Semiologia aparatului digestiv

Istoricul bolii – este necesar pentru a evidenţia modalitatea de debut, acut sau cronic, evoluţia în timp, alte semne de însoţire, dacă a efectuat tratament, ce complicaţii a avut, etc.
Simptomatologia din afecţiunile hepatice
A. Semne generale

1. 
   Alterarea stării generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc.
   
2. 
   Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice cu interesare hepatică, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc.
   
3. 
   Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scăderea capacităţii de muncă, stări depresive, tulburări ale ritmului somn-veghe, comă etc.
   

B. Semne hepatice:

1. 
   Hepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatită acută, ficat de stază) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundară unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistită acută. Uneori durerea este de tip surd, ca o jenă la nivelul hipocondrului drept, în hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, în hepatocarcinom la debut.
   

Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficienţa cardiacă dreaptă acută din tamponada cardiacă, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacţie peritoneală localizată, hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită carcinomatoasă, etc.

2. 
   Tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, balonări postprandiale, pirozis, eructaţii, tulburări de tranzit intestinal, constipaţie sau diaree, etc.
   
3. 
   Tulburări hemoragice datorită tulburărilor de sinteză a factorilor de coagulare şi a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpură, rectoragii; hematemeză sau melenă prin ruptură de varice esofagiene, etc.
   

C. Semne din partea altor aparate:

• 
  La nivelul tegumentelor şi mucoaselor:
  
  • 
    prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice
    
  • 
    erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al antigenelor intestinale
    
  • 
    noduli subcutanaţi în TBC, colagenoze, sarcoidoză
    
  • 
    fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune
    
  • 
    fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie şi hipersplenism
    
  • 
    hiperpigmentaţie în hemocromatoză
    
  • 
    eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică
    
  • 
    paloarea după HDS
    
• 
  Ap. locomotor: dureri musculare şi articulare în hepatitele acute virale şi autoimune
  
• 
  Modificări endocrine:
  
  • 
    La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară, hipopilozitate, scăderea libidoului prin hiperfoliculinemie
    
  • 
    La femei: amenoree, sterilitate
    

• 
  Ap .cardio-vascular:
  

• 
  tulburări de ritm (bradicardie în icterul mecanic, aritmii, tahicardie în HDS)
  
• 
  dureri precordiale
  
• 
  hipotensiune post HDS până la şoc-colaps
  

• 
  Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraţie, dureri toracice,etc;
  
• 
  Tulburări ale SNC şi psihice:
  

• 
  flapping tremor
  
• 
  polineuropatii periferice mai ales în hepatitele cronice şi ciroza etanolică
  
• 
  tulburări de comportament şi conştienţă, până la obnubilare şi comă, în ciroze
  

Examenul clinic obiectiv

Inspecţia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boală hepatică.
Stare generală: de la bună în hepatite acute sacu cronice, compensată până la influenţată şi gravă, în hepatocarcinoame şi ciroza hepatică decompensată.

Stare de conştienţă: prezentă, normală la formele cronice, compensate, până la comă în encefalopatia portală şi hepatite acute fulminante.

Stare de nutriţie: bună sau fals bună, la cei cu edeme; denutriţie şi caşexie, la cei cu ciroză decompensată şi hepatocarcinoame.

Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomeţi la cei cu etiologie etanolică; buze roşii, carminate, specifice cirozei.

Examenul tegumentelor şi mucoaselor:

• 
  Icter sclero-tegumentar – hepatite acute şi cronice, ciroze hepatice
  
• 
  Eritroza palmară şi ştergerea eminenţei tenare şi hipotenare, în ciroze hepatice
  
• 
  Steluţe vasculare sau angioame stelate, cu aspect de păianjen, pulsatile care dispar la presiune şi se reumplu imediat, din centru spre periferie, în cirozele hepatice; apar în explozie în fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales în decolteu, în teritoriul cav superior
  
• 
  Ginecomastie, dispariţia pilozităţii sau inversarea tipului de pilozitate la bărbaţi, cu caracter feminin, în ciroza hepatică
  
