Sindromul de reconstituire imună reprezintă o reacţie clinică paradoxală, care apare la persoanele HIV infectate pe fon de infecţii oportuniste, ca răspuns la iniţierea terapiei antiretrovirale.
Se dezvoltă la aproximativ o treime dintre pacienţi şi se manifestă prin accentuarea temporară a simptomelor infecţiilor oportuniste odată cu începutul administrării preparatelor antiretrovirale. La pacienţii cu tuberculoză pe fondal de infecţie HIV, sindromul de reconstituire imună se dezvoltă la iniţierea concomitentă a terapiei antituberculoase şi a terapiei TAR, şi afectează capacitatea sistemului imun de formare a reacţiilor de hipersensibilitate de tip întârziat la antigenele micobacteriilor (MBT).
Manifestarea clinică a sindromului variază de la un grad neînsemnat de intoxicare, până la febră înaltă cu dezvoltarea limfadenopatiei periferice, creşterea considerabilă a schimbărilor infiltrative din plămâni, iar în unele cazuri – progresarea focarelor specifice în sistemul nervos central. În cazuri mai grave, sindromul de reconstituire imună constituie un pericol nemijlocit pentru viaţa bolnavilor.
În scopul profilaxiei dezvoltării acestui sindrom, terapia antiretrovirală, chiar în cazul în care este absolut indicată, urmează a fi iniţiată nu mai devreme decât peste 2-8 săptămâni după începutul terapiei antituberculoase. După această perioadă de utilizare a preparatelor antituberculoase, intensitatea sarcinii antigenice scade.
În cazul evoluţiei grave a sindromului de reconstituire imună se recomandă administrarea prednizolonei în doză de 1 mg/kg corp în decurs de 1-2 săptămâni cu reducerea ulterioară treptată a dozei.
V. MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU TB/HIV
Dispensarizarea bolnavilor de tuberculoză şi a celor care au suferit de tuberculoză pe fondalul coinfecţiei HIV, se efectuează în corespundere cu Ordinul 180 din 08.05.2007.
La persoanele HIV infectate (copii, adolescenţi, adulţi), care au fost în contact de familie, habitual, sau de producţie cu bolnavi de TB pulmonară sau extrapulmonară (indiferent daca sunt sau nu baciliferi), se efectuează investigaţii clinico-radiologice pentru excluderea tuberculozei. Complexul de investigaţii diagnostice include: examenul medicului ftiziopneumolog, clişeul radiologic de ansamblu al plămânilor (dacă s-a efectuat cu mai mult de 4 săptămâni în urmă), la necesitate se va efectua radiograme în proiecţie laterală, examen tomografic, analiza generală a sângelui, La prezenţa tusei cu eliminări de spută, se va efectua examenul sputei la BAAR (nu mai puţin de 3 investigaţii). Dacă tusea este prezentă, dar lipseşte eliminările de spută, se vor examina lavajele bronşice. Alte investigaţii vor fi efectuate la necesitate.
Aplicarea probei Mantoux nu este obligatorie. Persoanele (copii, adolescenţi, adulţi) care au fost în contact cu TB, la care în rezultatul investigaţiilor complexe diagnosticul TB a fost exclus, indiferent de sensibilitatea la tuberculină, vor primi un curs de chimioprofilaxie cu izoniazidă în decurs de 6 luni, sau rifampicină în decurs de 4 luni. Vedeţi detalii la compartimentul „Chimioprofilaxia”.
Sistemul informaţional: în toate cazurile luate la evidenţă la cabinetele ftiziopneumologie, inclusiv al bolnavilor cu coinfecţia TB/HIV, vor fi completate formele de evidenţă necesare, prevăzute în actele normative în vigoare din Republica Moldova şi sistemul informaţional SIMETA.
VI. PROFILAXIA COINFECŢIEI TB/HIV
6.1. Profilaxia specifică TB la persoanele HIV infectate
Vaccinarea nou născuţilor. Copiii născuţi de la mame HIV infectate fără semne clinice ale infecţiei HIV şi alte contraindicaţii pentru aplicarea vaccinului BCG, vor fi vaccinaţi cu o doză standard de vaccin BCG (0.05 mg) intradermal, într-o singură doză, în termen de până la patru-şase zile de viaţă.
