În cazul luării la evidenţă, a examinării planificate de către medici, precum şi la adresarea de sinestătătoare a persoanelor HIV infectate, se vor efectua următoarele:
-
colectarea amănunţită a anamnezei, identificarea direcţionată a acuzelor şi simptomelor obiective, suspecte cu privire la tuberculoza extrapulmonară: dureri de cap, dereglări ale acuităţii vizuale, semne meningeale, simptome de afectare a nervilor cranieni, dureri în articulaţii, oase, coloana vertebrală, dureri în abdomen, în regiunea rinichilor, schimbări în analiza urinei, mărirea ganglionilor limfatici periferici, în special cu schimbarea consistenţei lor (fluxare) şi formarea fistulelor;
-
la necesitate – consultaţia urgentă a medicului ftiziopneumolog, neurolog, oftalmolog şi altor specialişti ftiziatri: ftizioostiolog, urolog, ginecolog, etc.;
-
efectuarea setului necesar de investigaţii radiologice, instrumentale şi de laborator: analiza generală a săngelui, probele hepatice şi markerii hepatici la hepatitele B şi C, USG, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a creierului, coloanei vertebrale, articulaţiilor, rinichilor, a organelor intraabdominale şi bazinului mic, examenul laparoscopic, examenul lichidului cefalorahidian, examen cito- şi histologic, examen bacterioscopic şi bacteriologic la TB a punctatelor, aspiratelor, bioptatelor.
-
Având în vedere posibilităţile reduse ale organismului de formare a reacţiilor de hipersensibilizare de tip întârziat, proba Mantoux nu poate fi utilizată în calitate de test selectiv pentru efectuarea investigaţiilor la TB la persoanele HIV infectate. Reacţia negativă sau suspectă la tuberculină la persoanele HIV infectate, inclusiv copii şi adolescenţi, nu exclude nici posibila infectare cu MBT şi nici chiar prezenţa unui proces activ de tuberculoză. Din acest motiv, proba Mantoux nu este utilizată pentru depistarea TB la copiii şi adolescenţii HIV infectaţi. În scopul depistării precoce a TB în rândul copiilor şi adolescenţilor HIV infectaţi, se va efectua examenul planificat radiologic al organelor cutiei toracice în rândul acestei categorii de pacienţi cu frecvenţa de o dată pe an (la necesitate – mai des).
-
Proba Mantoux poate fi folosită la persoanele HIV infectate în complex cu alte investigaţii, în cazuri diagnostice incerte, spre exemplu a tuberculozei extrarespiratorii, în urma rezultatelor negative ale examenului microscopic al sputei la BAAR, şi la prezenţa schimbărilor radiologice suspecte pulmonare sau a altor organe, necaracteristice pentru TB. În asemenea cazuri, rezultatul hiperergic al probei Mantoux, în complex cu rezultatele altor investigaţii, la persoanele cu un grad de imunodeficienţă neavansată, poate servi drept dovadă suplimentară indirectă despre etiologia modificărilor depistate.
II. DEPISTAREA INFECŢIEI HIV LA PACIENŢII DE TUBERCULOZĂ
-
În corespundere cu normele şi procedurile existente în Republica Moldova, existenţa tuberculozei de orice localizare, atât pulmonare cât şi extrapulmonare – este o indicaţie pentru testarea la HIV la iniţiativa lucrătorului medical.
-
Testarea la HIV se efectuează după stabilirea diagnosticului TB. Ulterior, daca bolnavul continuă să fie observat în grupul activ la cabinetul ftiziopneumologic, testarea HIV se va efectua de două ori pe an.
-
Testarea la HIV se va efectua în cabinetele CTV după efectuarea consilierii pretest şi semnarea acordului informat.
-
Copiii bolnavi de TB de asemenea sunt supuşi testării la HIV. La copiii de până la 18 luni, în scopul diagnosticării se utilizează metoda reacţiei de polimerizare în lanţ (PCR) pentru depistarea ARN HIV, iar la cei cu vârsta de 18 luni şi mai mult - se va folosi analiza imunoenzimatică cu confirmarea ulterioară a rezultatului prin immunoblotting.
-
În cazul unui minor, consimţământul scris benevol pentru testare urmează a fi exprimat atât de minor cât şi de reprezentantul legal al acestuia. În cazul rezultatelor negativ sau pozitiv ale testului, se va efectua obligatoriu consilierea post-test în cabinetul CTV.
-
Dacă rezultatul testului la HIV este pozitiv, informaţia despre bolnav este transmisă de la Centrul SIDA la instituţia care a trimis probele de sănge spre diagnostic. Instituţiile medicale care au iniţiat diagnosticul, în decurs de o săptămână de la primirea informaţiei despre rezultatul pozitiv prin reacţia de immunoblotting, organizează examinarea pacientului.
-
Se va solicita consultaţia medicului infecţionist, care după examinarea bolnavului, face înscrierea necesară în fişa de observaţie: stabileşte diagnosticul clinic desfăşurat al infecţiei HIV, diagnosticul infecţiilor oportuniste existente, înscrie recomandările cu privire la TAR, precum şi cu privire la tratamentul şi profilaxia infecţiilor oportuniste.
III. PARTICULARITĂŢI DE EVOLUŢIE ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
-
Cea mai frecventă formă de tuberculoză la persoanele HIV infectate, mai cu seamă la adulţi, este tuberculoza pulmonară. În stadiile iniţiale ale infecţiei HIV, cu un grad neavansat de imunodeficienţă (numărul celulelor CD-4 din sânge peste 350 /1 mkl), tuberculoza evoluează tipic (ca şi tuberculoza secundară), cu formarea cavităţilor de ramolisment în pulmoni şi eliminare de MBT.
