Viral deri hastaliklari prof. Dr. Mustafa Şenol emekli Öğretim Üyesi

VİRAL DERİ HASTALIKLARI
Prof.Dr. Mustafa ŞENOL

Emekli Öğretim Üyesi


Virüsler zorunlu intrasellüler mikroorganizmalardır. Bir virüs; merkezde bir nükleik asit, onu çevreleyen koruyucu bir protein kılıf (kapsid) ve bazı virüslerde bulunan dış kılıf (zarf, envelope)’tan oluşmaktadır. Bir virüsün en önemli elementi onun genetik informasyonu (viral genom)’dur. Virüs tipine bağlı olarak bu da ya RNA, ya da DNA’dır. Dermatolojik olarak, viral hastalıklara genellikle DNA virüsleri sebep olur. DNA virüsleri de 3 alt gruba ayrılır: 
1- Herpesvirüsler 
2- Papillomavirüsler
3- Poxvirüsler

RNA grubu viruslar ise, genel belirtilerle seyreden hastalıklar yaparlar.
Virüsler deriye 3 farklı yoldan ulaşabilirler:
1- Direkt inokülasyon, 
2- Sistemik infeksiyon,
3- İnternal bir foküsten lokal yayılma. 
Virüsler, deri hücrelerinde 3 değişik tipte etki gösterebilirler:
1- Sitolitik-sitopatik etki: Bu etkileri yoluyla vezikül-bül oluşumuna sebep olabilirler.
2- Proliferatif etki: Bu etki sonucu, benin doku hiperplazilerine yol açabilirler.
3- Onkojenik etki: Çeşitli malin hastalıkların oluşumuna sebep olabilirler.
Virüsler antibiyotiklere rezistan olup, interferon tarafından inhibisyona uğrarlar.

A- HUMAN HERPES VİRÜS (HHV) ENFEKSİYONLARI
Çapları 90-250 nm arasında değişen DNA virüslerinden oluşan bu grupta; HHV-1 (labial herpes virüsü), HHV-2 (genital herpes virüsü), HHV-3 (varisella-zoster virüsü), HHV-4 (Ebstein-Barr virüsü), HHV-5 (Sitomegalo virüs), HHV-6 (rozeola infantum etkeni), HHV-7 (pitriazis rozea etkeni?) ve HHV-8 (Kaposi sarkomu etkeni) yer almaktadır.