• 
  Manifestări de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, peteşii, purpură, echimoze, în puseele evolutive ale hepatitelor cronice şi în cirozele hepatice mai ales decompensate
  

Examenul ţesutului celular subcutanat:

• 
  nutriţie bună în hepatite acute
  
• 
  denutriţie la formele cronice
  
• 
  caşexie, la cei cu ciroze decompensate şi cu hepatocarcinoame
  
• 
  edeme declive sau generalizate, cu ascită sau anasarcă
  

Examenul aparatului osteo-articular:

• 
  dureri articulare
  
• 
  atrofia musculaturii scheletice cu apariţia omului păianjen: abdomen voluminos cu membre subţiri, scheletice;
  

Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascită, diminuarea ampliaţiilor respiratorii bilateral sau unilateral, în caz de pleurezie bazală

Examenul aparatului cardio-vascular:

• 
  frecvent hipotensiune - în ciroza hepatică etanolică
  
• 
  dacă se instalează cardiomiopatia dilatativă, pot să apară: sufluri, tulburări de ritm, zgomote de galop
  

Examenul aparatului reno-urinar: oligurie până la insuficienţa renală, în sindromul hepato-renal din ciroza hepatică decompensată

Examenul SNC:

• 
  normal în forme compensate sau hepatita A
  
• 
  fenomene de dezorientare temporo-spaţială cu obnubilare şi chiar comă, la cei cu ciroză
  
• 
  prezenţa semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul roţii dinţate) în encefalopatia porto-cavă
  
• 
  amorţeli, furnicături şi tulburări ale sensibilităţii datorită polineuropatiei din ciroza hepatică etanolică
  

Examenul aparatului digestiv:

Examenul cavităţii bucale în ciroza hepatică:

• 
  Foetor hepatic (miros de mere putrede datorită prezenţei substanţelor volatile – metilmercaptanul - din intestin)
  
• 
  Buze carminate
  
• 
  Limba roşie, zmeurie, lăcuită
  
• 
  Cheilita şi glosita
  
• 
  Ragade comisurale
  
• 
  Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiţie deficitară
  

Toate aceste modificări apar datorită hipovitaminozelor şi tulburărilor electrolitice precum şi celor hematologice, din ciroza hepatică.

Examenul abdomenului: la pacienţii cu hepatită acută virală sau la cei cu hepatite cronice dar compensate, examenul poate să nu releve nimic.

Pacienţii cu ciroză hepatică au un aspect tipic:

• 
  Abdomen destins de volum, prin prezenţa ascitei, care realizează două aspecte: de batracian (revărsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic)
  
• 
  Tegumente lucioase, cu prezenţa de vergeturi pe flancuri, îngroşate
  
• 
  Ştergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei
  
• 
  Prezenţa de circulaţie colaterală datorită hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit „cap de meduză”) sau de tip cavo-cav (pe flancuri şi abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea şi repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten)
  
• 
  La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorită hepatomegaliei importante
  

Palparea abdomenului:

Reprezintă una din metodele cele mai importante de examinare pentru boala hepatică, ea furnizând uneori chiar diagnosticul clinic.

Se începe cu palparea abdomenului pentru orientare, după care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual şi prin balotare.

Palparea monomanuală, cu doctorul de partea dreaptă a pacientului se palpează:

• 
  Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă dreaptă spre rebordul costal rugând bolnavul să stea relaxat şi să inspire profund
  
• 
  Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii drepte marginea inferioară a ficatului, în inspir profund
  

Palparea bimanuală: cu ambele mâini, se porneşte din fosa iliacă dreaptă spre rebord, în timpul inspirului, degetele alunecând prin balans, pe abdomen.

Balotarea sau semnul cubului de gheaţă se efectuează doar în caz de ascită. Se imprimă presiuni bruşte asupra ficatului mărit de volum, care datorită prezenţei lichidului va reveni în mâna doctorului, ca şi cubul de gheaţă care pluteşte pe apă.

Rezultatul palpării va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mărime, consistenţă, sensibilitate, suprafaţă, margine inferioară şi mobilitate.

