Disfuncţia multipla de organe in sepsis-ul chirurgical sever

ANESTEZIOLOGIE ŞI REANIMATOLOGIE



Criterii de diagnostic şi factori de risc în dezvoltarea Disfuncţiei multiple de organe in sepsis-ul Chirurgical sever

Mihail Borş, Victor Cojocaru

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie N2 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The criteria for diagnosis and risk factors in triggering

multiple organ dysfunction with severe surgical sepsis

Study is based on analysis of the dysfunction of visceral and systemic structure in relation to the location of the outbreak in 1552 triggered septic surgical patients with sepsis, complicated by multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and septic shock (SS). The results revealed the development of dysfunction 100% respiratory cases, 100% - cardiovascular, neurological - 83.3 to 94.9%, hepatorenal - 50 to 93.2%, intestinal 57.8 to 100%, hemostasis - 67.8 to 100%. The highest degree of severity score was observed in sepsis MODS pancreatogen site, followed by sepsis of the lungs, abdomen, nephro-urological, obstetrical, gynecological and skin one.

Rezumat

Studiu este bazat pe analiza structurii disfunţiilor viscerale şi sistemice in raport cu localizarea focarului septic declanşator la 1552 bolnavi cu sepsis chirurgical, complicat cu sindrom de disfunctie multipla de organ (MODS) şi şoc septic (ŞS). Rezultatele au scos în evidenţă dezvoltarea disfuncţiei respiratorii în 100% cazuri, cardiovasculară 100%, neurologică – 83,3-94,9%, hepatorenală – 50-93,2%, intestinala– 57,8 - 100% , hemostazică – 67,8-100%. Gradul cel mai inalt de severitate a scorului MODS se observă in sepsis-ul pancreatogen, urmat de sepsis-ul pulmonar, abdominal, nefro-urologic, obstetrical-ginecologic şi cel tegumentar.

Actualitatea problemei

Mortalitatea în sepsisul chirurgical sever (disfuncţia de organe indusă de infecţie sau hipoperfuzie tisulară) şi în şocul septic (hipotensiunea arterială refractară resuscitării cu lichide şi asociată cu disfuncţie de organe sau hipoperfuzie tisulară) rămâne inacceptabil de înaltă în majoritatea centrelor de tratament al sepsisului.

Rezultatele tratamentului în sepsisul chirurgical sever, la fel ca şi în infarctul miocardic acut sau atacul cerebral acut, sânt influenţate de oportunitatea şi adecvanţa terapiei intensive complexe şi specifice, administrate în primele ore de apariţie a sindroamului caracteristic SIRS/ MODS sau MOSF.

Este ştiut că la leziunile tisulare produse de agenţii mecanici, chimici sau bacterieni organismul raspunde iniţial printr-un mecanism nespecific de aparare, care este inflamatia. Mesagerii fiziologici ai raspunsului inflamator sunt citokinele, în principal TNF-alfa, interleukinele (IL-l şi IL-6), interferonul şi CSF. Efectorii celulari ai raspunsului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele, macrofagelee si celulele endoteiiale. Aceste celule activate duc la sinteza şi secretia de noi citokine şi, de mediatori inflamatori secundari (prostaglandine, leucotriene, tromboxani, factorul activator al trombocitelor, radicalii liberi de oxigen, oxid nitric, proteaze). Acestă activare a celulelor endoteliale şi prezenta cito-kinelor duce la activarea cascadei coagularii care tinde să izoleze aria inflamatorie. (5)

Pierderea controlului local sau exagerarea reacţiei inflamatorii se identifică clinic cu Sindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (Sistemic Inflamator Response Syndrome - SIRS).

Definirea unor termeni şi sindroame

SIRS poate fi iniţiat atât de cauza neinfecţioasă (traumatisme, intoxicaţii, reactii autoimune), cât şi de infectii (virusi, bacterii, protozoare, ciuperci şi al.).

Conform ultimilor întruniri internaţionale de consens in domeniu Sepsis-ul este definit ca SIRS, în care infecţia este dovedită. Sechelele SIRS/sepsis sunt reprezentate de sindramul de disfuncţie organică multiplă (Multiple Organ Disfunction Syndrome - MODS) care poate fi definit ca insuficienţa menţinerii homeostaziei fără intervenţie terapeutică.(1)

MODS apare la aproximati 30% dintre pacientii cu sepsis.

SIRS este forma de debut a sepsis-ului care evolueaza către şocul septic şi disfunctie organica multipla.

