Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

Consideratii etiopatogenetice. Neurobiologia autismului.

Studiile de autopsie au considerat ca raspunzatoare de tulburarile de tip autist lobul temporal medial, nucleul talamic, ganglionii bazali, sistemul vestibular, puntea si neocerebelul (Rutter, 1994). Indivizii cu autism nu prezinta leziuni mari, evidente, gliale, sau o configuratie girala anormala, sau demielinizare. S-a constatat însa, o crestere a densitatii celulare, cu reducerea marimii acestora bilateral în sistemul limbic, pierderea variabila a celulelor Purkinje, pâna la pierdere extinsa, granule celulare în cortexul neocerebelos (Bauman, 1991). Aceste modificari nu sunt datorate medicatiei si nu se asociaza cu severitatea simptomelor clinice. Studiile de autopsie efectuate pâna în prezent, se bazeaza însa, pe un numar restrâns de cazuri, au fost lipsite de comparatie caz-control cu retard mental, astfel încât gradul în care modificarile amintite sunt specifice autismului, ramân discutabile.

Pierderea retrograda a celulei si atrofia care se asteapta în leziunile perinatale, sau postnatale, nu sunt prezente constant în autism. Aceste constatari, împreuna cu absenta unor leziuni mari, au facut pe unii autori sa sugereze ca începutul oricarei aberatii de dezvoltare în autism ar trebui sa debuteze în trimestrul II, sau dupa saptamâna 30-32 de sarcina.

Accentuarea comportamentului stereotip în conditiile sporirii gradului de noutate si complexitate a stimulilor externi, în paralel cu amplificarea undelor desincronizate EEG la subiectii autisti constituie o particularitate a lor, deoarece la cei cu retard mental se produce fenomenul invers (Rimland, Fein, 1988). Constatarile sustin implicarea disfunctiei sistemului activator ascendent în producerea tulburarilor, Minshew si Goldstein, în 1992 ajung însa, la concluzia ca nu atentia, ci procesarea informatiei complexe este deficitara în autism.

Studiile de imagistica sugereaza computer tomografic, faptul ca ar exista la autisti o marire a spatiilor fluide ale sistemului nervos central (Courchesne, 1991). Rezonanta magnetica nucleara indica, inconstant, reducerea marimii regiunilor neocerebelului, a lobilor vermal VI si VII. Disfunctia cerebelului în dezvoltarea precoce este, în general, asociata cu dificultati neuromotorii, mai curând decât cu dificultati cognitive (nu se potriveste acest lucru cu încercarile de explicare a autismului prin anomalii ale cerebelului).

Studiul primatelor a generat interes în perspectiva existentei unor echivalente functionale ale comportamentului autist. Ideea de baza este ca diferite tipuri de sistem nervos central, în diferite puncte de dezvoltare, raspund de comportamente similare. De exemplu, maimutele cu leziuni ale lobului frontal dorsolateral, la vârsta de 1 an raspund cu întârziere la stimuli fata de maimutele care au prezentat aceeasi leziune la 3 ani.

Neurochimie. Neurotransmitatorii au fost studiati în lichidul cefalorahidian, în sânge si în urina; s-au cercetat si enzimele trombocitare care regleaza nivelul neurochimic prin metabolizarea unor substante chimice la stadii inactive. Nivelele sanguine crescute ale serotoninei au fost depistate la aproximativ o treime din copiii autisti cu handicap mental si la jumatate din copiii non-autisti retardati sever; unele date de cercetare sustin ca hiperserotoninemia se aglomereaza familial. Nivele scazute ale acidului 5-hidroxiindolacetic, metabolitul primar al serotoninei, au fost gasite la copii autisti, fara a exista modificari ale acestuia în lichidul cefalorahidian. Nivele scazute ale noradrenalinei au fost notate la autisti comparativ cu normali, dar studiile excretiei urinare au condus la rezultate mixte. Alte investigatii au sugerat asociatii între autism si bolile autoimune, erorile congenitale ale metabolismului purinei si acidoza lactica (Rutter, 1994).

Peptidele opioide (beta-endorfinele, enkefalinele) au o afinitate foarte mare pentru receptorii dopaminergici D2, a caror stimulare duce la inhibarea formarii de dopamina si cresterea cantitatii de acid homovanilic rezultat din metabolizarea anterioara a dopaminei (care nu se sintetizeaza si nu se utilizeaza în transmiterea sinaptica). Opioidele actioneaza similar si în sistemele colinergic, serotoninergic, noradrenergic, GABA-ergic (Oliverio, 1984). Experientele efectuate pe animale i-au condus pe unii cercetatori la ipoteza cresterii peptidelor opioide în autism. La om, Gilberg (1988) gaseste nivele crescute ale substantelor similare endorfinelor în lichidul cefalorahidian. Concentratiile scazute ale beta endorfinelor în plasma persoanelor autiste a fost explicata prin feed-back-ul negativ de diminuare a nivelului lor periferic ca urmare a cresterii concentratiilor opioidelor la nivelul sistemului nervos central (Willemsen, Thijssen, 1996). Comportamentul specific autist de automutilare a fost explicat tocmai prin efectele antinociceptive ale opioidelor care conduc la alterarea feed-back-ului senzatiei de durere.

Cercetarile de genetica efectuate pe gemeni în studiile familiale ale lui Folstein si Rutter (1977) evidentiaza 37( concordanta pentru autism în cazul a 11 perechi de monozigoti, fata de 0( la 10 perechi de dizigoti. În studii mai recente de genetica moleculara, Melmer localizeaza tulburarea la nivelul bratului lung al cromozomului X. Studiile genetice din perspectiva autismului sunt la începutul lor, dar pentru a putea da un sfat genetic familiilor în care exista un copil autist trebuie tinut cont de faptul ca pentru urmatorii descendenti exista un risc de aproximativ 3( de aparitie a unei forme usoare de autism, a unor frati cu deficite social-cognitive, sau cu handicap sever.