I- HERPES SİMPLEKS (Uçuk, cold sores, fever blisters)
Herpes simpleks virüsünün sebep olduğu, mukokutanöz bölgelerin genellikle tekrarlayan veziküler lezyonlarla karekterize bir hastalığıdır. Genellikle oral-labial bölgeyi tutanlarda etken herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1), genital formlarda ise etken genellikle HSV-2’dir.
Patofizyoloji: HSV bir DNA virüsüdür. Deriden deriye, deriden mukozaya veya mukozadan deriye temas ile geçiş olmaktadır. Primer enfeksiyondan sonra nöral gangliyonlarda yerleşerek sessiz (latent) kalır. Çeşitli tetikleyici etkenlerle rekürrent enfeksiyonlar oluşur. Rekürrent hastalıkta, aktive olan virüs, periferik sinir lifleri yoluyla deriye ulaşır ve epitelyal hücrelerde çoğalır. Bu tetikleyici faktörler; ateş, stres, yorgunluk, menstruasyon, fizik travma, güneş, soğuk v.b’dir
Primer HSV enfeksiyonları:
Semptomatik primer herpes simpleks enfeksiyonları az görülür, fakat rekürren enfeksiyonlara göre daha şiddetli ve daha uzun sürelidir. İnokülasyon yerinde vezikül gelişir ve bölgesel adenopati vardır. Aynı zamanda lezyonlardan 3-4 gün sonra ateş, baş ağrısı, kırıklık gibi semptomlar da olur. Genellikle 2-4 haftada yatışırlar. İnkübasyon süreleri 2-20 gündür (ortalama 5 gün).
Primer HSV enfeksiyonları: Herpetik gingivostomatit, primer herpes genitalis, herpetik keratokojonktivit, herpetik dolama (whitlow) ve neonatal HSV enfeksiyonlarıdır.
1- Primer gingivostomatit: Primer HSV enfeksiyonlarının en sık görülen şeklidir. En çok 1-5 yaş arası çocuklarda görülür. Gingiva, yanak mukozası, dil ve damakta ağrılı vezikül ve ülserler oluşur. Beraberinde, ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve bölgesel adenopati olur. Hastaların çoğunda 10-20 gün içinde spontan iyileşme olur. Ayırıcı tanıda; streptokokal farenjit, difteri, Koksaki virus enfeksiyonları, aftöz ülserler, enfeksiyöz mononukleoz, şiddetli kandidiazis, Behçet hastalığı, eritema multiforme gibi tablolar düşünülmelidir
2- Primer herpes genitalis: Seksüel aktivitenin başlamasından sonra görülür. Seksüel temastan iki hafta sonra erkeklerde glans, prepisyum ve penis şaftında gruplaşmış veziküller gelişir, bunlar 3-4 gün içinde ülseratif lezyonlara dönüşür. Kadınlarda da eksternal genitalia, vulva, vajina ve servikste benzer lezyonlar oluşur. Ağrı ve dizüri sık görülür. Tedavi edilmezse ağrı 2-3 hafta sürer.
3- Herpetik keratokonjonktivit: Gözün primer infeksiyonu sıklıkla pürülan konjonktivit ve korneanın yüzeyel ülserasyonlarına sebep olur. Göz kapakları iyice ödemli ve çevre deride veziküller olabilir. Rekürrensler sonucu derin ülser ve stromal keratit sonucu körlüğe kadar gidebilir.
4- Herpetik dolama (parmakların herpetik infeksiyonu, herpetik whitlow): Primer veya rekürren olabilir. Parmak ucunda görülen ağrılı derin veziküller, bal peteği görünümü verir. Diş hekimleri ve diğer dental ve medikal personelde sık görülür.
5- Neonatal HSV enfeksiyonu: Neonatlar doğum kanalından geçerken veya perinatal dönemde enfekte olabilir. Mukoz membranlar veya deride inokülasyon yerlerinde lezyonlar oluşur. Neonatal HSV’li bebeklerin %70’inde annede asemptomatik genital herpes vardır. Hastalık şiddetli seyreder. Sıklıkla neonatal herpes simpleks ensefaliti sonucu fatal sonlanabilir. Vakaların %70’den fazlasında belirgin mukokutanöz lezyonlar yoktur. Doğumdan önceki bir ay içinde her hafta servikal kültür alınmalıdır. Son iki kültür sonucu negatif çıkmazsa sezeryanla doğum yaptırılmalıdır. İntravenöz asiklovir tedavisi şarttır.
Rekürren HSV enfeksiyonları:
Daha hafif seyrederler, vezikül grupları daha küçüktür. Ateş, yorgunluk, stres, menstruasyon, travma, güneş, soğuk, diş çekimi, intrakranial veya nöral cerrahi müdahele gibi tetikleyici etkenlerle daha çok mukokutanöz bölgelerde ortaya çıkarlar. En çok yüz ve ağız bölgesinde görülür. 7-10 günde skar bırakmaksızın iyileşirler. Rekürren HSV enfeksiyonları: 
1- Rekürren oral-labial herpes simpleks: En sık görülen formdur. Dudak köşelerinde kaşıntı, yanma, batma ile birlikte eritemli zeminde gruplaşmış veziküller halinde ortaya çıkar. Önce berrak olan veziküller zamanla bulanıklaşır ve 4-5 günde krutlanır, 7-10 günde iyileşirler. Ayırıcı tanıda aftöz ülser, impetigo ve eritema multiforme düşünülür. 
2- Rekürren herpes genitalis: Genellikle lezyon sayısı azdır. Küçük vezikül grupları veya yüzeyel ülserler şeklinde, erkekte glans veya penis şaftında, kadında labia, vajina veya servikste görülürler. Kadınlarda daha ağrılıdır. Yılda ortalama 3-4 defa tekrarlar. Ayırıcı tanıda sifiliz, şankroid, lenfogranüloma venerum ve granüloma inguinale düşünülmelidir. 
3- Rekürrent lumbo-sakral herpes simpleks: Genital lezyon olmaksızın, tetikleyici faktörlerin etkisiyle lumbosakral bölgede gruplaşmış veziküllerle karakterizedir.
4- Dermatomal herpes simpleks: Herpes simpleks enfeksiyonu bir sinir trasesini takip eder şekilde de olabilir. Böyle olduğu zaman herpes zoster ile karışabilir.
Komplikasyonlar:
1- Ekzema herpetikum (Kaposi’nin variselliform erupsiyonu): Kutanöz HSV enfeksiyonunun yaygınlaşmasıdır. En çok atopik dermatit, Darier hastalığı, termal yanıklar, pemfigus vulgaris, iktiyozis vulgaris gibi hastalığı olanlarda gelişir. Ateş, halsizlik, lenfadenopati, yaygın, gruplaşma özelliği kaybolmuş umblike veziküller ve erozyonlar görülür. Sıklıkla sekonder enfeksiyon sonucu folliküler püstüller ve krutlu lezyonlar oluşur. Lezyonlar en çok yüz, boyun ve gövdeyi tutar. Enfeksiyon sistematize olup ensefalit gibi tablolara yol açabilir. Mortalite %10-50’dir. Çocuklarda sık görülür.
2- Herpes simpleks ensefaliti: Primer ve sekonder infeksiyon sonucu her yaşta görülebilir.
3- Herpes simpleks hepatiti: Çok nadirdir.
Tanı:
1- Klinik özellikler,
2- Virus izolasyonu (kültür): Tutulmuş bölge veya biyopsi materyelinden,
3- Antijen tayini: Monoklonal antikorlarla spesifik HSV-1 ve HSV-2 antijeni tayini
4- PCR: Dokuda HSV-DNA tayini,
5- Histoloji, elektron mikroskopisi,
6- Tzanck smear: Sağlam vezikül tabanından yapılan yayma Giemsa ile boyanır. Dev akantolitik keratinositler ve çok nükleuslu dev hücreler görülür. Erken vakalarda %75 pozitiftir. Tzanck testi herpes simpleksin yanısıra varisella ve herpes zosterde de pozitiftir.
Tedavi:
1- Topikal tedavi: 
- Sulu pansumanlar, soğuk uygulama, kurutucular.
- Asiklovir krem (göz veya deri) (Aklovir, Virosil, Acyl, Zovirax...)
- İdoksüridin solüsyon ve krem, 
- Vidarabin krem
- Benzoil peroksit losyon, krem (Aksil, Aknefug, Benzac...)
2-Sistemik tedavi: 
- Asiklovir; 5 gün süreyle, 5x200 mg, oral, gereğinde, 5-30 mg/kg/gün, İV. 
- Valasikovir: 3x500-1000mg, oral. 
- Famsiklovir: 2x125 mg, oral.
3- Profilaksi: Yılda 6 defadan fazla tekrarlayan durumlarda, uzun bir süre ve genellikle 400 mg asiklovir ile yapılır.

