Recomandari metodice tb/hiv

4.3. Recomandări de utilizare a glucocorticoizilor în coinfecţia TB/ HIV

• 
  Glucocorticoizii sunt substanţe imunodepresive şi pot majora riscul asocierii infecţiilor oportuniste la pacienţii cu TB, infectaţi HIV. Cu toate acestea, utilizarea lor în cazurile descrise mai jos este oportună cu un efect pozitiv asupra evoluţiei TB, chiar şi în cazul coinfecţiei HIV.
  
• 
  Doza efectivă de prednizolonă în cazul tuberculozei la maturi constituie 20-30 mg /zi. Însă din motivul că rifampicina activează enzimele hepatice responsabile de asimilarea prednizolonei, pacienţilor care primesc rifampicină li se va indica o doză dublă (30-60 mg/zi). În Tabelul 3 sunt enumerate indicaţiile de administrare a glucocorticoizilor în cazul tuberculozei şi dozele de prednizolonă pentru adulţi şi copii.
  

Tabelul 3. Indicaţiile de utilizare a glucocorticoizilor şi dozele de prednizolonă la adulţi şi copii

Indicaţii de utilizare a glucocorticoizilor	Doze de prednizolonă:
	Adulţi	Copii
Meningita tuberculoasă	60 mg/zi în decurs de 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.	1-2 mg la kg corp/zi în decurs de 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.
Pericardita tuberculoasă	60 mg/zi în decurs de 4 săptămâni, apoi 30 mg/zi în decurs de încă 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.	1-2 mg la kg corp/zi în decurs de 4 săptămâni, apoi 0.5-1 mg la kg corp/zi în decurs de încă 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.
Pleurezie exsudativă tuberculoasă	30 mg/zi în decurs de 1-2 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de 1-2 săptămâni.	0.5-1 mg la kg corp/zi în decurs de 1-2 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de 1-2 săptămâni.

(sursă: TB/HIV. A Clinical Manual. Second edition. WHO, 2004, p. 121)

4.4. Terapia antiretrovirală în coinfecţia TB/HIV

• 
  La depistarea TB la pacienţii HIV infectaţi, indiferent de localizarea procesului tuberculos şi a formei clinice, se va indica imediat terapia anti TB
  
• 
  Terapia antiretrovirală (TARV) nu se va iniţia odată cu terapia antituberculoasă. TARV se va indică după atingerea unei toleranţe bune de către bolnav la preparatele antituberculoase, peste diferite perioade de la începutul terapiei antituberculoase (Tab. 4). Dacă TARV se iniţiazăanterior sau odată cu începerea terapiei anti TB, există pericolul apariţiei sindromului de reconstituire imună (vezi 4.5).
  
• 
  Decizia despre termenul de indicaţie a TARV la pacienţii cu TB/HIV se va lua de către medicul infecţionist în comun cu medicul ftiziopneumolog în fiecare caz concret. Regimul TARV şi dozele preparatelor antiretrovirale (ARV) vor fi indicate de către medicul infecţionist. Recomandările cu privire la termenii de indicaţie a TARV la pacienţi cu coinfecţia TB/HIV sunt sumate în tabelul de mai jos.
  

Tabelul 4. Termenii de iniţiere a TAR şi terapiei TB la pacienţi TB, HIV infectaţi

№	Forma TB şi numărul limfocitelor CD-4 în sânge	Terapia TB	TAR
1.	Tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară (dacă Nr limfocitelor CD-4 din sânge <200 /мкл (1мм^3))	Iniţiere imediată	A se iniţia îndată după obţinerea toleranţei bune la preparate TB, dar nu mai devreme de 2-8 săptămâni de la începutul terapiei antituberculoase.
2.	Tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară (Nr limfocitelor CD-4 din sânge variază între 200 şi 350 /мкл (1мм^3))	Iniţiere imediată	Se poate indica TARV, se poate aplica tactica expectativă
3.	Tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară (Nr limfocitelor CD-4 din sânge >350 /мкл (1мм^3))	Iniţiere imediată	TAR se va amâna până la finisarea cursului deplin de terapie antituberculoasă. Monitorizarea Nr de limfocite CD-4. La descreşterea lor până la nivelul <350 /мкл, se va lua decizia cu referire la iniţierea TAR.

