3- pandemik İnfluenza

2- Pandemik İnfluenza

Hiç kimsenin bağışık olmadığı yeni bir influenza alt tipinin ortaya çıkması ile influenza pandemisi (veya global epidemi) meydana gelebilir.

. İnfluenza pandemisi gelişmesi için;

- Etken antijenik yapısı farklı yeni bir virüs olmalı, ya da insan popülasyonunda en az bir kuşak görülmemiş olmalı,

- İnsanlarda çoğalabilmeli ve infeksiyon oluşturmalı,

- İnsandan insana kolaylıkla geçebilmelidir.

İnfluenza A virüsünün yüzey proteinlerinin bir ya da ikisinde birden önemli bir değişiklik oluştuğunda, artık bu yeni virüse karşı hiç kimse bağışık değildir. Çünkü bu virüs artık tamamen yeni bir virüstür. Bu virüsün kişiler arasında bulaşma kapasitesi varsa, pandemi gelişebilir demektir.

Geçtiğimiz yüzyılda 3 önemli influenza pandemisi ortaya çıkmıştır:

Tablo 3: 20. yüzyıldaki pandemilerin genel özellikleri:

Pandemi	Ölüm	Özellikler	Virüs tipi
1918–1919 İspanyol gribi	~50.000.000	En yüksek mortalite 15–35 yaş grubunda tespit edilmiştir. Hızla solunum yetmezliği ve ölüme götüren ağır bir seyir göstermiştir.	A (H1N1)
1957–1958 Asya gribi	~1.000.000	Mortalite daha çok çocuk ve yaşlılarda görülmüştür.(ılımlı seyirli virüs)	A (H2N2)
1968–1969 Hong Kong gribi	~1.000.000	Bu salgına ait özellikler Asya gribine benzemektedir.	A (H3N2)
1977 Rus gribi	?	Ölenlerin yaklaşık %25’i yaşlılardır. Bu salgına ait özellikler 1918-1919 yıllarındaki pandemiye benzemektedir.	A (H3 N2) ve (H1 N1)

Son yıllarda İnfluenza virüsünün antijenik yapısındaki değişim devam

etmektedir. Bu değişime ait bilgiler aşağıda sunulmuştur:

• 1997 A/H5N1 avian influenza, Hong Kong,

• 1999 A/H9N2 insan vakaları, Hong Kong,

• 2003/04 A/H7N7 insan vakaları, Hollanda, İngiliz Kolombiyası,

• 2002/03 SARS salgını, respiratuvar bir virüsün global ve hızlı yayılımı,

• 2003/04/05 A/H5N1 daha fazla insan vakaları, GD Asya (Kore, Vietnam, Tayland)

• 
  Önümüzdeki yıllarda görülebilecek olası pandemiyi H5N1’ in ( Avian İnfluenza- Kuş Gribi) tetikleyebileceği ihtimali en güçlü varsayımdır, çünkü;
  

.H5N1 çok virülandır,

.Göçmen kuşlar tarafından sürekli yayılmaktadır,

.Dünyada insandan insana bulaştığı düşünülen 3 şüpheli olgu olmakla birlikte bu husus kanıtlanmış değildir,

.Diğer influenza virüslerine benzer şekilde sürekli değişim göstermektedir.

Yeni virüs tipiyle insandan insana bulaşmanın kanıtlarının bulunması ve bir ülkede en az birkaç salgın meydana gelmesi ile pandeminin başladığı kabul edilecektir.

• 
  Bu esnada akut solunum yolu hastalıklarından kaynaklanan morbidite ve mortalitede beklenmeyen artışlar görülmesi uyarıcıdır,
  
• 
  Bütün ırk ve cinsler virüse duyarlıdır,
  
• 
  Hastalık, öncelikle çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle okul devamsızlıklarının artmasıyla fark edilir,
  
• 
  Hastalığın erişkinlerde ortaya çıkışı ve işyeri devamsızlıkları daha sonra görülür,
  
• 
  Hastalanan ve ölenlerin dışında çok büyük sosyal ve ekonomik kayıplar ortaya çıkar,
  
• 
  Pandemi her biri 6-8 hafta süren salgınlar yaparak dalgalar halinde yayılacaktır, (Tarihte, dalgalar halinde yayılan ve iki yıla kadar uzayan pandemiler yaşanmıştır),
  
