Aile doktorlari iÇİn kurs notlari – AŞama – T. C. Sağlik bakanliğI

Kaynaklar

1. Avrupa Birliği Amsterdam Belgesi

2. 21. Yüzyılda Herkese Sağlık, Dünya Sağlık Örgütü

3. The European Definition of General Practice / Family Medicine, WONCA, 2002

4. Turkey, Reforming the Health Sector for Improved Access and Efficiency, World Bank March 2000

5. Sağlık Bakanlığı İstatistikleri, 2000,2003

6. Human Development Indicators, 1999, United Nations

7. T.C. Anayasası

8. OECD Health Data, 2001

9. Dünya Sağlık Örgütü internet sitesi (www.who.int)

10. Herkese Sağlık 2000, Türkiye’nin Hedef ve Stratejileri – Sağlık 21

11. Ulusal Sağlık Hesapları, 2003 (Yayınlanmamış Veri)

12. UNICEF verileri (http://www.unicef.org/infobycountry/Turkey.html )

13. World Development Indicators, 2002

14. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine, WONCA

15. Aile Hekimliği I ve II: ed: Haluk Çağlayaner, İletişim Yayınları, 1995

16. Healthcare Systems in Transition Turkey, 2002

17.Aile Hekimliği Danışma Kurulu toplantıları

18. S.B. T.S.H.G.M. Aile Hekimliği Daire Başkanlığı raporları ve çalışmaları

AİLE DOKTORLUĞU FİNANSMAN /

ÖDEME MODELİ

Dr. Mehmet Uğurlu³⁹

Dr. İsmail Kasım³⁹

Dr. Yusuf Üstü³⁹

Dr. Ahmet Reşat Doğusan ³⁹

Dr. Sinan Korukluoğlu³⁹
Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), belirli bir sabit ücret ve / veya kişi başı ödemeye ek olarak, hizmet başı ödemeyi içeren karma bir sistemi en uygun model olarak önermektedir. Sözleşmeli çalışan hekime yapılacak hizmet başı ödeme miktarı toplam ücretin % 30’unu geçemez. Yörenin özellikleri dikkate alınarak belirli hastalıkların önlenmesi, taranması ve bireysel koruyucu sağlık hizmetlerinin daha iyi verilmesi için özendirme veya ödeme modelleri ile teşvik uygulamak mümkündür. Hizmet başı ödeme yöntemi aslında kaliteyi korumaya yönelik olmakla birlikte sağlık harcamalarını oldukça arttıran bir modeldir. Global bütçeleme veya kişi başı ödeme ise bazen kaliteden taviz verilmesine yol açsa da, kontrollü harcama yapılmasını güvence altına alır.

Öngörülen Örnek Ödeme Modeli

Uygulamanın güvenli bir şekilde işlerliğini sağlamak açısından başlangıçta kişi başı ödeme öngörülmektedir. Sistem yerleştikçe kaliteyi ön plâna çıkarmak, koruyucu hekimlik uygulamalarında daha fazla başarılı olmak için belirli hizmetleri özendirici hizmet başı ödemeler sisteme ilâve edilecektir. Kontrollü yerel uygulamalar esnasında bu ek ödeme yöntemleri geliştirilecektir.

Aile doktorluğu uygulamasının gerçek anlamda başarılı olması için toplumun tüm bireylerini kapsayan bir sigorta güvencesinin var olması gerekir. Bu konuda çalışmalar Çalışma Bakanlığı bünyesinde sürdürülmektedir. Aile doktorluğu, sağlık sigorta sistemi ile aile doktorlarının sözleşmesine dayalı bir uygulamadır. Bütün vatandaşların sosyal güvenlik şemsiyesi altına alınması bunun ön koşulu olmakla beraber ülkemizde çeşitli modellerin aynı anda bulunacağı bir geçiş dönemi olacaktır.

Aile doktorluğu uygulaması yerleştiğinde ülkede sağlık harcamaları daha kontrollü olacaktır. Özellikle kişilerin hayat boyu sağlık durumunu ve yaşama ortamını yakından tanıyarak koruyucu, hastalıkları önleyici ve sağlık konusunda bilgilendirici rolü pahalı sağlık harcamalarının önüne geçecektir. Hastanelerde yatan hasta hizmet bedeli aile doktorluğu uygulaması ile artmayacak, hatta muhtemelen, bireye yönelik koruyucu hekimliğin artması, doktorun daha kolay erişilir olması gibi nedenlerle erken teşhis oranı artacak ve hastalık yükü azalacaktır. Bu durum uzun vadede harcamaların düşmesine yol açacaktır.