II- VARİSELLA (Su çiçeği)
Varisella-zoster virusunun yaptığı çok bulaşıcı bir hastalıktır. 10 yaşından küçük çocuklarda sık görülür. Bulaşma yolu damlacık veya direkt temasladır. Ateş, başağrısı, miyalji, halsizlik gibi prodromal belirtiler olur. Eritemli zeminde kaşıntılı veziküller püstülleşir ve krutlanır. Krutlu lezyonlar da 1-3 haftada geçer. Yerinde bazan pembemsi renkte çöküntülü skar bırakır. İlk lezyonlar yüz ve saçlı deriden başlar, tüm vücuda yayılır. Lezyonlar polimorfiktir. Sert damakta da vezikül veya erozyon görülür. Yetişkinlerde pnömoni ve ensefalit riski vardır. İlk trimestirde varisella olan annelerde yenidoğanın konjenital varisella sendromuna yol açar.
Tanı: Çok defa klinik yeterlidir. Tzanck testi, antijen tayini ve kültür yapılabilir. 
Tedavi: Semptomatik olarak antipiretikler (Reye sendromu riskinden dolayı aspirin verilmez), antihistaminikler, soğuk kompres, sulu pudralar, sekonder infeksiyon için topikal antibiyotikler. Komplike vakalarda asiklovir veya famsiklovir verilebilir.

