Recomandari metodice tb/hiv

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Institutul Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc”

Universitatea de stat de medicină şi farmacie „Nicolae Testemiţanu

Centrul de Politici şi Analiză în Sănătate

DEPISTAREA, evoluţia, tratamentul şi profilaxia
tuberculozei la persoaneLE hiv infectate şi
TRATAMENTUL antiretroviral în cazul co-INFECŢIEI TB/HIV
(Recomandări metodice)

Chişinău, 2008

Coordonator ediţie:

Viorel Soltan, lector universitar, Şcoala de management în sănătate publică, director, Centrul pentru politici şi analize în sănătate.

Autori:

Viorel Soltan, lector universitar, Şcoala de management în sănătate publică, director, Centrul pentru politici şi analize în sănătate.

Constantin Iavorschi, dr.hab. în medicină, profesor cercetător, vice-director, Institutul ftiziopneumologie “Ch.Draganiuc”

Iurie Climaşevschi, medic infecţionist, manager departament, Proiectul Prevenirea HIV şi Hepatitelor virale B&C

Recenzenţi:

Ştefan Gheorghiţa, prim vicedirector, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă, director Centrul SIDA

Aurelia Ustian, dr. în medicină, conferenţiar universitar, şef catedră Ftiziopneumologie, Universitatea de stat de medicină şi farmacie “N.Testemiţanu”

Adnotare

Aceste recomandări metodice elucidează probleme de depistare, tratament şi profilaxie a tuberculozei la persoane HIV infectate. Se descriu particularităţile tuberculozei pe fondalul infecţiei HIV, strategia de testare HIV a bolnavilor cu tuberculoză, tactica dispensarizării şi metodica terapiei antiretrovirale în cazul coinfecţiei TB/HIV. Recomandările sunt adresate managerilor din domeniul sănătăţii, lucrătorilor direcţiilor de sănătate, specialiştilor serviciului de medicină preventivă, specialiştilor ftiziopneumologi, medicilor infecţionişti, specialiştilor din domeniul asistenţei medicale primare.

CUPRINS

Coordonator ediţie: 3

Viorel Soltan, lector universitar, Şcoala de management în sănătate publică, director, Centrul pentru politici şi analize în sănătate. 3

Recenzenţi: 3

Ştefan Gheorghiţa, prim vicedirector, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă, director Centrul SIDA 3

Adnotare 3

CUPRINS 4

ABREVIERI 6

INTRODUCERE 7

I. DEPISTAREA TUBERCULOZEI LA PERSOANELE HIV INFECTATE 9

1.1. Organizarea depistării tuberculozei la persoane HIV infectate 9

1.2. Depistarea tuberculozei pulmonare şi extrapulmonare 11

1.3. Aplicarea probei Mantoux la persoanele HIV infectate 14

II. DEPISTAREA INFECŢIEI HIV LA PACIENŢII DE TUBERCULOZĂ 14

III. PARTICULARITĂŢI DE EVOLUŢIE ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 15

IV. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA PERSOANELE HIV INFECTATE 18

4.1. Organizarea tratamentului TB la persoanele HIV infectate 18

4.2. Tratamentul în situaţii speciale 20

A. Patologii cronice hepatice (hepatite cronice, ciroze, şi cazurile când activitatea alaninaminotransferazei (ALAT) este de trei ori mai mare decât norma): 21

B. Hepatita acută 21

C. Tratamentul bolnavilor cu insuficienţă renală (insuficienţa renală este caracterizată de creşterea nivelului de creatinină în sânge până la 130-160 mkmoli/l). 21