Copiii nou născuţi, mamele cărora sunt HIV infectate, care nu au fost vaccinaţi în termenii indicaţi, pot fi vaccinaţi în decurs de primele patru săptămâni de viaţă fără aplicarea în prealabil a probei Mantoux.
După expirarea a patru săptămâni de viaţă, vaccinarea BCG la copiii născuţi de la mame HIV infectate nu se permite, deoarece în cazul în care copilul a fost infectat cu infecţia HIV, creşte zilnic încărcătura virală (în decurs de 24 ore se formează aproximativ 1 miliard de corpusculi virali noi) şi progresează imunodeficienţa, care poate duce la dezvoltarea unei infecţii generalizate BCG. Din aceleaşi considerente nu se va efectua vaccinarea repetată BCG la copiii cu semne post-vaccinale puţin pronunţate până la vârsta de 12 luni, iar uneori 15-18 luni, când poate fi stabilit dacă copilul în cauză este sau nu infectat HIV.
Copiii născuţi de la mame HIV infectate, care nu au primit vaccin BCG la naştere, sau au fost vaccinaţi, dar semnele postvaccinale nu sunt pronunţate, şi la care infecţia HIV a fost exclusă în cadrul testării repetate la HIV după 12 luni de viaţă (investigaţia încărcăturii virale), iar uneori la vârsta de 15-18 luni (analiza imunoenzimatică), se vor vaccina cu o doză standard de vaccin BCG după efectuarea în prealabil şi obţinerea rezultatului negativ al probei Mantoux.
Revaccinarea BCG la copiii şi adolescenţii HIV infectaţi nu se efectuează din motivul riscului de dezvoltare a infecţiei generalizate BCG pe fon de imunodeficienţă în creştere.
Dacă copilul născut de la mamă HIV infectată nu este HIV pozitiv, revaccinarea BCG se va efectua conform calendarului de vaccinare după aplicarea în prealabil şi obţinerea rezultatului negativ al probei Mantoux
Chimioprofilaxia se indică cu scopul de eliminare a infecţiei tuberculoase latente. Categoriile persoanelor HIV infectate, cărora li se indică chimioprofilaxia TB, sunt enumerate în Tabelul 5.
Persoanele HIV infectate, care locuiesc în contact cu bolnavi de tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară (indiferent daca sunt sau nu baciliferi), vor fi supuşi chimioprofilaxiei TB (o singură dată), la stabilirea contactului cu bolnavul (vezi Tabelul 5). Dacă persoana HIV infectată se află în contact cu un bolnav TB bacilifer în decurs de mai mulţi ani, poate fi luată decizia de repetare a cursului chimioprofilactic.
Toţi deţinuţii din cadrul instituţiilor penitenciare vor fi supuşi chimioprofilaxiei TB (o singură dată) la depistarea statutului HIV pozitiv prin reacţia immunoblotting.
Proba Mantoux la persoanele HIV infectate nu se va utiliza pentru selectarea categoriilor de pacienţi pentru chimioprofilaxie. Toate persoanele HIV infectate, aflate în contact cu bolnavi TB, vor fi luate la evidenţă la cabinetul ftiziopneumologie raional sau municipal, cabinetul de boli infecţioase, medicul de familie (în dependenţă de cum e mai comod pentru pacient).
Chimioprofilaxia este indicată de către medicul ftiziopneumolog doar după excluderea tuberculozei active, în conformitate cu rezultatele investigaţiilor complexe clinico-radiologice. În acest sens, medicul ftiziopneumolog efectuează o înscriere în cartela de ambulatoriu a pacientului despre excluderea tuberculozei active şi indică schema de chimioprofilaxie (preparatul, dozele, durata de administrare).
Tabelul 5. Categoriile persoanelor HIV infectate eligibile pentru chimioprofilaxia TB şi schemele utilizate.
Nr.
Categoriile persoanelor HIV eligibile pentru chimioprofilaxie TB
Scheme chimioprofilactice
1.
2.
Persoanele HIV infectate (copii, adolescenţi, adulţi), inclusiv cei care au suferit anterior de TB, indiferent de sensibilitatea la tuberculină - dacă a fost stabilit contactul cu bolnavi de TB pulmonară sau extrapulmonară (indiferent dacă aceşti bolnavi sunt sau nu baciliferi).