Sindromul de disfuncţie/insuficienţă multiplă de organe MODS/MOFS (Multiple Organ Disfunction Syndrome/Multiple Organ Failure Syndrome) in cadrul pacientului cu sepsis chirurgical este o stare patologica foarte grava, care poate apare in stadiul avansat de evolutie al bolii si care este caracterizata prin insuficienta grava a mai multor organe vitale. (2)

Criterii şi stadii in evoluţia SIRS / MODS / MOFS

Pentru operarea mai eficientă cu aceşti termeni am considerat necesară reamintirea unor noţiuni. Actualmente în dezvoltarea SIRS-ului sunt cunoscote trei stadii.

In stadiul I, ca urmare a agresiunii, citokinele produse local ca raspuns inflamator mobilizeaza celulele sistemului reticulo-endotelial pentru vindecarea leziunii.

In stadiul II se eliberează in circulatie mici cantităţi de citokine cu intensificarea raspunsului local. Se iniţiează răspunsul de fază acută, controlat de scăderea mediatorilor proinflamatorii si eliberarea antagonistilor endogeni, proces ce continuă până la vindecarea leziunii, eradicarea infecţiei şi resilirea homeostaziei.

In stadiul III homeostazia nu poate fi resilită ăi apare SIRS. Începe o reacţie agresiva sistemica în care citokinele, eliberate în fluxul sangvin, devin distructive, mediatorii inflamaţiei declanşează numeroase cascade umorale ce duc la o activare intensă a sistemului reticuloendotelial cu scăderea integritătii microcirculaţiei si cu repercusiuni asupra organelor situate la distanţă de focarul iniţial.(5)

Modificarile SIRS-ului (creşterea vasodilataţiei periferice, coagularea intravasculară, activarea leucocitelor şi a celulelor endoteliale) sunt considerate factori majori în dezvoltarea şocului septic, a coagulării diseminate intravasculare, a sindromului de detresă respiratorie a adultului (ARDS) şi a altor disfuncţii organice ce duc la MODS. (2)

La acestea se adauga efectele unui mediu bogat în citokine care au ca efecte: febra, hipercatabolism, anoxie, catabolism proteic, casexie, alterarea metabolismului lipidic, glucidic si mineral. Aceste procese sunt accelerate dacă se adaugă o nouă agresiune: şoc, infecţie, ischemie. SIRS este un proces dinamic, care este de fapt un proces de adaptare al gazdei pentru a supravieţui. Bolnavul grav se adaptează dificil şi în consecinţă se dezvoltă progresiv o funcţionare deficitară a organelor, potential reversibilă, MODS.

SIRS si MODS sunt procese similare dar nu identice: SIRS - descrie procesul pe când MODS - descrie consecinţele acestui proces: SIRS - reprezintă raspunsul adaptatial homeostaziei sistemice la provocările ce ameninţă viaţa, iar disfuncţia organelor - reflectă consecinţele adaptării ineficiente la acest, răspuns.(5)

Date recente din literatură au aratat că răspunsul proinflamator poate să fie compensat de un raspuns intermediar (Mixed Antagonist Response Syndrome - MARS) fie de răspunsul antiinflamator compensator (Compensatory Antiinflamatory Response Syndrome - CARS).

Consecinţele acestui răspuns pot fi multiple: şocul cardiovascular, alterarea homeostaziei, apoptoza, disfuncţia organelor şi insuficienţa sistemului imun, fiind numit CHAOS (Cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ disfunction, imune supression).

Multitudinea surselor literare afirmă că în sepsisul sever insuficienţa a două viscere se asociază cu mortalitate de 30 - 40% din cazuri şi că riscul decesului creşte cu un procent de 15-20 daca se adaugă insuficienţa funcţională a unui alt viscer.(3)

Datele publicate referitor la sepsisul sever cu evoluţie în MODS, apariţia si durata insuficienţelor viscerale sunt diverse şi variate in functie de tipul procesului septic, organul/sistemul primar interesat, spectrul florei microbiene, statutul constituţional-somatic, statutul imuno-nutritiv si al.(6,7)

Reieşind din incidenţa crescută a sepsis-ului chirurgical grav la noi în ţară şi datele insuficient relatate in sursele nationale vis-a vis de sindromul disfuncţiei multiple de organe la această categorie gravă de bolnavi ne-am creat scopul şi obiectivele acestui studiu.
Scopul studiului

Estimarea factorilor de risc în dezvoltarea sindromului disfuncţiei multiple de organe la bolnavii cu sepsis chirurgical şi a particularităţilor clinice evolutive în dependenţă de localizarea focarului septic declanşator.