• 
  Pandemideki ölüm hızı aşağıdaki 4 faktöre göre değişkenlik gösterecektir;
  

1) Virüsle enfekte olan kişi sayısı,

2) Pandemi virüsünün virülansı,

3) Etkilenen toplumun özellikleri,

4) Etkin korunma önlemlerinin varlığı.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından, kendini değiştirerek tamamen farklı bir virüs olarak yeniden ortaya çıkma yeteneği olan influenza virüsünün, yakın bir gelecekte dünya çapında bir influenza salgınına (pandemi) yol açabileceği uyarısı ciddiye alınmalıdır. Muhtemel bir influenza pandemisinin, geçmiş salgınlarla kıyaslandığında daha büyük bir paniğe yol açacağı ve ağır kayıplarla sonuçlanabileceği tahmin edilmektedir. Virüsün yaklaşık 20–30 sene gibi aralıklarla oluşturduğu ve normal seyrine göre yakın bir gelecekte ortaya çıkması beklenen bir influenza pandemisi belki de tahminlerden çok daha hızlı gelişecektir.
Bir influenza pandemisi görüldüğünde, yeterli hazırlık yapılmamışsa, aşağıdaki durumlar ortaya çıkabilecektir;

• 
  Pandemi, seyahatlerle ilişkili olarak, hazırlanmaya zaman kalmayacak şekilde hızla yayılabilecektir.
  

• 
  Ülkeler virüs girişini geciktirmek için sınırları kapatarak seyahatlere engel olsalar bile virüsün girişini durduramayacaklardır.
  
• 
  1918 yılında yaşanan pandemi, önceden sağlıklı olan çok sayıda genç erişkinin ölümüne neden olmuştur. Gelecekteki pandemide de muhtemelen bu husus görülebilecek ve en büyük etki çalışanlara olacaktır.
  
• 
  Aşılar, antiviral ajanlar ve sekonder enfeksiyonu tedavi etmek için kullanılacak olan
  

antibiyotikler az miktarda bulunacak ve düzensiz dağılım olacaktır.

• 
  Sağlık kurumlarına akın olacak ve artan talep karşısında sağlık çalışanlarının sayısı
  

yetersiz kalacak ve sağlık hizmetleri büyük ölçüde aksayacaktır.

• 
  Çoğu kişi pandemi virüsüne karşı bağışık olmadığı için enfeksiyon ve hastalanma oranı gittikçe artacaktır. Dünya nüfusunun önemli bir bölümü bir şekilde tıbbi yardım ihtiyacı duyacaklardır.
  
• 
  Yaygınlaşan hastalık sonuçta; zorunlu yürütülmesi gereken kamu hizmetlerini verecek personelin anlamlı sayıda azalması ile sonuçlanabilecektir.( işe devamsızlık % 40’ ları bulabilecektir.)
  
• 
  Ölüm hızı yüksek olacaktır.
  

Dünyanın her yerinin birbiriyle yakın temas ve iletişim içinde olması ve çeşitli alanlardaki

bağımlılıklar sebebiyle insan kaybının yanı sıra, epidemilerde çok büyük olumsuz sosyal ve

ekonomik sonuçlar beklenir. Örneğin 2003 yılında SARS, etkilenen ülkelerin dışında da

hastalanan ve ölen hasta sayısı ile orantısız şekilde çok büyük ekonomik kayıplara ve sosyal

sıkıntılara neden olmuştur. Olası bir influenza pandemisinin sosyal ve ekonomik olumsuz etkilerinin SARS’dan çok daha fazla olabileceği kabul edilmektedir.

Bütün bilgiler ve deneyimler ışığında, yakın bir gelecekte oluşması beklenen dünya

çapında bir influenza salgınına karşı hazırlıklı olmak şarttır. Hastalığın büyük topluluklara

yayılarak maddi ve manevi ağır sonuçlara yol açmasından önce; onu durdurmaya çalışmak,

zararlarını asgari seviyede tutmak için gerekli tedbirleri almak devletin sorumluluğundadır.

Geçmişteki İnfluenza pandemilerinin ülkemizdeki etkileri:

Türkiye’de, influenza üzerindeki çalışmalara Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha

Enstitüsü’nde, 1948–49 yıllarında görülen influenza salgını sırasında başlanmıştır.

1958 salgınında A/Turkey 1/57 izole edilmiştir. Bu ağır salgın sırasında birçok virüs

izole edilmiş ve bunlar Dünya Grip Merkezi tarafından Asya gribi virüsüne identik bulunarak

A2 olarak adlandırılmıştır.