• 
  Dacă la pacientul TB, care primeşte tratament antituberculos, s-a diagnosticat infecţia HIV, tratamentul TB va continua, iar deciziacu referire la TAR va fi luatăîn conformitate cu termenii descrişi în Tabelul 4.
  
• 
  Dacă tuberculoza a fost diagnosticată la pacientul HIV infectat, care primeşte TAR, se fa iniţia imediat terapia antituberculoasă, iar TAR se va prelungi. Dacă schema de terapie antituberculoasă conţine rifampicina, iar schema TAR conţine nevirapină, atunci este preferabilă înlocuirea nevirapinei cu efavirenz (EFV), abacavir (ABC), sau kaletra (LPV/rtv+rtv).
  
• 
  Terapia ARV pentru bolnavii cu tuberculoză se va petrece în instituţiile de ftiziopneumologie, cabinetele de ftiziopneumologie, sau în instituţii curative generale, în dependenţă de faptul unde bolnavul primeşte tratament antituberculos la momentul dat. După finalizarea cursului de tratament TB, terapia antiretrovirală de mai departe se va efectua în instituţia în care pacientul este observat şi se tratează după profilul maladiei.
  
• 
  Instituţiile şi cabinetele TB raionale şi municipale (staţionar, dispensar) şi instituţiile din reţeaua curativă generală în caz de necesitate primesc preparatele ARV de la Dispensarul Dermatovenerologic Republican.
  

A. Scheme TAR de prima linie pentru coinfecţia TB/HIV (pentru pacienţi ce primesc rifampicină):

Scheme de elecţie de prima linie:

1. 
   Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Efavirenz (EFV);
   
2. 
   Zidovudin (AZT) + Emtricitabin (FTC) + Efavirenz (EFV);
   
3. 
   Tenofovir (TDF) + Lamivudin (3ТС) + Efavirenz (EFV);
   
4. 
   Tenofovir (TDF) + Emtricitabin (FTC) + Efavirenz (EFV).
   

În combinaţiile de mai sus, dacă efavirenz nu este disponibil, şi în lipsa altor alternative, preparatul poate fi înlocuit cu nevirapină (NVP). Trebuie de reţinut, că în prezenţa rifampicinei, concentraţia serică a nevirapinei scade cu 37% (Protocoale OMS pentru ţările CSI de asistenţă şi tratament în cazul infecţiei HIV şi SIDA, 2004). Din acest motiv, la utilizarea rifampicinei se va evita administrarea nevirapinei (8).
Scheme alternative de prima linie:

1. 
   Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Abakavir (ABC);
   
2. 
   Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Tenofovir (TDF);
   

Efavirenz poate fi indicat femeilor de vârstă fertilă doar în condiţiile unei contracepţii sigure. În graviditate, Efavirenz este contraindicat în legătură cu riscul acţiunii sale teratogene. Schema inofensivă pentru gravidele cu tuberculoză este următoarea: Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Abakavir (ABC). În prezent, Efavirenz nu se recomandă copiilor până la trei ani (9). Pentru această categorie de vârstă se utilizează următoarea combinaţie TAR: Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Abakavir (ABC). Dacă la pacientul care primeşte una dintre schemele TARV de prima linie se depistează TB în lipsa altor semne de imunodeficienţă, aceasta nu vorbeşte despre neeficacitatea schemei folosite. Trecerea la schemele din linia a doua nu este indicată.

• 
  La utilizarea schemelor descrise mai sus, atât a celor de prima cât şi de a doua linie, nu este necesară corecţia dozelor de rifampicină. Cu toate acestea, rifampicina duce la scăderea concentraţiei din sânge a ne-nucleotidelor inhibitori de revers transcriptază: Efavirenz (EFV), Nevirapină (NVP); şi a inhibitorilor proteazei: Lopinavir (LPV), Saquinavir (SQV) şi Ritonavir (rtv). La rândul lor, aceste preparate pot duce la scaderea din sânge a concentraţiei rifampicinei. Din acest motiv rifampicina în combinaţie cu preparatele din grupele date trebuie utilizată zilnic, atât în faza intensivă, cât şi în cea de susţinere a terapiei antituberculoase.
  
