkoumající efektivitu specializovaného programu pro časnou intervenci u psychóz, kde délka trvání léčby přesahuje 2 roky. Jak je vidno, poznatků je zatím v této oblasti nedostatek na to, aby mohlo dojít k platnému zevšeobecnění. Klíč k tabulkám 18 - 22: studie – první autor studie, odkazuje na bibliografii, seřazeno abecedně, není-li uvedeno jinak země – ve které byla studie provedena design – RCT, QE, P nebo QU (viz níže) n – počet účastníků studie % mužů – procentuální zastoupení mužů ve vzorku průměrný věk – zpravidla jde o průměr, není-li uvedeno, že jde o medián (med.) vzorek – FEP nebo EP intervence – typ sledované experimentální intervence KS – typ použité intervence u kontrolní skupiny léčba/ follow-up – délka trvání léčby, vyjádřené v hodinách, týdnech, měsících či letech / délka follow-upu, byl-li přítomen cíl intervence – vyjádřené atributy dle Tabulka , kódováno na základě hypotéz či zamýšlených efektů studie formát – formát intervence, buď skupinový, individuální nebo smíšený efektivita u ES – vyjádřené atributy dle Tabulka , kódováno na základě výsledků studie trvalost – prokázaná trvalost efektů použité intervence v rámci follow-upu poznámky – metodologické nedostatky (absence KS, vysoký úbytek vzorku apod.) či krátké shrnutí výsledků Seznam použitých zkratek: AP – antipsychotika BT - "Befriending" terapie CBTp - kognitivně-behaviorální terapie u psychóz CC – komunitní péče (community care) CM - nácvik sociálních dovedností pro management symptomů CR – kognitivní remediace DUP – doba neléčené psychózy (duration of untreated psychosis) ES – experimentální skupina EP – časná psychóza (early psychosis) explor. – explorativní studie FEP – první epizoda psychózy (first-episode psychosis) G- skupinová I – individuální KS – kontrolní skupina LDUP - dlouhá doba neléčené psychózy (long duration of untreated psychosis) m- měsíc med. - medián NA – není k dispozici (not available) nesign. - nesignifikantní nonA- neafektivní NS – nestrukturovaná skupinová intervence P – pilotáž PEG –psychoedukační skupina QE – kvaziexperimentální studie QU – kvalitativní studie r – rok RCT - randomizovaná kontrolovaná studie SC- sociální kontakt suic. – suicidální t – týden TAU - obvyklá léčba (treatment as usual) var. – variabilně tučně červeně zvýrazněna nejefektivnější studie (vybráno na základě zvážení všech významných faktorů)
Yüklə 1,56 Mb. Dostları ilə paylaş:
|