Hong Kong’taki epidemi başlangıcında Hong Kong suşu temin edilmiş ve

A2/Hong Kong/1/68 suşu ile monovalan inaktive influenza aşısı hazırlanmıştır. Bu salgından

önce aşılar, dünyada hâkim olan influenza A ve B virüs suşları ile duruma göre monovalan

veya polivalan olarak hazırlanmıştır. Serumlarda bu suşa karşı antikor durumu

hemaglütinasyon inhibisyon testi ile araştırılmış ve sonuçta, halkın Hong Kong suşuna karşı

bağışıklığının çok düşük olduğu gösterilmiştir. İnfluenza ve benzeri hastalıkların ihbarı

zorunlu olmadığından ve şüpheli hastalardan numuneler gönderilmediğinden başlangıçta

salgının ülkemize girip girmediği ve yayılma derecesi tespit edilememiştir. Ancak 1969 yılı

Şubat ayında gribe benzer vakalar artmıştır. Boğaz çalkantılarından birinde mevsimin ilk

izolasyonu yapılmış ve bu virüsün Hong Kong varyantına çok benzediği anlaşılmıştır. Dünya

İnfluenza Merkezi’nde Hong Kong varyantı ile aynı olduğu teyit edilmiş ve böylece Hong

Kong grip salgınının ülkemize de girdiği anlaşılmıştır. Ülkemizde 1969 yılı başında Hong

Kong grip virüsüyle meydana gelen salgınlar sınırlı kalmış, ancak 1970 yılı başında aynı virüs suşu ile geniş bir epidemi ortaya çıkmıştır. 1969–70 mevsiminde gribal vakalar Aralık ayının

ortalarından itibaren artmaya başlamış, 1970 Ocak ayına kadar şiddetli ve geniş bir epidemi

halini almıştır. Bu salgın esnasında 14 suş soyutlanmıştır. Şubat sonunda epideminin şiddeti

azalmaya başlayarak sporadik vakalar şeklinde devam etmiştir.

Mevsimsel ve Pandemik İfluenza Arasındaki Farklar Mevsimsel İnfluenza Pandemik İnfluenza Salgınlar, ılımlı iklimlerde, genellikle kışın, yılda bir kez ortaya çıkar. Nadirdir. (20.y.y.da sonuncusu 1968’de olmak üzere 3 pandemi olmuştur). Toplumda önceki salgınlardan dolayı genelde bir miktar bağışıklık oluşmuştur. Virüs ilk kez ortaya çıkmıştır. Bağışık kişi sayısı çok az ya da hiç yoktur. Sağlıklı erişkinlerde genellikle ciddi komplikasyon riski yoktur. Çok küçük çocuklar, yaşlılar ve kronik bazı sağlık problemleri olanlar için ise ciddi komplikasyon riski vardır. Sağlıklı kişilerdeki ciddi komplikasyon riski artar. Genelde, sağlık sistemleri toplum ve hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilir. Sağlık sistemlerine aşırı yüklenme olabilir. Aşı bilinen şuşlar temelinde geliştirilir ve yıllık influenza mevsimi için yeterlidir. Pandemi salgınının erken evrelerinde(3-6 ay) aşı büyük olasılıkla hazır olmayacaktır. Yeterli antiviral kaynağı genellikle mevcuttur. Etkin antiviral kaynakları sınırlı olacaktır. Yaklaşık 100.000’de 2 ölüm meydana gelmektedir. Ölümlerin sayısı oldukça yüksek olabilir (örn: 1918 salgınında toplam 50 milyon kişi ölmüştür). Belirtiler ateş, öksürük, burun akıntısı ve kas ağrısıdır. Ölümler genellikle zatürre gibi komplikasyonlardan kaynaklanır. Belirtiler daha ciddi olabilir, ve komplikasyonlar daha sık görülebilir. Toplumlarda genellikle orta derecede olumsuz etki gösterir (örn: bazı okulların kapanması, hasta insanların evde durmasının teşvik edilmesi) Toplumdaki olumsuz yansımaları çok büyük olabilir. (örn: seyahat kısıtlamaları, okulların ve işyerlerinin kapanması, geniş halk toplantılarının iptal edilmesi) Ülke ve dünya ekonomisinde başaçıkılabilir bir etki gösterir. Ülke ve dünya ekonomisinde ciddi olusuz etkiler yapma olasılığı vardır.