Material şi metodă

În studiu au fost incluşi 1552 bolnavi cu sepsis chirurgical plasaţi in secţia de reanimare şi terapie intensivă septică a Spitalului Clinic Republican, care au beneficiat de tratament intensiv în perioada 2004-2009. Dintre ei barbati au fost 963 (62,1%), femei – 589 (37,9%). Vârsta pacienţilor a variat intre 19 şi 88 ani, vârsta medie a constituit 53,5±1,5 ani.

Pentru diagnostic s-a utilizat criteriile Conferinţei Internaţionale de Consens din 2001, diagnosticul de sepsis fiind stabilit în prezenţa focarului purulent şi a sindromului de răspuns inflamator sistemic, manifestat prin:

1. 
   temperatura corpului peste 38⁰ C sau sub 36⁰ C;
   
2. 
   FCC peste 90/min;
   
3. 
   tahipnee, cu FR peste 20/min. sau hiperventilaţie cu PaCO2 sub 32 torr (4,3 kPa);
   
4. 
   leucocitoză peste 12000/mm/³ , leucopenie sub 4000/mm/³ sau prezenţa neutrofilelor imature peste 10%.
   

Scorul SIRS a fost apreciat prin atribuirea a 1 punct pentru fiecare parametru SIRS.

Ca criterii de diagnostic pentru infecţia generalizată au fost utilizati urmatorii parametri:

parametri generali: febra peste 38,3⁰ C; hipotermia sub 36⁰ C; FCC peste 90/min; tahipnee peste 30/min; alterarea statusului mintal; edeme semnificative sau bilanţ lichidian pozitiv (20 ml/kg timp de 24 ore); hiperglicemie peste 7,7 mmoli/l) în lipsa diabetului;

parametri inflamatori: leucocitoza peste 12000, sau leucopenia sub 4000; valori ale leucocitelor în limitele normale cu peste 10% forme nemature; Valori ale PCR ( Proteina C Reactivă) crescută cu peste 2 deviaţii standart de la valoarea normală;

parametri hemodinamici: hipotensiune arterială- TA sistolică sub 90 mm Hg, TA medie sub 70 sau scăderea celei sistolice cu peste 40 mm Hg la adulţi sau cu 2 deviaţii standard sub normalul de vârstă; saturaţia în oxigen al sângelui venos mixt peste 70 %; Indice cardiac peste 3,5 L/min/m² sau mai mic ca 2,5 L/min/m².

Ca criterii de diagnostic pentru disfuncţiea de organe sau utilizat urmatorii parametri: hipoxemie arterială (PaO2/FiO2 sub 300); oligurie acută (debit urinar sub 0,5 ml/kg/oră sau 45 mM/L pentru cel puţin 2 ore); creşterea creatininei cu 0,5 mg/dl; dereglarea coagulării (INR peste 1,5 sau APTT peste 60 sec.); ileus intestinal cu lipsa zgomotelor intestinale; trombocitopenie sub 100000/mm³ ; hiperbilirubinemie (totală peste 4 mg/dl sau 70 mmoli/l)

Aprecierea severităţii pacientului septic a fost efectuată după scorurile gradării SIRS, APACHE II şi SAPS II, disfuncţia de organe a fost atestată conform scorului MODS/MOFS. Prelucrarea statistică a fost efectuată cu utilizarea unor programe computerizate cu aplicarea pachetului SAS – PC USA (procedurile MEANS, CORR, SORT).
Rezultate si discuţii

La prima etapă de studiu a fost determinată structura pacienţilor cu sepsis chirurgical în dependenţă de focarul declanşator al sepsisului (Tabelul nr.1).

Caracteristica pacienţilor conform focarului septic declanşator Tabelul 1

Nr.	Forma şi localizarea procesului septic	Cifre absolute (n)	Procente (%)
1	Sepsis tegumentar	280	18
2	Sepsis pulmonar	186	12
3	Sepsis abdominal	636	41
4	Sepsis nefrogen-urologic	78	5
5	Sepsis obstetrical-ginecologic	31	2
6	Sepsis pancreatogen	341	22
	Total	1552	100

Rezultatele obţinute au depistat o prevalenţa a sepsisului abdominal (41%), urmată de sepsisul pancreatogen (22%), sepsisul tegumentar (18%), sepsisul pulmonar (12%), sepsisul nefro-urogen (5%) şi sepsisul obstetrical-ginicologic (2%).

Analizând gradul de severitate a procesului septic am constatat, că din eşantionul total de 1552 pacienţi studiaţi – 327 (21,1%) pacienţi au prezentat tabloul sepsisu-lui necomplicat, la 693 (44,6%) pacienţi s-a depistat sepsis sever/grav şi 532 (34,3%) – pacienţi au evoluat cu sepsis complicat.