D. Graviditatea 22

4.3. Recomandări de utilizare a glucocorticoizilor în coinfecţia TB/ HIV 22

4.4. Terapia antiretrovirală în coinfecţia TB/HIV 23

4.5. Sindromului de reconstituire imună 28

V. MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU TB/HIV 29

VI. PROFILAXIA COINFECŢIEI TB/HIV 29

6.1. Profilaxia specifică TB la persoanele HIV infectate 30

6.2. Profilaxia infecţiei HIV la bolnavii de tuberculoză 33

6.3. Utilizarea profilactică a Co-trimoxazolului 33

BIBLIOGRAFIE 35

ABREVIERI

AIE Analiza imunoenzimatică

AMP Asistenţa medicală primară
ALAT Alanin - aminotransferaza
ARN Acidul ribonucleic
ASAT Aspartat aminotransferaza
BAAR Bacili acid-alcoolo-rezistenţi
BCG Vaccin antituberculos
CBI Cabinetul de boli infecţioase
DNA Acidul dezoxiribonucleic
DOTS Strategia recomandată de OMS pentru controlul tuberculozei
HIV Virusul imunodeficienţei umane
IP Inhibitori ai proteazei
MBT Mycobacteria tuberculozei
NIRT Nucleozide inhibitori de revers transcriptază
NNIRT Ne-nucleozide inhibitori de revers transcriptază
PCR Reacţia de polimerizare în lanţ
SIDA Sindromul imunodeficienţei achiziţionate
SRI Sindromul de reconstituire imună
TAR Terapia antiretrovirală
TB Tuberculoză
USG Examen ultrasonografic

INTRODUCERE

Tuberculoza şi HIV/SIDA sunt probleme majore de sănătate publică în lume¹. Provocările sunt cu atât mai mari cu cât interacţiunea dintre aceste două infecţii este mai strânsă. Infecţia HIV contribuie la progresarea infecţiei de tuberculoză prin intermediul următoarelor momente:

• 
  Infecţia HIV este cel mai important factor de risc care contribuie la progresarea tuberculozei active atât la pacienţii infectaţi de TB cât şi la cei care au dezvoltat recent tuberculoza;
  
• 
  Infecţia HIV măreşte rata tuberculozei recurente prin intermediul reactivării endogene sau re-infecţiei exogene. Aceasta duce la creşterea riscurilor de transmitere a tuberculozei în populaţia generală;
  
• 
  Tuberculoza este factorul primordial ce contribuie la creşterea mortalităţii printre persoanele HIV infectate;
  
• 
  Nivelul de imunodeficienţă la momentul când persoana HIV infectată contractează tuberculoza este asociată cu rata înaltă de fatalitate a cazurilor de tuberculoză².
  

Regiunea Europei de Est este considerată o regiune cu prevalenţă înaltă de TB şi joasă de HIV. În comparaţie cu alte regiuni ale lumii, sunt diferenţe dintre numărul de cazuri TB atribuite infecţiei HIV. De exemplu, în Zambia 70% din cazuri de TB sunt aferente infecţiei HIV în comparaţie cu 2.6% din toate cazurile de TB în Europa. Este estimat că 1% din toate cazurile noi de TB, sunt co-infectate HIV şi 35% din adulţi bolnavi de SIDA au decedat în 2000 în Federaţia Rusă.³.

În acest context, Comitetul Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a identificat Republica Moldova (pe lângă Belarus, Estonia, Latvia, Lithuania, Federaţia Rusă şi Ucraina) ţară prioritară pentru intervenţii de control HIV/SIDA şi tuberculoză^4,5.

În perioada anilor 1987-2007 în Republica Moldova au fost înregistraţi 4201 cazuri HIV infecţie cumulativ, 737 din ei fiind cazuri primare în 2007. Pînă în anul 2000, predomina calea injectabilă de transmisie a infecţiei HIV prin utilizarea drogurilor (78.57%), iar în ultimii 7 ani predomină calea de infectare heterosexuală (de la 18,1% în anul 2001 pînă la 68,8% în anul 2007). Rata femeilor infectate HIV a crescut de la 26,7% până la 40,9% cazuri.

În această perioadă, au fost înregistraţi 528 persoane bolnavi de SIDA (12,7% din toate persoanele HIV pozitive), 255 din ei (48.3%) au fost asociaţi cu tuberculoza. În mun. Chişinău sunt înregistraţi 190 HIV infectaţi. Cei mai mulţi bolnavi cu TB/HIV sunt înregistraţi în mun. Bălţi - 234 pacienţi, iar fiecare al patrulea bolnav de tuberculoză înregistrat caz nou a fost asociat cu HIV.

Conform standardelor naţionale, fiecare pacient cu tuberculoză înregistrat caz nou trebuie sa fie testat la HIV⁶. În 2006, Centrul SIDA a raportat 2906 de pacienţi cu tuberculoză care fost testaţi la HIV, 19 din ei au fost depistate HIV infectate⁷. Conform studiului de seroprevalenţă HIV printre pacienţii cu tuberculoză în Republica Moldova, efectuat în 2007 – 2008, a fost estimată o prevalenţă de 3.48%.⁸