-
În stadii tardive ale infecţiei HIV, cu descreşterea numărului de celule CD-4 în sânge până la 200 şi mai puţin pe 1 mkl, tuberculoza pulmonară este localizată frecvent în lobii inferiori, evoluează după tipul TB primare sau diseminate, este însoţită de majorarea ganglionilor limfatici intra-toracici, afectarea membranelor seroase (pleurezie, peritonită, pericardită), a sistemului nervos central, precum şi a altor organe şi sisteme de organe. Deşi procesul de afectare tuberculoasă a plămânilor este masiv, nu se formează cavităţi de ramolisment şi nu sunt depistate MBT în spută.
Tabelul 2. Caracteristicile TB pulmonare în stadiile precoce şi tardive ale infecţiei HIV
Semnele diagnostice ale TB
|
Stadiile infecţiei HIV:
|
Precoce
|
Tardive
|
Tabloul clinic
|
Frecvent asemănător cu tuberculoza secundară
|
Frecvent asemănător cu tuberculoza primară
|
Rezultatul microscopiei sputei
|
Frecvent pozitiv
|
Frecvent negativ
|
Modificări ale radiogramei cutiei toracice
|
Frecvent sunt prezente cavităţi de ramolisment
|
Frecvent sunt prezente infiltrate răspândite fără cavităţi de ramolisment
|
-
În ultimii ani creşte numărul cazurilor de tuberculoză cu rezultat negativ al examenului microscopic la persoane HIV infectate. La moment nu există criterii sigure ale diagnosticului de laborator al TB pentru pacienţii cu rezultate negative ale examenului microscopic şi de cultură al sputei.
-
Schimbările radiologice în plămâni, caracteristice pentru tuberculoză, cu formarea cavităţilor de ramolisment se întâlnesc şi în alte infecţii oportuniste infecţiei HIV: pneumonia pneumocistică, citomegalovirus, pneumomicoze. În cazul în care nu este posibilă excluderea tuberculozei, se recomandă iniţierea terapiei antituberculoase.
-
Frecvent, pe fondalul infecţiei HIV, în special în cazurile cu o imunodeficienţă pronunţată, se dezvoltă tuberculoza extrarespiratorie (generalizată): tuberculoza organelor cavităţii abdominale, a oaselor şi articulaţiilor, afectarea multiplă a ganglionilor limfatici periferici.
-
La copii în stadii precoce a infecţiei HIV, fără modificări considerabile ale imunităţii, tuberculoza evoluează la fel ca şi în cazul copiilor neinfectaţi HIV. Pe măsura progresării imunodeficienţei, se dezvoltă formele diseminate de tuberculoză: tuberculoza miliară, meningita tuberculoasă, limfadenite generalizate.
-
Diagnosticul meningitei tuberculoase la persoanele HIV infectate este dificil. Componenţa lichidului cefalorahidian în cazul dezvoltării meningitei tuberculoase pe fondalul infecţiei HIV poate fi fără modificări patologice. Astfel, a fost stabilit că în 40% cazuri de meningită tuberculoasă pe fondal de infecţie HIV, lichidul cefalorahidian are un conţinut normal de proteine, în 15% cazuri – nivel normal al glucozei, şi în 10% cazuri – nivel normal al citozei (8). În cazul în care nu este posibilă excluderea meningitei tuberculoase, se recomandă iniţierea imediată a terapiei antituberculoase.
-
Într-un şir de cazuri, mai frecvent în stadiile tardive ale infecţiei HIV, tuberculoza poate decurge sub formă de proces generalizat, după tipul septicemiei miliare acute. Starea clinică a pacienţilor este gravă, cu febră înaltă, frisoane, transpiraţii abundente. Deşi starea generală a pacienţilor poate fi destul de gravă, focarele miliare din plămâni pot lipsi la examenul radiologic în primele 2-4 săptămâni. Stabilirea certă a diagnosticului la asemenea pacienţi poate fi imposibilă, iar uneori diagnosticul de TB este stabilit doar post mortem.
-
Tactica medicului în astfel de cazuri trebuie să fie următoarea: în primul rând, dacă la pacient este suspectată septicemia de etiologie necunoscută, este necesar iniţierea tratamentului cu antibiotice de spectru larg, utilizând peniciline (Amoxicillin-Clavulanat), macrolide, cefalosporine, carbapeneme (tienam). Se recomandă utilizarea antibioticelor în doze mari, intravenos. În cazul în care efectul antibioticoterapiei nu se manifestă în decurs de câteva zile, se va suspecta prezenţa unui proces tuberculos şi se va iniţia imediat terapia antituberculoasă. Diagnosticul tuberculozei în asemenea cazuri poate fi formulat: “Tuberculoză miliară. Septicemie miliară acută”.
-
Efectul pozitiv în urma tratamentului cu preparate antituberculoase (de obicei apare peste 1-2 săptămâni) urmează să fie calificat drept confirmare a diagnosticului de tuberculoză şi argumentare pentru prelungirea terapiei antituberculoase (confirmarea diagnosticului la obţinerea efectului ex juvantibus). În timpul supravegherii a astfel de bolnavi o atenţie deosebită urmează a fi acordată statutului neurologic, se va efectua sistematic examenul fundului de ochi, din motiv că la pacienţii cu tuberculoză miliară se pot depista focare tuberculoase pe retină. În cazul decesului acestor bolnavi este obligatorie necropsia pentru verificarea diagnosticului.
Dostları ilə paylaş: |