Dintre cei 532 pacienţi cu sepsis chirurgical complicat - 423 (79,6%) pacienţi au dezvoltat sindrom MODS, iar 109 pacienţi (20,4%) au evoluat cu şoc septic.

Caracteristica pacienţilor conform criteriilor de severitate a procesului septic în dependenţă de localizarea focarului septic primar este redată în tabelul nr 2.
Caracteristica conform gradului de severitate a procesului septic. Tabelul 2

Nr d/o	Tipul procesului septic după localizarea focarului primar	Necomplicat		Grav /sever		Complicat
						Şoc septic		MODS
		(n)	(%)	(n)	(%)	(n)	(%)	(n)	(%)
1	Sepsis tegumentar	88	31,4	106	37,9	27	9,6	59	21,1
2	Sepsis pulmonar	27	14,5	78	41,9	32	17,2	41	22,1
3	Sepsis abdominal	130	20,5	323	50,1	68	10,7	115	18,1
4	Sepsis nefrogen-urologic	15	19,2	31	39,7	15	19,2	17	21,8
5	Sepsis obstetrical-ginecologic	8	25,8	12	38,7	5	16,1	6	19,3
6	Sepsis pancreatogen	12	3,52	169	49,6	89	26,1	71	20,1

Conform scopului studiului un accent deosebit a fost axat asupra lotului de pacienţi cu sepsis complicat care au dezvoltat disfuncţie multiplă de organe (MODS).

Astfel după cum am remarcat anterior din toţi pacienţii cu sepsis complicat 79,6% au prezentat diverit grad de disfuncţie a 2 şi mai multe sisteme şi organe vitale.

Caracteristica bolnavilor conform sindromului de disfuncţie multiplă de organe în dependenţă de focarul septic declanşator este redată in tabelul nr.3.

Analiza conform structurii disfunţiilor viscerale şi sistemice in raport cu localizarea focarului septic declanşator la pacienţii cu sepsis chirurgical, care au evoluat clinic cu sindrom MODS a demonstrat dezvoltarea disfuncţiei respiratorii în 100% cazuri, disfuncţiiei cardiovasculare 100% cazuri, disfuncţia neurologică – 83,3-94,9% cazuri, disfuncţia hepatorenală – 50-93,2% cazuri, disfuncţia intestinala– 57,8 - 100% cazuri, disfuncţia hemostazică – 67-8-100% cazuri.

Gradul cel mai inalt de severitate a scorului MODS se observă in cazul sepsisului pancreatogen, urmat de sepsisul pulmonar, sepsisul abdominal, sepsisul nefro-urologic, obstetrical-ginecologic şi cel tegumentar.

Caracteristica bolnavilor conform structurii MODS Tabelul 3

Nr d/o	Structura MODS (n=423)	Sepsis tegumentar		Sepsis pulmonar		Sepsis abdominal		Sepsis nefrogen-urologic		Sepsis obstetrical-ginecologic		Sepsis pancrea-togen
		(n)	(%)	(n)	(%)	(n)	(%)	(n)	(%)	(n)	(%)	(n)	(%)
1	disfuncţia respiratorie	59	100	41	100	115	100	17	100	6	100	71	100
2	disfuncţia cardiovasculară	59	100	41	100	115	100	17	100	6	100	71	100
3	disfuncţia neurologică	56	94,9	41	100	101	87,8	17	100	5	83,3	71	100
4	disfuncţia hepatică	55	93,2	38	92,7	94	81,7	15	88,2	3	50	71	100
5	disfuncţia renală	52	88,1	38	92,7	86	74,8	17	100	4	66,7	71	100
6	disfuncţia hemostazică	49	83,1	35	85,4	78	67,8	14	100	6	100	71	100
7	disfuncţia intestinală	34	57,6	26	63,4	115	100	10	58,8	5	83,3	71	100
8	disfuncţia imuno-nutritivă	51	86,5	39	95,1	115	100	11	64,7	5	83,3	71	100

Concluzii

În pofida realizărilor medicinii în contracararea proceselor infecţioase şi septice, sepsisul continuă să fie o problemă majoră a medicinii prin incidenţa înaltă a disfuncţiilor poliorganice şi polisistemice cu rezultate dramatice.

Coraportul complicaţiilor severe ale sepsisului, şoc septic/ MODS este de 1 la 3 în favoarea MODS. Această legitate obligă un monitoring minuţios şi aplicarea unui tratament polimodal de substituţie a multor funcţii vitale şi de corecţie a disfuncţiilor multiple.