• 
  În cazul apariţiei diareii la bolnavul supus terapiei antituberculoase şi TAR, drept efect advers la preparatele antiretrovirale, TAR va fi sistată până la dispariţia dereglărilor gastrointestinale, fără întreruperea terapiei antituberculoase. În astfel de cazuri, preparatele antiTB existente în forme injectabile vor fi administrate parenteral.
  
• 
  Dozele preparatelor antiretrovirale pentru adulţi şi adolescenţi mai mari de 13 ani:
  

Zidovudin (AZT): 300 мg х 2 ori/zi;

Lamivudin (3TC): 150 mg x 2 ori/zi, sau 300 mg x 1 dată/zi;

Ifavirenz (EFV): 600 mg x 1 dată/zi, preferabil pe noapte.

Emtricitabin (FTC): 200 mg (1 capsulă) х 1 dată/zi;

Tenofovir (TDF): 300 mg (1 pastilă) х 1dată pe zi;

Nevirapin (NVP): 200 mg (1 pastilă) х 1 dată/zi în primele 14 zile, apoi 200 mg (1 pastilă) х 2 ori/zi continuu;

Abakavir (ABC): 300 mg (1 pastilă) х 2 ori/zi;

Didanozin (ddi): 400 mg (1 pastilă) х 1 dată/zi; Dacă masa corpului < 60 kg - 250 mg (1 pastilă) х 1 dată/zi.

Lopinavir (LPV) / ritonavir (rtv) + ritonavir (rtv) (400 mg/100 mg + 300 mg) x 2 ori/zi;

Saquinavir (SQV) + ritonavir (rtv) (400 mg + 400 mg) x 2 ori/zi;

• 
  Dacă masa bolnavului nu depăşeşte 60 kg şi/sau bolnavul primeşte rifampicină, doza de ifavirenz se va mări până la 800 mg x 1 dată/zi, deoarece rifampicina duce la scăderea concentraţiei de efavirenz din sânge.
  
• 
  La administrarea didanozinei (ddi) în combinaţie cu tenofovir (TDF), creşte considerabil riscul pancreatitei toxice. Din acest motiv se recomandă scăderea dozei de didanozin. Didanozina se va administra peste 2 ore după masă. Dozele didanozinei, la administrare concomitentă cu tenofovir, constituie:
  

250 mg x 1 dată/zi la pacienţi cu masa corpului de 60 kg şi mai mult;

125-200 mg x 1 dată/zi la pacienţi cu masa corpului < 60 kg;

• 
  La administrarea lopinavir (LPV) în combinaţie cu ritonavir (rtv) în doze (400 mg lopinavir + 100 mg ritonavir) x2 ori/zi, se recomandă de indicat adăugător ritonavir (rtv) în doză de 300 mg x 2 ori/zi. Astfel, doza totală de ritonavir constituie: 400 mg x 2 ori/zi. Concomitent este nevoie de controlul viguros al funcţiei hepatice şi al lipidelor din sânge.
  
• 
  La utilizarea Saquinavir (SQV) se recomandă combinaţia lui cu ritonavir (rtv) a câte 400 mg de fiecare preparat x 1 dată/zi şi controlul viguros al funcţiei hepatice.
  
• 
  Aici nu sunt prezentate dozele preparatelor antiretrovirale utilizate pentru copii. Terapia antiretrovirală pentru copiii HIV infectaţi este indicată de către medicul infecţionist pediatru. Dozele preparatelor antiretrovirale pentru copii corespund protocoalelor standard ale OMS şi sunt calculate în conformitate cu masa corporală sau suprafaţa corpului copilului. Dozele pot fi găsite în Protocoalele naţionale privind acordarea asistenţei si tratamentului în infecţia HIV şi SIDA.