In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stâng. Creşterea lui în volum poartă numele de hepatomegalie.

Modificări patologice ale ficatului la palpare:

1. 
   Hepatomegalie difuză:
   
   1. 
      Boli hepatice: hepatite acute şi cronice, ciroze
      
   2. 
      Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală, tromboza de venă cavă inferioară sau suprahepatice
      
   3. 
      Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, limfoame maligne
      
   4. 
      Boli generale şi metabolice: colagenoze, amiloidoză, tezaurismoză
      
2. 
   Hepatomegalie parţială - în caz de tumori benigne sau maligne cu localizări hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.
   
3. 
   Modificări ale suprafeţei hepatice - normal aceasta este regulată, netedă.
   

Patologic apar:

• 
  Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi cronice, steatoza hepatică, ficatul de stază, etc.
  
• 
  Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată: microgranulară, greu de decelat – limfoame, ciroze hepatice
  
• 
  Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom
  

La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra refluxului hepato-jugular care este pozitivă, cu apariţia turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de stază din insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală. Manevra pune în evidenţă caracterul reductibil al ficatului de stază sub tratament, dând acestuia denumirea de "ficat în acordeon".

4. 
   Modificări ale consistenţei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ.
   

Patologic:

• 
  Consistenţă moale: hepatita acută virală, steatoza hepatică
  
• 
  Consistenţă elastică: chiste mari hidatice sau abces hepatic
  
• 
  Consistenţă uşor crescută: ficat de stază cronică, hepatite cronice
  
• 
  Consistenţă dură: ciroza hepatică
  
• 
  Consistenţă foarte dură: cancer hepatic
  

5. 
   Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este îngustă şi netedă. Patologic apare:
   

• 
  Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite cronice
  
• 
  Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic
  

6. 
   Sensibilitatea:
   

• 
  Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică, hepatite cronice, amiloidoza hepatică, ciroza hepatică
  
• 
  Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stază, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic
  

7. 
   Modificări ale mobilităţii ficatului - normal, ficatul este mobil cu mişcările respiratorii. Patologic poate să apară o imobilitate a acestuia în caz de abces subfrenic sau în perihepatite.
   
8. 
   Palparea splinei – se efectuează în vederea completării diagnosticului având în vedere interrelaţia anatomică şi funcţională între cele două organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliacă dreaptă.
   

Apar splenomegalii în: hepatita cronică activă, ciroza hepatică, boli metabolice şi hematologice.

Ascultaţia

Se foloseşte rar în bolile hepatice având rol doar în diagnosticul frecăturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatită; prezenţa de sufluri în aria hepatică (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.

1. 11. SINDROAME HEPATOBILIARE
A. SINDROMUL ICTERIC
Definiţie: Sindromul icteric este caracterizat prin coloraţia galbenă a mucoaselor şi tegumentelor datorită creşterii bilirubinei în sânge peste valoarea de 2mg% (VN – 0,2-1mg%).

Fiziologie

Bilirubina se acumulează în sânge când producţia ei prin distrugerea hemului depăşeşte capacitatea de metabolism şi excreţie a organismului. Ea rezultă în 90% din cazuri din hemoglobina degradată la nivelul sistemului reticulohistiocitar în măduva osoasă prin eritropoeză ineficientă, în fier, globină şi hem. In prezenţa hemoxigenazei, hemul este oxidat la biliverdină care, sub acţiunea biliverdin-reductazei este metabolizată în bilirubină neconjugată, liberă sau indirectă (insolubilă în apă); fiind liposolubilă bilirubina neconjugată este transportată în plasmă legată de albumină. La nivel hepatic bilirubina urmează trei etape: de preluare, conjugare şi excreţie. Bilirubina se disociază de albumină la nivelul spaţiului Disse trecând în citoplasmă prin transport membranar şi difuzie, legându-se de proteine din citoplasmă, în special de ligantină, făcând imposibil transportul ei în citoplasmă.