Sindromul disfuncţiei multiple de organe are un caracter concret bine conturat în dependenţă de focarul primar al sepsisului.

Bibliografie

1. 
   American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.
   
2. 
   Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. Am J Respir crit Care Med 1994;149:818-824. The American-European consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.
   
3. 
   Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Chest 1997; 112: 235-243. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process.
   
4. 
   Wheeler AP, Bernard GR. NEJM 1999; 340: 207-214. Treating Patients with Severe Sepsis.
   
5. 
   Balk RA. Crit Care Clin 2000; 16: 337-352. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock.
   
6. 
   Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.
   Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
   
7. 
   Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873.
   Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
   

Insuficienţa respiratorie acută şi disfuncţia multiplă de organe la gravide cu complicatii pulmonare de etiologie virală

V. Cojocaru, M. Borş,V. Guţan, D. Cojocaru, A. Toviţa, O. Cuşnir, N. Stoica

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie N2, Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie N1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

In the study have been included 26 pregnant women and lying-in women with severe pulmonary complications associated with pandemic influenza virus a new type A (H1N1) -2009. Average age were about 28.2 ± 1.7 years, most pregnant women (84.62%) were in the second period of pregnancy, of which 65.38% in the last weeks of pregnancy. The most frequent pulmonary complications in pregnant women with influenza pandemic were viral pneumonia, bacterial pneumonia, acute lung injury/acute respiratory distress syndrome, spontaneous pneumotorax, pneumomediastinum, pleural effusion, passive regurgitation. Intensive care was complex and multi-faceted based on general principles and specific treatment, one of the main criteria is application of respiratory therapy carried out well and conduct begun on time. Pregnancy resolution in a timely manner is an important factor contributing to improved clinical outcomes in pregnant women with intensive pulmonary complications of pandemic influenza.

Rezumat

În studiu au fost incluse 26 de gravide cu complicatii pulmonare severe pe fondal de Gripă pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) - 2009. Majoritatea gravidelor (84,62%) au fost în a doua perioadă a sarcinii, dintre care 65,38% în ultimele săptămâni ale gravidităţii. Cele mai frecvente complicaţii pulmonare la gravidele cu gripă pandemică au fost pneumonii virale, pneumonii bacteriene, leziune pulmonară acută /sindrom de detresa respiratorie acută, pneumotorace spontan, pneumomediastinum, pleurezie, regurgitare pasivă. Terapia intensivă efectuată a fost complexă şi multidirecţională, bazată pe principii generale şi speciale de tratament, unul din criteriile de baza fiind aplicarea unei terapii respiratorii bine conduita si începuta la momentul oportun. Rezolvare sarcinii în timp util este un factor important ce contribue la ameliorarea rezultatelor tratamentului intensiv la gravide cu complicaţii pulmonare ale Gripei Pandemice.

Introducere

Gripa pandemică A (H1N1) - 2009, a fost cea mai mediatizată epidemie de gripă din istorie, numită şi gripa porcină, care a izbucnit pentru prima dată în luna aprilie 2009 în Mexic şi s-a răspândit fulgerător în întreaga lume. Letalitatea, în general prin insuficienţă respiratorie acută, intervine la persoanele compromise imunitar, stresate, cu rezistenţă slăbită succesiv unor boli cronice, incluzând grupul de risc (gravidele, pacienţii obezi, etc.).(1,2)

Patologia respiratore în sarcină şi naşterea implică un risc dublu, atât pentru viaţa mamei cât şi a copilului. Insuficienţa pulmonară acută creşte rata mortalităţii materne în sarcină până la 90% comparativ cu 50-60% în afara sarcinii. Incidenţa insuficienţei pulmonare primare este destul de mică comparativ cu alte patologii care se asociază sarcinii, constituind în mediu 5%, însă în majoritatea cazurilor ea apare secundar, ca component al insuficienţei poliorganice.(6)

Modificarile fiziologice a aparatului respirator în sarcină au o importanţă practică majoră prin: - apariţia dispneei în sarcină cauzată de creşterea semnifcativă a debitului respirator peste 50%, a ventilaţiei alveolare cu 70%, a PaCO2 (30-35mmHg), creşterea în greutate, creşterea metabolismului bazal cu 14%; - scăderea capacităţii reziduale funcţionale în sarcină, ca urmare a ridicării diafragmei de către uterul gravid şi de deplasarea coastelor, creşterea consumului de O2, scăderea hemoglobinei, determină hipoxemia şi hipoxia tisulară relativă; - creşterea reactivităţii muşchiului neted bronşic, a vascularizarii şi edemului mucoasei căilor respiratorii superioare, duc la majorarea riscului sîngerărilor abundente nazofaringiene în timpul intubaţiei cu obstrucţia căilor respiratorii superioare; - creşterea secreţiei glandelor salivare poate constitui o particularitate în timpul intubaţiei; - vasoconstricţia pulmonară produce o creştere a presiunii în circuitul mic, care combinată cu creşterea presiunii coloido-osmotice, poate favoriza producerea edemului pulmonar. (7)

Scopul lucrării

Evaluarea factorilor de risc în dezvoltarea complicaţiilor pulmonare severe ale gripei pandemice la gravide, estimarea caracteristicelor clinice ale complicaţiilor şi crearea protocolului de conduită a terapiei intensive.