Pandemi Senaryoları

İNFLUENZA PANDEMİSİNİN MUHTEMEL ETKİLERİ İLE İLGİLİ SENARYO;

İnfluenza hastalığının etkileri hakkında senaryo hazırlanmasındaki amaç; nelerle

karşılaşılabileceğini sayısal olarak öngörmek, hazırlık planlarında grip enfeksiyonunun

yaratabileceği etkilere göre önlemleri almaktır.

Bu sebeple bazı varsayımlar dikkate alınmıştır. Bunlar:

1. Yeni pandemi yeni bir influenza A virüsü nedeniyle meydana gelecektir. Bu virüs

daha önce bilinen ve dolaşımda olmayan bir virüs olabileceği gibi, bir canlı

türünden insana adapte olan bir virüs de olabilir.

2. Bu virüsün insandan insana bulaşabilme yeteneği vardır.

3. Bu virüs ilk salgın belirtilerini uzak doğuda yapacaktır.

4. Virüsün tanımlanamayan veya şüphelenilemeyen bir rezervuarı olabilir.

5. Yeni virüsün insandan insana bulaşabildiği saptanana kadar, yanlış pandemi alarmı

verilebilir.

6. Pandemiler arası süre 10–40 yıl olmasına karşın yeni pandemi bu sürelere

uymayan bir dönemde görülebilir.

7. Yeni influenza virüsü, bilinen influenza mevsimi yerine yılın herhangi bir

döneminde pandemiye yol açabilir.

8. Hastalık Uzakdoğu Asya’da başladıktan yaklaşık bir ay sonra ülkemize ulaşabilir.

9. Pandemi birden fazla dalga halinde olabilir (hastalık salgın olarak başlar, salgın

durur, ikinci bir kez salgın tekrarlayabilir).

10. Hastalığın kişiden kişiye yayılması damlacık enfeksiyonu şeklindedir. Ancak

kontamine ellerin yüze teması ile veya aerosol halinde havada asılı kalarak da

bulaşmaya yol açabilir.

11. Bulaştırma süresi 4–5 gün civarındadır. Çocuklar erişkinlere göre virüsü daha uzun

süre bulaştırabilirler. Asemtomatik kişiler de enfeksiyonu bulaştırabilir.

12. Bir kişinin çevresini enfekte etme ihtimali (infektivite) 1,4–1,8 civarındadır.

13. Semptomatik olan kişi sayısı kadar asemptomatik olan kişi vardır.

14. İnfluenza mevsiminde atak hızı %5–10 olarak bilinmektedir. 15 haftalık dönemde

birden fazla salgın dalgası yaşanırsa kümülâtif atak hızı %25 dir.

15. Hastalananlar arasında sağlık kurumuna başvuru %50 olarak öngörülebilir.

16. Yaşa özel atak hızları benzerdir. Ancak çocuk ve yaşlı gruplarda olursa mortalite,

çalışan veya okula devam eden çocuklarda olursa işe/okula devamsızlık yüksektir.

Ancak yaşa özel atak hızları eşit olarak değerlendirilebilir.

17. Hastaneye yatış hızı %5,5 olabilir.

18. Pandemi arası yıllara göre mortalite daha yüksektir. İnfluenza fatalite hızı %3,7–

25 arasında değişebilir.

Ülkemizde ise;
Pandemi halinde ve %5 atak hızı ile;
3.600.000 vaka görüleceği,
1.800.000 poliklinik başvurusu olacağı,
99.000 kişinin influenzaya bağlı komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatacağı,
133.320 influenzaya bağlı ölüm olayı olabileceği tahmin edilebilir.
Hesaplanan en düşük hızların kullanılmasıyla ortaya çıkan bu veriler, toplumda alınması

gereken önlemler için influenza pandemi kontrol programında öngörü olarak kullanılabilir.

Ulusal Alarm Düzeyleri
DSÖ, pandemiyi aşağıdaki tablolarda ayrıntılarının verildiği 3 safhada değerlendirmektedir;
1-İnterpandemik dönem;

a) Faz 1

b) Faz 2

2- Pandemik alarm;

• 
  Faz 3…….Şu anki ulusal alarm fazı !
  

b) Faz 4

c) Faz 5

3- Pandemik dönem;

a) Faz 6