Pentru a fi excretată în bilă ea se conjugă cu acidul glucuronic, la nivelul reticulului endoplasmatic neted sub acţiunea glucuronil-transferazei devenind hidrosolubilă şi denumită bilirubină conjugată sau directă. Excreţia bilirubinei se face la nivelul polului biliar al hepatocitului. La acest nivel poate apare o alterare a excreţiei ducând la scăderea concentraţiei ei în bilă şi la regurgitarea bilirubinei conjugate prin membrana sinusoidală a hepatocitului în sânge. Ajunsă la nivelul intestinului, bilirubina conjugată este transformată în urobilinogen, sub acţiunea enzimatică a bacteriilor sau se elimină ca atare în fecale.

Urobilinogenul poate suferi trei modificări:

• 
  eliminare prin fecale sub formă de stercobilinogen, care în contact cu aerul se transformă în stercobilină
  
• 
  o parte se reabsoarbe şi ajunge în circulaţie fiind excretat la nivel renal sub formă de urobilină (4mg/24 ore)
  
• 
  rezorbţie la nivelul intestinului subţire şi gros, ajungând la ficat pe calea venei porte şi fiind eliminată din nou în bilă (circuitul hepato-enterohepatic)
  

In bolile hepatocelulare, când preluarea bilirubinei de către ficat şi excreţia urobilinogenului este alterată sau în hemolize accentuate, când producţia de bilirubină este mult crescută, nivelul urobilinogenului excretat este semnificativ crescut.

In schimb în colestaze sau obstrucţii biliare extrahepatice, când este modificată faza intestinală a metabolismului bilirubinei apare o producţie scăzută şi o excreţie urinară a urobilinogenului, măsurarea lui fiind un element de diagnostic.

Bilirubina neconjugată, datorită legării ei de albumină nu poate fi filtrată la nivel renal; bilirubina conjugată însă circulând nelegată de albumină, este filtrată şi apare la nivel urinar constituind un alt criteriu important de diagnostic al tipului de icter.
Clasificarea icterului

1.Icter prin hiperbilirubinemie neconjugată (hemolitic sau prehepatic):

• 
  ictere hemolitice prin hemoliză intra şi extravasculară
  
• 
  ictere prin tulburarea conjugării bilirubinei la nivel hepatic, nehemolitice, congenitale (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar)
  

2. Icter prin hiperbilirubinemie conjugată

• 
  afectarea excreţiei hepatice prin tulburări intrahepatice:
  

- congenitale: sindrom Dubin-Johnson şi Rotor

- dobândite: în ciroze, hepatite acute şi cronice; colestază hepatică medicamentoasă

• 
  prin obstrucţie mecanică extrahepatică: litiază, stricturi, tumori
  

Anamneza

Vârsta:

• 
  la copii şi tineri - ictere congenitale prin defecte enzimatice
  
• 
  la adulţi tineri - hepatita acută epidemică forma icterigenă
  
• 
  la bătrâni - ciroze hepatice, neoplazii
  

Sexul:

• 
  bărbaţi: ciroza alcoolică, neoplasm pancreatic, hemocromatoza, hepatocarcinom primitiv
  
• 
  femei: litiaza biliară
  

AHC:

• 
  incidenţa familială a icterului sugerează un icter hemolitic congenital, sindrom Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor
  
• 
  contaminare în familie sau colectivitate – hepatita acută virală
  

APP:

• 
  hepatită infecţioasă în cazul contactului recent cu un bolnav icteric
  
• 
  hepatită toxică în caz de expunere la substanţe toxice sau ingestie de medicamente(contraceptive orale, tetraclorura de carbon, IMAO)
  
• 
  hepatita C după transfuzii, intervenţii chirurgicale
  

Condiţii de viaţă şi muncă:

• 
  expunerea la noxe hepatotoxice – hepatite toxice
  
• 
  personalul din domeniul sanitar expus la infecţii virale
  

Istoricul bolii

• 
  Debut insidios – hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme de pancreas şi căi biliare
  
• 
  Debut acut – colecistita acută, angiocolita, hepatita acută epidemică
  

Vârsta debutului:

• 
  în copilărie: ictere congenitale, hemolitice sau nehemolitice
  
• 
  tardive – boli hepatice acute şi cronice
  

Evoluţia icterului:

• 
  icter intermitent - odită sclerozantă, litiază coledociană cu calcul migrator
  
• 
  icter permanent: hepatite cronice, ciroze hepatice; neoplasm de cap de pancreas cu creştere treptată a bilirubinei
  

Semne generale asociate icterului:

• 
  Sindrom dispeptic (greţuri, vărsături): ictere hepatice, ictere colestatice
  
• 
  Febră, frisoane: hepatite acute, angiocolite, angiocolecistită, neoplasme pancreatice şi de căi biliare
  
• 
  Prurit: ictere colestatice mai ales cel care însoţeşte neoplasmul de cap de pancreas
  
• 
  Durere: sub formă de jenă în hepatite acute, cronice, ciroze; intensă colicativă în hipocondrul drept cu iradiere în umăr în colica biliară; în epigastru cu iradiere în bară, în pancreatită acută, neo cap de pancreas, ulcer duodenal penetrant în pancreas
  
• 
  Scădere ponderală: ciroze hepatice, neoplazii
  
• 
  Alte semne: astenie, fatigabilitate, inapetenţă
  

Examenul clinic general

Stare generală:

• 
  relativ bună în hepatite acute, hepatite cronice compensate
  
• 
  alterată în ciroze decompensate, neoplazii
  

Tulburări ale stării de conştienţă: obnubilare, dezorientare, comă

Stare de nutriţie:

• 
  denutriţie până la caşexie în ciroze hepatice, neoplasme hepatice şi pancreatice
  
• 
  surplus ponderal până la obezitate în litiaza biliară, pancreatită acută
  

Facies:

• 
  în ciroza hepatică – facies cu cheiloză, venectazii ale pomeţilor, buze roşii, carminate;
  
• 
  în neoplazii - facies tras, teros
  

Examenul tegumentelor, fanerelor şi mucoaselor

Icterul, în funcţie de culoare şi intensitate poate sugera etiologia lui:

• 
  Icter cu nuanţă roşcată, rubin – icter hepatitic
  
• 
  Icter cu nuanţă galbenă, flavin – icter hemolitic
  
• 
  Icter cu nuanţă verzuie, verdin – icter colestatic
  
• 
  Icter cu nuanţă teroasă, melas – neo de cap de pancreas
  

Alte modificări:

• 
  în ciroza hepatică decompensată apar steluţe vasculare, eritroză palmară, circulaţie colaterală abdominală, echimoze, purpură, peteşii, leziuni vasculitice, tulburări trofice ale fanerelor
  
• 
  în icterul colestatic apare prurit cu leziuni de grataj
  
• 
  în ciroza biliară primitivă apare icter intens cu prurit, grataj, xantoame cutanate şi xantelasme, cu predilecţie la femei
  
• 
  în icterele hemolitice congenitale apar ulcere cronice de gambă şi hemosideroză cutanată
  

Ţesutul celular subcutanat:

• 
  edeme în ciroze hepatice decompensate vascular
  
• 
  infiltrare neoplazică a ţesutului limfatic
  
• 
  diminuat până la caşexie în ciroză, neoplazii
  

Sistemul ganglionar superficial: adenopatii în boli limfoproliferative, metastaze ale unui neoplasm digestiv

Examenul aparatului locomotor:

• 
  Deformări articulare: hipocratism digital în ciroza hepatică; osteoartropatia hipertrofică în sindrom paraneoplazic
  
• 
  Dureri osoase: în caz de osteoporoză în icterele colestatice şi hemolitice congenitale; în metastazele osoase din neoplasm hepatic, pancreatic sau de căi biliare
  
• 
  Diminuarea masei musculare – în ciroza hepatică, neoplazii
  

Examenul aparatului respirator:

• 
  colecţie lichidiană pleurală în ciroze, neoplazii
  
• 
  fibroze pulmonare în hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice
  

Examenul aparatului cardio-vascular:

• 
  Tromboflebite migratorii în sindroame paraneoplazice
  
• 
  Hipotensiune arterială, bradicardie în icterele intense
  
• 
  Sufluri în focarul pulmonarei în hipertensiunea pulmonară din ciroza hepatică cu hipertensiune portală severă
  

Examenul cavităţii bucale: halena (faetor hepatic), cheiloza, glosita în ciroza hepatică

Examenul abdomenului

Inspecţia

• 
  Mărirea de volum – ascita din ciroza hepatică, în metastaze hepatice sau peritoneale
  
• 
  Circulaţia venoasă colaterală - în ciroza hepatică, carcinomatoza peritoneală, obstrucţia tumorală a venei cave sau porte
  

Palparea

• 
  Palparea ficatului:
  

• 
  Normal – icter hemolitic
  
• 
  Moderat mărit de volum, sensibil cu consistenţa uşor crescută – hepatită acută
  
• 
  Mărit de volum, nodular, dur – ciroza hepatică, neoplasm hepatic
  
• 
  Mărit de volum, regulat, nedureros, dur – icter mecanic
  

• 
  Palparea punctelor şi zonelor dureroase
  

• 
  Punct cistic sensibil – manevra Murphy – colecistita acută litiazică
  
• 
  Zona pancreatico - coledociană – ulcer duodenal, pancretite acute cronice, neo pancreatic
  

• 
  Palparea vezicii biliare: hidrops vezicular (semnul Courvoisier-Terier) în neoplasmul de cap de pancreas
  
• 
  Palparea splinei
  

• 
  Nepalpabilă – ictere mecanice, hepatita acuta A
  
• 
  Moderat mărită în volum – hepatite cronice active, ciroze hepatice
  
• 
  Mult mărită în volum – icterele hemolitice congenitale sau dobândite
  

Percuţia: semnul valului în ascită; matitate declivă, deplasabilă pe flancuri în ascita din ciroza hepatică, metastaze hepatice peritoneale

Ascultaţia poate da rar relaţii edificatoare; pot apare frecături de tip perihepatită în infarctele hepatice, eventual în hepatocarcinom cu invazie capsulară după PBH

Examene de laborator

• 
  Sindromul hepatopriv (modificări serice ale insuficienţei hepatocelulare):
  

• 
  Hipoproteinemie şi mai ales hipoalbuminemie
  
• 
  Scăderea complexului protrombinic prin testul Quick alungit peste 15sec
  
• 
  Scăderea fracţiunii esterificate a colesterolului care ajunge la forme severe în insuficienţa hepatică acută
  

• 
  Sindromul inflamator:
  
  • 
    creşterea VSH peste 20mm în hepatite cronice evolutive, hepatocarcinom, neoplasm de cap de pancreas
    
  • 
    creşterea globulinelor serice în special a gammaglobulinelor în hepatite cronice şi ciroze
    
  • 
    modificări ale imunoglobulinelor, creşterea IgA în ciroza etanolică, creşterea IgG în hepatite postvirale şi creşterea IgM în ciroza biliară primitivă
    
• 
  Sindrom de citoliză hepatocelulară:
  

• 
  transaminaze normale în ictere hemolitice, moderat crescute în colestază şi ciroze hepatice şi foarte crescute în hepatitele acute
  
• 
  LDH crescut în hepatite cronice active
  

• 
  Sindrom colestatic
  
  • 
    enzime de colestază, fosfataza alcalină normală în icterele hemolitice, uşor crescută în hepatite cronice şi foarte crescută în icterele colestatice;
    
  • 
    creşterea bilirubinei totale pe seama celei directe în icterul hepatitic şi mecanic şi pe seama celei indirecte în ictere hemolitice
    
  • 
    colesterolul total crescut în sindromul de colestază intra şi extrahepatic
    
• 
  Sindromul imunitar – prezenţa de anticorpi anticitoplasmatici, antinucleari, antimitocondriali, antimuşchi neted în hepatite imune, ciroze hepatice; prezenţa de celule lupice în hepatitele lupoide; prezenţa AgHBs pozitiv şi AC HCV în hepatitele postvirale
  