Materiale şi metode

În Spitalul Clinic Republican pe perioada noiembrie 2009- ianuarie 2010, au fost spitalizate în regim de urgenţă 26 gravide şi lăuze cu vârsta medie 28,2±1,7 ani, care au au constituit 23,21% din totalul celor internaţi cu complicaţii ale gripei pandemice. Majoritatea gravidelor (84,62%) au fost în a doua perioadă a sarcinii, dintre care 65,38% în ultimele săptămâni ale gravidităţii. Acest moment argumentează prezenţa sarcinii ca unul din cel mai periculoşi factori de precipitare a complicaţiilor severe ale gripei pandemice.

Criterii de admitere în TI a gravidelor cu Gripă pandemică cu complicaţii pulmonare au fost:

- semne clinice - tahipnee >24 resp/min, bradipnee <8 resp/min, dispnee în repaus sau la efort fizic minim, cianoza, respiraţie forţata (implicarea musculaturii auxiliare), poziţie forţata, tahicardie >100 b/min, bradicardie <60 b/min;

- semne paraclinice- pH <7,3 sau >7,5, PaO2< 60mmHg, PaCO2>60mmHg, raportul PaO2/FiO2 <300, SaO2 < 90%, prezenta opacităţilor pulmonare în 2 sau mai multe cadrane, scor Morey 2,5 puncte, semne de rezistenta la oxigenoterapie.

Monitoringul pacientului cu Gripă pandemică admis în TI.

TA sistolică/ diastolică/ medie; alura ventriculară; pulsoximetria; presiunea venoasă centrală; diureza orară; radiografia cutiei toracice; electrocardiografia; analiza generală a sângelui; analiza biochimică a sângelui (bilirubina, ALAT, ureea, creatinina, proteina generală); glicemia; coagulograma (protrombina, fibrinogen, timpul de coagulare Lee-White); analiza generală a urinei; coagulograma desfăşurată; echilibrul acido-bazic si gazos; ionograma (K, Na, Mg, Ca, Cl); ECO doppler a cordului; ECO abdomenului, consultul altor specialişti (la necesitate); bronhoscopia, scintigrafia pulmonară, CT, RMN la necesitate; hemocultura, urocultura sputocultura si a altor medii.

Rezultate şi discuţii

La spitalizare gravidele au prezentat diverse sindroame severe: toate bolnavele au avut semne de insuficienţă respiratorie acută manifestată prin LPA/SDRA şi edem cerebral; 8 (30,78%) femei au întrunit criteriile de şoc infecţios; 4 (15,38%) - semne de insuficienţă renală acută; câte 2 (7,69%) - sindrom MODS şi sindrom de CID şi 1 pacientă spitalizată în comă cerebrală.

Analiza factorilor de risc cu potenţial de declanşare a complicaţiilor gripei pandemice a scos în evidenţă prezenţa la gravidele spitalizate a depleţiei hematopoetice (sindrom anemic pronunţat la 25 (96,15%) femei), a statusului obstetrical agravat (sindromul HELLP la 4 (15,38%) gravide), statusului constituţional compromis (obezitate la 2 (7,69%),.

La spitalizare la toate gravidele radiologic s-au depistat pneumonii virale cu dislocare bilaterală cu manifestări pronunţate (infiltraţie pulmonară bilaterală, fiind mai extensionată în segmentele bazale).

Dat fiind faptul, că la gravide radiografia pulmonară este o investigaţie relativ contraindicată, bolnavele la momentul efectuării acestei investigaţii aveau deja semne clinice clasice pentru o injurie pulmonară severă: tuse pronunţată, tahipnee, respiraţie şuierătoare, dispnee la efort minim sau în repaus, cianoză cu divers grad de pronunţare.