III- HERPES ZOSTER (Zona zoster, gece yanığı)
Herpes zoster nörodermik bir enfeksiyon olup, su çiçeği geçirmiş ve kısmen immünite kazanmış kişilerde görülür. Varisella enfeksiyonunu takiben dorsal sinir ganglionunda latent olarak yerleşen varicella-zoster virusunun reaktivasyonu sonucu oluşan akut, tek taraflı, dermatomal, ağrılı, veziküllü bir hastalıktır. 50 yaşından sonra daha sık görülür. Yaşlılarda daha ağır seyreder.
Risk faktörleri: İmmünsüpresyon, malignensi, travma, kemoterapi, radyoterapi, HIV infeksiyonu.
Klinik : 
3-5 günlük ağrı, parestezi gibi prodromal bir dönemden sonra eritemli zeminde, tek taraflı, bir sinir trasesini takibeder şekilde önce papüller, 1-2 gün içerisinde de ağrılı,gruplaşmış, umblike, veziküller oluşur. Aynı gruptaki olan veziküllerin görünümleri, diğer gruptaki veziküllerden farklılık gösterir. Bölgesel lenf bezleri genellikle ağrılı olarak şişer. 2-3 hafta sonra veziküller krutlanır, 7-10 gün içinde de krutlar kaybolur ve iz bırakmadan iyileşir. 
Herpes simpleksin aksine veziküller kolay açılıp sulanmazlar. Vakaların yarıdan fazlasında torasik tutulum (interkostal zona), %10-20’sinde trigeminal (oftalmik zona), %10-20’sinde de lumbo sakral tutulum görülür. Genellikle kalıcı immünite bırakır. İmmünsüprese kişilerde ve internal malignensilerde (lösemi, lenfoma...) dissemine, hemorajik, hatta nekrotik (gangrenöz zona) olabilir. Bu tabloların seyri şiddetli ve uzun olup skatrisle iyileşirler.
Komplikasyonları:
1- Oküler: Uveit, keratit, konjonktivit, ödem.
2- Post herpetik nevralji: Aylar veya yıllarca sürebilir.
3- Periferal parezi, paralizi.
4- Bakteriyel süperenfeksiyon, pnömoni, hepatit.
5- Ramsay-Hunt Sendromu: Fasial paralizi, kulak ağrısı, dış kulak yolu ve timpanik zarda veziküller, sensoriel işitme kaybı ve vertigo olabilir.
Tedavi:
1- Sulu pansımanlar, kurutucular, topik analjezikler.
2- Amitriptilin veya karbamezepin ile birlikte analjezikler.
3- Asiklovir 5x800 mg, oral, 7-10 gün.
4- Valasiklovir 3x1000 mg, oral, 7 gün.

5- Famsiklovir 3x500 mg, oral, 7 gün.
6- Sistemik kortikosteroidler: Post herpetik nevraljinin şiddetini azaltmakta etkili.

B- HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV) ENFEKSİYONLARI


Human Papilloma Virus, papovavirus (papilloma, polioma, vacuolating viruses) sınıfından, 50-55 nm büyüklüğünde, skuamoz epitelyal hücre proliferasyonuna sebep olan ve 80’den fazla tipi olan DNA virüsleridir. 
HPV infeksiyonları tüm insan topluluklarında çok sık rastlanan, deride ve mukozalarda benign karakterli lezyonlar şeklinde görülen bir hastalık grubudur. Bir kısmının deri ve mukozalarda premalign ve malign onkojenik özellikleri de vardır. Bulaşması direkt veya indirekt temas ile olmaktadır. Stratum korneumdaki küçük zedelenmeler epidermal infeksiyonu kolaylaştırır. Tedavi edilmezlerse yıllarca devam edebilirler.
HPV deri infeksiyonlarının en sık görülenleri; verrüka vulgaris (siğil, common wart), verrüka plantaris (ayak dikeni, plantar wart) ve verrüka plana (verrü plan juvenil, flat wart)’dır. Ayrıca verrüka filiformis ve verrüka anogenitalis (kondiloma aküminata, genital wart) formları da vardır. 

1- VERRÜKA VULGARİS
Kutanöz verrülerin yaklaşık %70’i verrüka vulgaristir. Etken sıklıkla tip 2 virüstür. Çocuklarda daha sık görülür. Lezyonlar, az veya çok sayıda, 1-10 mm büyüklüğünde, nadiren daha büyük, yuvarlak veya çok kenarlı, üzeri girintili çıkıntılı, deri renginde, sert papüllerdir. Subjektif bir semptom vermezler. Tromboze kapillerlerin sebep olduğu kırmızı-siyah noktacıklar karakteristiktir. En çok el sırtları ve parmaklarda olur. 2 yılda %65’i spontan olarak iyileşebilir, skatris bırakmaz. Ayırıcı tanı’da tüberküloz kutis verrükoza akla gelmelidir. 

2- VERRÜKA PLANTARİS
Sıklıkla topuk ve metatarsal bölgede görülür. Etken sıklıkla tip 1 ve 2 virüslerdir. Başlangıçtaki küçük parlak, keskin sınırlı papüller, zamanla kaba hiperkeratotik yüzeyli plaklara dönüşür. Üzerlerinde kahverengi-siyah noktacıklar (tromboze kapillerler) görülür. Normal dermatoglifikler bozulmuştur. Yandan sıkılınca fazla ağrı olur. Çocuklarda %30-35’i spontan olarak iyileşirken, yetişkinlerde yıllarca sürer. Kallus (nasır) ile karışır. Kallusta deri çizgileri bozulmamıştır, tromboze kapillerler görülmez, üstten bastırmakla daha fazla ağrı hissedilir.

3- VERRÜKA PLANA (VERRÜ PLAN JUVENİL)
Multipl, 1-5 mm boyutlarında, deriden çok az kabarık, üzerleri düz, deri renginde veya açık kahverengi, yuvarlak, oval, poligonal veya linear (Koebner fenomeni) papüllerdir. Etken çoğunlukla tip 3 virüstür. Yüz ve el sırtlarında sık görülür. Ayırıcı tanıda, liken planus ve adenoma sebaseum düşünülmelidir.

4- VERRÜKA FİLİFORMİS
Yüz ve boyunda az veya çok sayıda, deri renginde, küçük ipliksi çıkıntılar şeklinde görülür. Özellikle erkeklerde sık görülür.

5- VERRÜKA ANOGENİTALİS (KONDİLOMA AKÜMİNATA)
Genellikle cinsel temasla geçer. Genital bölgede toplu iğne başı büyüklüğünde papüller veya karnıbahar gibi, üzeri girintili çıkıntılı, çeşitli büyüklükte, yumuşak, deri rengi veya pembe renkli papül ve plaklar şeklinde görülür. Sekonder enfeksiyon sonucu kötü bir koku oluşabilir. Anal bölgeye yerleşenler, sifiliz 2. devirde görülen kondiloma lata’dan ayırdedilmelidir. Onkojenik tipler olan HPV tip 16, 18, 31 ve 33 şiddetli epidermal atipi gösterir. Bunlara bağlı olarak servikal displazi veya karsinoma gelişebilir. Ayrıca vulva ve peniste, anal bölgede in situ veya invaziv karsinoma gelişebilir. Geniş, çıkıntılı, endürasyonlu dev kondiloma aküminata, Buschke-Lowenstein tümörü adını alır ve üzerinde skuamöz hücreli karsinoma gelişebilir. Bu formun etkeni HPV tip 6’dır.

