Recomandări clinice

Cancerul invaziv de vezică urinară:

Recomandările clinice ESMO de diagnostic, tratament şi urmărire posterapeutică

J. Bellmunt^1,2, S. Albiol², V. Kataja³ and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group<sup>*

1</sup> Department of Medical Oncology, University Hospital del Mar
² Department of Medical Oncology, Instituto Oncológico Teknon, Barcelona, Spain
³ Department of Oncology, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland

Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv79- iv80 ( doi:10, 1093/annonc/mdp136)

Incidenţa
Incidenţa brută a cancerului invaziv de vezică urinară în Uniunea Europeană este de 19,5/100.000/an, mortalitatea este de 7,9/100 000 an; 70% din pacienţii cu cancer de vezică urinară sunt cu vârste >65 ani.

Diagnostic

Diagnosticul histopatologic se va efectua conform clasificării OMS (Tabel 1) după o biopsie obţinută în urma rezecţiei transuretrale (TUR) a tumorii primare. 90% din carcinoamele vezicii urinare sunt carcinoame tranziţionale.

Tabel 1. Consensul WHO/ISUP 1998, Consensul WHO, 2004

___________________________________________________________

Papilloma

Neoplasm urotelial papilar cu potenţial redus de malignitate

Carcinom urotelial de grad redus

Carcinom urotelial de grad crescut

__________________________________________________________________

WHO, World Health Organisation,; ISUP, International Society of Urologic Pathology.

Stadializare şi evaluarea riscului

Pentru stadializare sunt necesare anamneza completă, examenul fizic, hemoleucograma, creatinina, radiografia toracică (sau examenul CT), examenul CT a abdomenului şi pelvisului şi citologia urinară. Examenele diagnostice suplimentare precum scintigrafia osoasă se recomandă dacă există simptomatologie clinică sugestivă.

Trebuie efectuate examinarea cistoscopică şi TUR cu examinarea bimanuală sub anestezie (EUR), cu biopsie şi determinarea mărimii tumorii şi prezenţa extensiei extravezicale sau invazia la organe adiacente.

Tratamentul cancerului de vezică urinară este bazat pe datele examenului patologic după biopsie, cu atenţie la histologie, gradul de diferenţiere tumorală şi profunzimea invaziei. Pacienţii cu neoplasm invaziv de vezică urinară trebuie stadializaţi conform sistemului de stadializare TNM şi grupat în categoriile menţionate în tabelul 2.

Tabel 2. Stadiile cancerelor invazive de vezică urinară

__________________________________________________________________________________________

Stadiul I T1 No Mo

Stadiul II T2a- T2b No Mo

Stadiul III T3-4a, T4a No Mo

Stadiul IV T4b No Mo

orice T N1-3 Mo

orice T orice N M1

__________________________________________________________________________________

Tratamentul stadiului I de boală
TUR este tratamentul de elecţie urmat de terapia intravezicală sau de supravegherea atentă la pacienţii cu boală de risc scăzut ( low risk). O instilaţie imediată de chimioterapie după TUR scade riscul relativ de recidivă cu 40% [I, A].

Pacienţii cu boală cu risc crescut (tumori recidivate, mari, multifocale, profund-invazive, slab diferenţiate sau carcinom in situ) trebuie tratate cu bacil Calmette-Gueriin (BCG) intravezical după UR iniţial [I, A] sau cistectomie radicală. Dacă nu există nici un răspuns la BCG, cistectomia trebuie considerată datorită riscului crescut de progresie a bolii. Dacă nu există nici un răspuns la BCG se va recurge la cistectomie datorită riscului de progresie.

Tratamentul stadiilor II şi III de boală

Cistectomia radicală este tratamentul standard al pacienţilor cu cancere invazive de vezică urinară. Procedurile de conservare a vezicii urinare cu TUR şi radioterapie singură sau concomitet cu chimioterapia sunt alternative rezonabile la cistectomie pentru pacienţii care nu sunt capabili să suporte intervenţia chirurgicală şi pentru pacienţii cu comorbidităţi [II, A].

Două studii mari randomizate şi o meta-analiză susţin utilizarea chimioterapiei neoadjuvante înaintea cistectomiei în tumorile T2-T3 (cu invazie musculară). Beneficiul de supravieţuire demonstrat ( 5% la 5 ani) încurajează utilizarea chimioterapiei pe bază de săruri de platină la pacienţii cu cancere vezicale invazive înainte cistectomiei radicale sau radioterapia definitivă [I, A].

Tratamentul stadiilor IV de boală

Chimioterapia cu asociaţii de platină cu metotrexat-vinblastină-doxorubicin-cisplatin sau gemcitabină-cisplatin ( GC) prelungeşte supravieţuirea [I, A].

Ambele combinaţii sunt egal-eficace, deşi GC este mai puţin toxică. Pacienţii la care starea generală nu permite chimioterapia pot fi trataţi paliativ cu regimuri cu carboplatin sau monochimioterapie cu taxani sau gemcitabină.

Pacienţi selecţionaţi cu boală local avansată (T4bN1) pot fi candidaţi pentru cistectomie şi limfadenectomie pelvină sau radioterapie definitivă după tratamentul sistemic.

Rolul terapiei antiangiogenetice este în curs de studiu în linia I-a şi II-a de tratament. Vinflumina pare să reprezinte o opţiune în linia II-a de tratament la pacienţii în progresie după chimioterapia de linia I-a cu săruri de platină [I, B]. Radioterapia paliativă poate fi utilizată pentru reduce simptomele.

Evaluarea răspunsului

Evaluarea răspunsului prin cistoscopie şi citologie este obligatorie la pacienţii trataţi cu BCG şi la pacienţii cu intervenţii chirurgicale cu păstrarea vezicii urinare. În stadiul I, este necesară efectuarea unei biopsii pentru certificarea recidivei şi evaluarea răspunsului complet (CR) în carcinoamele in situ ( CIS).

Este necesară evaluarea răspunsului în cursul chimioterapiei prin teste radiografice. Criteriile RECIST trebuie utilizate pentru evaluarea răspunsului la chimioterapia sistemică.