• 
  Sindrom hematologic
  

• 
  prezenţa unei anemii în hepatite cronice, ciroze hepatice complicate cu hemoragii sau a unei anemii de tip macrocitar în hepatitele cronice şi cirozele postetanolice;
  
• 
  semne de hipersplenism cu anemie, trombocitopenie, neutropenie în hepatitele cronice active, ciroze hepatice forme splenomegalice
  

• 
  Explorări morfologice
  
  • 
    Echografia abdominală:
    

• 
  evidenţiază modificări la nivelul ficatului: dimensiune, omogenitate, procese înlocuitoare de spaţiu
  
• 
  vezică biliară:aspect, dimensiuni, absenţa sau prezenţa calculilor, aspectul pereţilor, infiltrate neoplazice
  
• 
  căi biliare intra şi extrahepatice
  
• 
  dimensiunea venei porte, dilatarea ei în hipertensiunea portală peste 12mm, prezenţa trombozei de venă portă
  
• 
  splina: dimensiune, formă, omogenitate, mărimea venei splenice în hil, aspecte modificate în hepatite cronice active, ciroze hepatice
  
• 
  pancreas: aspect, omogenitate, mărime, modificări în pseudochiste pancreatice şi tumori pancreatice
  
• 
  prezenţa de lichid de ascită
  

• 
  Puncţia biopsie hepatică (PBH) – prin modificările descrise susţine diagnosticul de hepatită cronică activă, ciroză hepatică, ciroză biliară primitivă; indispensabilă în tratamentul actual al hepatitelor postvirale
  
• 
  Examenul baritat necesar pentru confirmarea varicelor esofagiene, eventuale deformări ale cadrului duodenal în cazul neoplasmului de cap de pancreas; investigaţia este înlocuită astăzi prin noile metode
  
• 
  Gastroscopia pentru evidenţierea varicelor esofagiene
  
• 
  TC, RMN abdominal pentru eventuale tumori, metastaze sau adenopatii
  
• 
  Radiografia de torace poate preciza ascensiunea hemidiafragmului drept prin hepatomegalie sau stâng prin splenomegalie; pleurezii în cadrul decompensării cirozelor, prezenţa metastazelor pulmonare
  
• 
  Alte teste de diagnostic:transparieto-hepatocolangiografia, ERCP(pancreatografia retrogradă endoscopică) scanningul biliar.
  

Fig 13 Clasificarea icterelor

	Icter hemolitic	Icter hepatic	Icter colestatic
Patogeneza	Hiperproducţie de bilirubină neconjugată Hemoliză (BI ↑)	Leziuni hepatocelulare cu alterarea captării, conjugării şi excreţiei bilirubinei	Perturbarea circulaţiei bilei la orice nivel de la polul biliar al hepatocitului până la intrarea în duoden
Debut	Acut cu crize de deglobulizare cu febră, frison, anemie	Insidios cu semne prodromale dispeptice	Acut:colică biliară Insidios: neoplazie
Febră	Prezentă în puseele hemolitice, precede icterul	Diminuă la instalarea icterului	Prezentă după colică şi apariţia icterului
Nuanţa icterului	Icter flavinic, paloare	Icter rubinic	Icter verdinic Icter melas
Prurit ; bradicardie	absente	rareori	prezente
Examen obiectiv abdominal	splenomegalie	hepatosplenomegalie	Hepatomegalie Eventual vezică biliară palpabilă
Examene biochimice	Bilirubină indirectă crescută Hb scăzută Eritrocite modificate Reticulocite crescute Haptoglobina scăzută Testul Coombs pozitiv	Bilirubina directă şi indirectă crescute Teste hepatice alterate	Bilirubină directă crescută Colesterol crescut Enzime de colestază: FAL, gammaGT crescute
Examen urină	Galben-citrină Urobilinogen pozitiv Bilirubină absentă	Galben-închisă Urobilinogen pozitiv Bilirubină pozitivă	Galben închis Urobilinogen absent Bilirubină pozitivă
Examen fecale	Hiperpigmentate (pleiocromie)	Hipopigmentate sau decolorate	Decolorate