Deţinuţii din cadrul instituţiilor penitenciare primar depistaţi cu infecţia HIV inclusiv cei care au suferit anterior de TB - la stabilirea statutului HIV pozitiv prin reacţia immunoblotting, indiferent de sensibilitatea la tuberculină.
Standard:
Alternativă:
Izoniazidă (Н) -
5 mg la 1 kg masă corporală, dar nu mai mult de 0.3 gr pe zi, per oral, zilnic, în combinaţie cu piridoxină – 25 mg pe zi, per oral, zilnic, în decurs de 6 luni.
Rifampicină (R)
În doze corespunzătoare masei corporale şi vârstei recipientului, zilnic, per oral, în decurs de 4 luni.
Dozele de rifampicină, utilizate în calitate de chimioprofilaxie, corespund dozelor folosite la faza intensivă de chimioterapie a TB.
Schema dată se utilizează doar atunci când este demonstrat că pacientul nu suportă izoniazida şi nu va fi folosită la persoane care primesc nevirapin.
Pentru chimioprofilaxia TB la persoanele HIV infectate se va utiliza Izoniazida în decurs de 6 luni, în combinaţie cu Piridoxină – 25 mg/zi (schema standard). În lipsa Piridoxinei, administrarea ei poate fi exclusă din schemă. Chimioprofilaxia se poate efectua de asemenea cu Rifampicină în decurs de 4 luni (schema alternativă). Schema alternativă este suportată mai greu decât cea standard pe fondal de terapie antiretrovirală. Din acest motiv, schema alternativă va fi indicată doar în cazuri excepţionale – pacientul nu suportă Izoniazida.
Administrarea preparatelor pentru chimioprofilaxia TB se efectuează zilnic. Dozele de Izoniazidă sau Rifampicină vor fi calculate în dependenţă de vârstă şi masa corporală a pacientului şi corespunde dozelor utilizate în cazul fazei intensive de chimioterapie TB.
Cantităţile de preparate pentru chimioprofilaxia TB la persoanele HIV infectate, care locuiesc în contact cu bolnavi TB, sunt planificate de către instituţiile TB teritoriale.
6.2. Profilaxia infecţiei HIV la bolnavii de tuberculoză
Profilaxia infecţiei HIV la bolnavii de tuberculoză constituie un compartiment foarte important al Programului Naţional de Profilaxie şi Control al Tuberculozei. Elementele ei principale sunt:
Organizarea în rândul bolnavilor cu tuberculoză, atât în staţionare, cât şi la etapa de tratament ambulatoriu, a şedinţelor individuale şi colective, a discuţiilor despre infecţia HIV, despre influenţa ei negativă asupra evoluţiei tuberculozei, despre măsuri de profilaxie;
Elaborarea şi răspândirea în rândul bolnavilor cu tuberculoză a pliantelor, pamfletelor, placatelor, posterelor despre profilaxia infecţiei HIV, în particular despre metodele de sex protejat;
Colaborarea activă dintre programele de control si profilaxie a TB şi programele de reducere a noxelor: organizarea în cadrul staţionarelor TB şi a instituţiilor de evidenţă a bolnavilor cu tuberculoză, a punctelor de schimb al seringilor, distribuire a prezervativelor;
Informarea bolnavilor de tuberculoză despre metodele de profilaxie post-contact a infecţiei HIV, instituţiile care administrează şi asigurarea accesului bolnavilor cu tuberculoză la acest tip de profilaxie.
În cadrul măsurilor de profilaxie a infecţiei HIV în rândul bolnavilor TB, programele de combatere a TB vor colabora activ cu organizaţiile internaţionale şi ONG-uri, cu atragerea resurselor financiare guvernamentale şi neguvernamentale.
6.3. Utilizarea profilactică a Co-trimoxazolului
Co-trimoxazole este prescris tuturor pacienţilor HIV infectaţi pe durata întregului curs de tratament al TB, atât în faza intensivă cât şi în faza de continuare cănd numărul de celule CD4 e mai jos de 200 pe 1mkl. Utilizarea cotrimoxazolului are ca scop prevenirea apariţiei pneumoniei pneumocistice sau pneumococice, a toxoplasmozei, salmonelozei, izosporozei, malariei.