6- EPİDERMODİSPLAZİA VERRÜSİFORMİS 
Otosomal resesif geçişli, yaygın, inatçı bir HPV infeksiyonudur. Özellikle HPV tip 5 ve 8 tarafından oluşturulur. Verruka plana veya pitriazis versikolora benzeyen sayısız papül ve plakların kombinasyonu şeklindedir. Yüz, gövde ve ekstremitelere çocukluk çağında hızla yayılır. Güneşe açık yerlerde SCC gelişebilir.

7- ORAL MUKOZANIN HPV İNFEKSİYONLARI 
Verrüka vulgaris: Dudak, dil veya gingivada verrüköz papüller şeklindedir. 
Fokal epitelyal hiperplazi (Heck hastalığı): Çocuklarda ağız mukozası ve dilde görülen küçük, üzeri düz, multipl papüllerdir. 
Oral florid papillomatozis: Fokal epitelyal hiperplazinin bütün bukkal mukozayı kaplamış ileri evresidir. Üzerinden skuamöz hücreli karsinomlar gelişebilir
TEDAVİ:

1- Kimyasal destrüksiyon: Salisilik asit %15-40, salisilik+laktik asit (Duoderm sol) triklorasetik asit %50 sol, formalin %2-5 sol.
2- Kriyoterapi : Karbondioksit, likid nitrojen.
3- Cerrahi yöntemler: Elektrokoter, eksizyon, karbondioksit laser.
4- Farmakolojik ajanlar: Podofilin (anogenital verrülerde etkilidir), kantaridin, topikal tretinoin, 5-florourasil krem, salisilik asit+5-florourasil (Verrütol sol), interferon.
5- İmmunoterapi: Dinitroklorobenzen veya difensipron gibi duyarkandırıcılar ile kontakt hipersensitivite oluşturarak.
6- Psikoterapi: Telkin, hipnoz, halk hekimliği yöntemleri.

III- POX VİRÜS ENFEKSİYONLARI
1- MOLLUSKUM KONTAGİYOZUM

Molluskum kontagiyozum, özellikle çocuklarda görülen, papüllerle karakterize epidermal viral bir infeksiyondur. Etken, poxvirus sınıfından bir DNA virüsü olan, 200-300 nm büyüklüğündeki Molluscum contagiosum virüsüdür. Geçiş deriden deriye temas ile veya otoinokülasyonla olmaktadır. İnkübasyon süresi yaklaşık olarak 6 hafta olup, iyileştiğinde kalıcı bağışıklık bırakmaz.
Klinik: 1-5 mm büyüklüğünde, parlak, deri renginde, yuvarlak veya oval, sert papüller şeklinde, az veya çok sayıda görülür. Bu papüllerin en önemli özelliği ortasının çökük (göbekli, umblike) olmasıdır. Bir pens ile sıkılırsa orta kısımda peynirimsi bir materyalin çıktığı görülür. Bunlara molluskum gren’leri denir. Lezyonlar, sıklıkla yüzde, göz kapaklarında, gövdede ve genital bölgede yerleşir. Asemptomatiktir. Nadiren mukozada da gelişebilir. Normal kişilerde 6 ay içerisinde spontan iyileşme görülebilir. Özellikle HIV infekte kişilerde büyük ve yaygın olarak görülürler ve tedaviye dirençlidirler. 
Tedavi: Küretaj (bir pensle papüllerin ortaları sıkılıp koparıldıktan sonra üzerine iyot solüsyonları sürülür), kriyoterapi, elektrokoter, retinoik asit.