Majoritatea gravidelor bolnave prezentau sindrom anemic pronunţat, deseori leucopenie cu devierea marcată a formulei leucocitare spre stânga, trombocitopenie, limfopenie. Ulterior la 14 femei s-au asociat pneumoniile bacteriene documentate prin decelarea agentului bacterian în sputa bolnavelor. La asocierea infecţiei bacteriene pulmonare radiologic se constata o extindere a opacităţilor pulmonare pe trei-patru cadrane cu apariţia tusei productive cu expectoraţii muco-purulente deseori cu hemoptizie. Este important de a menţiona faptul că la toate bolnavele gravide internate in clinică, pneumoniile s-au complicat cu sindromul de detresă respiratorie a adultului (SDRA).

Toate pacientele cu sindromul de detresă respiratorie acută au întrunit un spectru larg de criterii cu o intensitate deosebită pentru admiterea in terapia intensivă:

cianoză pronunţată, respiraţie forţată, tahicardie severă sau bradicardie, dereglări ale metabolismului gazos, infiltrate neomogene pulmonare în 2 sau mai multe cadrane, tahipnee pronunţată cu FR 28-35 respiraii/min (s-au întâlnit la toate gravidele); toate bolnavele au prezentat dispnee, dintre care 21 (88,77 %) în repaus. indicele oxigenării la internare a fost sub 200 la 21 (88,77%) gravide; SaO2 la FiO2=0,21 la spitalizare a fost la toate bolnavele sub valorile 95%, iar la 19 (73,08%) paciente acest indice a atins valori critice-mai mic de 85%.

Aceste date ne demonstrează că majoritatea gravidelor au fost admise în terapia intensivă cu mare întârziere, iar la etapele precedente terapiei intensive s-au întâlnit unele carenţe în terapia şi monitoring-ul perturbărilor respiratorii.

Unanim în literatură sunt acceptate efectele negative ale hipocapniei de lungă durată, care alterează debitul vascular cerebral, circuitul sanguin coronarian, induce perturbări severe în microcirculaţie mai ales în ţesuturile slab diferenţiate. (3,4,5)

Reacţia alcalină a sângelui deviază spre stânga curba de disociere a oxihemoglobinei, afectând cedarea oxigenului ţesuturilor, provocând hipoxie tisulară globală. (3,4,5)

Datele reflectate în tabelul 2 ne indică prezenţa hipocapniei la 25 (96,15%) paciente dintre care la multe din ele pe fondalul pH acid, ceea ce argumentează o combinaţie periculoasă a dereglărilor acido-bazice: acidoză metabolică provocată de hipoxia tisulară pe fondalul alcalozei respiratorii.

Toate aceste perturbări se menţineau o perioadă îndelungată, de câteva zile, chiar şi pe fondalul oxigenoterapiei sau instalării ventilaţiei mecanice. Analiza minuţioasă a gravidelor cu insuficienţă respiratorie acută a constatat un grad înalt de severitate a detresei respiratorii: la 3 (11,54%) faza I a sindromului la 9 (34,61%) faza II a sindromului şi la 14 (53,85%) – faza III.

În faza I de detresă respiratorie acută la gravidele bolnave de gripă pandemică sunt foarte frecvente; tusea, mialgii, artralgii, obstrucţie nazală, strănut, tuse seacă sau cu spută vâscoasă greu de eliminat, uneori cu striuri sanguinolente, eliminări nazale seroase, cu secreţii aderente, vâscoase, cu senzaţie de nas înfundat, dureri în gât, dureri retrosternale, congestie faringiană, astenie, febră 38 - 40°C cu caracter persistent, frisoanele, tahipneea, dispneea la efort minim, euforia, ulterior urmată de anxietate, transpiraţiile abundente, tahicardia, dereglările de somn, pusee de hipertensiune, respiraţia forţată, pot fi întâlnite cefaleea, greţuri, cianoză moderată.

În faza II sunt foarte frecvente anxietatea, cefaleea, dereglările de somn, tegumentele surii, semne de hipoxemie care răspunde la valori mari ale FiO2, pusee de hipertensiune, cianoză moderată, respiraţie şuerătoare; frecvente febra cu caracter persistent sau hectic, transpiraţiile abundente, tahipneea, dispneea în repaos, respiraţia forţată, tahicardia; pot fi întâlnite greţuri cu vomă.

În faza III a SDRA sau depistat foarte frecvent transpiraţiile abundente, tahipneea, dispneea pronunţată în repaos, tuse cu expectoraţie dificilă, respiraţia forţată, raluri crepitante, adinamia, tahicardia; frecvente febrilitate sau hipoteermie, frisoanele, anxietatea, cefaleea, somnolenţă, obnubilare, adinamie, tegumentele surii, semne de hipoxemie care nu răspunde la valori mari ale FiO2 şi la PEEP, pusee de hipotensiune, acrocianoză pronunţată; pot fi întâlnite dereglări ale cunoştinţei, sete, tegumente palide, greţuri cu vomă severă sau persistentă, edeme periferice, respiraţie îngreuiată; hemoptizie; dureri sau o presiune toracică.