Administrarea profilactică de Co-trimoxazole poate fi suspendată dacă numărul limfocitelor CD4 este constant mai mare de 200 pe 1mkl timp de 3 luni şi mai mult.
Cotrimoxazolul se indică în doză de 160/800 mg, o dată pe zi într-o singură priză. Daca se utilizează pastile de cotrimoxazol a câte 480 mg. ce conţin 80 mg trimetoprim şi 400 mg sulfametoxazol, adulţilor li se va indica 2 pastile o dată pe zi, zilnic. Copiii cu vârsta peste 12 ani vor primi cotrimoxazolul în doze similare cu cele utilizate la adulţi.
Cotrimoxazolul se indică la copii începând cu vârsta de 4-6 săptămâni. Dozele pentru copiii sub 12 ani constituie 150 mg trimetoprim şi 750 mg sulfametoxazol la 1 m2 al suprafeţei corporale a copilului pe zi, sau 4 mg trimetoprim şi 20 mg sulfametoxazol la 1 kg masă corporală pe zi. Astfel, un copil cu masa corporala de 10 kg va primi o jumătate de pastilă, care conţine 80 mg trimetoprim şi 400 mg sulfametoxazol. Această doză zilnică se va administra într-o priză unică, sau se va împărţi în două prize de administrare (dimineaţa şi seara). Preparatul se administrează per oral zilnic, sau de 3 ori pe săptămână (3 zile în continuu, de exemplu: luni, marţi şi miercuri; iar joi, vineri şi sâmbătă se va face întrerupere).
Cotrimoxazolul în scopul chimioprofilaxiei este comandat de PNCPT. Necesităţile de medicamente sunt calculate în baza numărului persoanelor HIV infectate, bolnavi de tuberculoză şi a estimărilor creşterii numărului persoanelor cu coinfecţie.
După finalizarea tratamentului TB, medicul infecţionist va lua decizia despre raţionalitatea administrării în continuare a cotrimoxazolului la pacientul dat.
BIBLIOGRAFIE
HIV/AIDS Treatment and Care Protocols for CIS countries WHO, 2004.
Recomandări de organizare a programelor comune de control al tuberculozei şi a infecţiei HIV/SIDA. OMS, 2003.
Principiile de luptă cu infecţia HIV asociată cu tuberculoza. OMS, 2002.
Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. WHO, 2003.
Strategic Framework to Decrease the Burden of TB/HIV. WHO, Geneva – Switzerland, 2002.
Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource – Limited Settings: Treatment Guidelines for a Public Health Approach. WHO, 2003.
A Guide to Monitoring and Evaluation for Collaborative TB/HIV Activities. WHO, Geneva, 2004.
TB/HIV A Clinical Manual. WHO, 2004.
Tuberculoza şi infecţia HIV: tactica de evidenţă a bolnavilor cu infecţie asociată. Protocol clinic pentru regiunea Europeană a OMS, 2006.
1Maher D, Floyd K, Raviglione M. A strategic framework to decrease the burden of TB/HIV. Geneva: WHO, 2002.
2 Girardi E, Raviglione MC, Antonucci G et al. Impact of the HIV epidemic on the spread of other diseases: the case of tuberculosis. AIDS, 2000; 14 (suppl 3):S47-S56.
3 Corbett EL, Watt CJ, Walker N et al. The Growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med, 2003 (in press).
4 WHO Regional Committee for Europe. Scaling-up the response to HIV/AIDS in the European region of WHO. Resolution 9 of the 52nd session of the WHO Regional Committee for Europe, Copenhagen, 16-19 September 2002. (EUR/02/23616).
5 WHO Regional Committee for Europe. Scaling-up the response to tuberculosis in the European region of WHO. Resolution 8 of the 52nd session of the WHO Regional Committee for Europe, Copenhagen, 16-19 September 2002. (EUR/02/23612).
6 Ordinul cu privire la Testarea şi Consilierea Voluntară, Nr.344 din 05/09/2007, Ministerul Sănătăţii,
7 Buletin informativ privind situaţia epidemică HIV/SIDA, 2007. Centrul SIDA, Republica Moldova
8 V.Soltan, E.Damian, S.Bivol. Prevalenţa HIV printre cazurile noi de TB în Republica Moldova, Chisinau, 2008.
9 Autor V.Crudu, Laboratorul naţional de referinţă în microbiologia tuberculozei