Semnele radiologice caracteristice detresei respiratorii acute au fost prezente la toate gravidele incluse în studiu cu LPA/SDRA de origine virală. La gravidele din studiu semnele radiologice de detresă respiratorie acută au fost prezente la toate bolnavele caracterizate printr-o intensitate şi cu un grad de avansare mai mare faţă de bolnavii cu LPA/SDRA de origine virală obişnuită.

La gravidele cu termenul de sarcină peste 27 săptămâni toţi noi născuţii au supravieţuit. A decedat fătul peste 20 minute după intervenţia cezariană la o gravidă cu sarcina de 25 săptămâni, femeia fiind în stare critică cu sindrom de detresă respiratorie acută faza III, pneumonie bilaterală totală.

În tabelul de mai jos este redată structura bolnavelor gravide şi lăuze spitalizate în Clinică şi rezultatele tratamentului intensiv complex aplicat.

Tabel Structura gravidelor şi lăuzelor spitalizate în Clinică şi reuzultatele tratamentului

Perioada sarcinii	n=26	%	Sarcina nerezolvată	Sarcina rezolvată		Decese
				Naştere naturală	Cezariană	Matern	Fetal
1-19 săptămâni	4	15,38	4	0	0	0	0
20 -26 săptămâni	5	19,24	4	0	1	1	1
27-40 săptămâni	13	50,0	2	1	10	1	0
Perioada lăuzie	4	15,38	-	-	-	2	0

Concluzii

Gravidele au constituit 23,21% din totalul celor internaţi cu complicaţii ale gripei pandemice, majoritatea (84,62%) fiind în a doua perioadă a sarcinii, dintre care 65,38% în ultimele săptămâni ale gravidităţii.

Factorilor de risc cu potenţial de declanşare a complicaţiilor gripei pandemice la gravidele spitalizate au fost sindrom anemic pronunţat la 96,15%, sindromul HELLP la 15,38% gravide), statusul constituţional compromis (obezitate la 7,69%).

Cele mai frecvente complicaţii pulmonare la gravidele cu gripă pandemică au fost pneumonii virale (100%), pneumonii bacteriene (53,8%), LPA/SDRA (100%), pneumotorace spontan (7,8%) Pneumomediastinum (7,8%), pleurezie (3,9%), regurgitare pasivă (3,9%).

Terapia intensivă este necesară a fi complexă şi multidirecţională, bazată pe principii generale şi speciale de tratament, unul din criteriile de baza fiind aplicarea unei terapii respiratorii bine conduita si începuta la momentul oportun.

Rezolvare sarcinii în timp util este un factor important ce contribue la ameliorarea rezultatelor tratamentului intensiv la gravide cu complicaţii pulmonare ale Gripei Pandemice.

Bibliografie

1. 
   Clinical management of adult patients with complications of H1N1 influenza: Draft guidelines to prepare district hospitals and health centres to manage patients with severe respiratory distress and septic shock in limited-resource settings without mechanical ventilation. Draft—WHO IMAI, GAR and GIP 3 November 2009, with the WHO Critical Care Working Group for Limited-Resource Settings.
   
2. 
   Victor Cojocaru, Mihail Borş, Doriana Cojocaru. - Ghid practic de management al complicaţiilor severe ale Gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1). Cihişinău 2009. www.ms.gov.md
   
3. 
   COJOCARU V., HOTINEANU V., PÎRGARI B. Leziunile pulmonare acute în stări inflamatorii severe. Culegeri de lucrări ale primului congres internaţional al Societăţii Anesteziologie/Reanimatologie din Republica Moldova, Chişinău 2007, p. 41-47.
   
4. 
   Iu. ACALOVSCHI, I. Tratamentul unor forme particulare de insuficienţă respiratorie acută, în Acalovschi I-Manual de terapie intensivă. Litografia U.M.F.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca 1997, p. 88-96.
   
5. 
   BALICA I. Afectul pulmonar în sepsisul chirurgical. Chişinău, Arta Medica, 2007. p.82.
   
6. 
   R. Vlădăreanu. „Afecţiuni medicale asociate sarcinii”, Bucureşti. 1999
   
7. 
   А.П.Зильбер, Е.М.Шифман. - "Этюды критической медицины, том 3. Акушерство глазами анестезиолога." Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. 397 с., илл., библ.