Kontratta yer alan koşullara uygun olarak aile doktorlarına belirli bir ödeme yapılması düşünüldüğü için, doktor kendi gelirini arttırabilmek için daha iyi bir ofis yönetimi, daha iyi bir organizasyon ve personel yönetimi yoluyla masrafları sınırlandırmaya çalışacaktır. Yani doktor – yöneticiler, mekânı, enerjiyi, tıbbî cihazları ve personeli daha verimli olarak kullanabilecekleri bir model geliştireceklerdir. Aile doktorları, diğer tanı ve tedavi araçlarını, uzmanlık dallarını ve hastaneleri seçme ve hastalarını yönlendirme hakkını ellerinde bulundurdukları için bu hizmet sunucuları arasında da sağlıklı bir rekabet oluşacaktır.

Düşünülen modelde aile doktorlarına kişi başı yıllık sabit ücret ödenir. Bu ödeme miktarı belirlenen sabit bir bedelin aşağıdaki katsayıların ortalaması ve kişi sayısı ile çarpımı sonucu bulunur. Ayrıca yıllık miktarın maksimum % 30’u kadar hizmet bedeli tahakkuk ettirebilir. Yeni başlayan aile doktorlarına ilk 6 ay için kayıtlı kişi sayısı 1000’i geçene kadar, 1000 kişilik sabit ücret ödenir (katsayı ortalaması 1.0 alınarak hesaplama yapılır). Altıncı aydan sonra kayıtlı kişi sayısı 1000’in altında kalsa bile kayıtlı kişi sayısına göre ödeme tahakkuk ettirilir, ayrıca bölge ve kişi katsayıları hesaplamalarda göz önüne alınabilir.

Sağlık hizmeti bedelinin ücret olarak belirlenmesi için “Bütçe Uygulama Talimatı” kullanılır. Bu fihrist her türlü tıbbî müdahaleyi ve bunların önem derecesi, güçlüğü, alacağı zaman, yerine getirilmesi için gerekli tıbbî araç gereç gibi hususlar göz önüne alınarak belirlenen tıbbî müdahale ağırlık puanını içerir.

Bölge farklılıkları nedeni ile, aile doktorlarını ülkenin bazı bölgelerinde çalıştırmak zordur. Personel dağılımını dengeli hale getirebilmek için aile doktoruna ödenmek üzere tespit edilen ücret, belli katsayılar ile çarpılarak belirlenmesi düşünülmektedir. Bu katsayılar denge kurulana kadar arttırılır veya azaltılır. Bu katsayılar için bir örnek aşağıda verilmiştir.
Bölge Bölge Katsayısı

1.bölge 0,7

2.bölge 0,8

3.bölge 0,9

4.bölge 1,0

5.bölge 1,2

6.bölge 1,4
Mobil hizmet katsayısı (bölge katsayısına 0,5 eklenir)
Burada bahsedilen bölgeler ilçelerin gelişmişlik seviyelerine göre DPT tarafından yapılan sıralamaya göre belirlenen bölgelerdir. Ankara, İstanbul ve İzmir’in Büyükşehir Belediyeleri de birinci bölge kapsamına alınmıştır.

Uzmanlık eğitimine teşvik amacıyla aile hekimliği uzmanları için katsayıya 0,2 puan eklenebilir.

Aşılama gibi koruyucu sağlık hizmetleri, çocuk yaşta olan hastalar (6 yaş altı) ile yaşlı hastalar (65 yaş üstü) için ilâve katsayı uygulayarak sistem geliştirilir. Mobil hizmet alan kişilerin olduğu ve tek hekim olan yerlerde hekim seçme özgürlüğü sağlanamadığından performans kriterleri izlenerek doktor teşvik edilmesi düşünülmektedir.

Yaş Grubu Katsayı

5 yaş ve altı 1,1

6-44 yaş 0,7

45-64 yaş 0,8

65 yaş ve üstü 1,3

Aşılama oranları % 80’in altında ise bu katsayılar 0,1 eksiltilebilir, % 95’in üstünde ise 0,1 arttırılabilir. Aşılama oranına göre katsayı belirlemesi 6 ayda bir güncellenebilir.

Türkiye ortalama hekime başvuru sayısına göre hesaplanan sevk hızını % 15’in altında tutan aile doktorlarının bölge katsayısına 0,1 eklenebilir. Sevk hızını % 25’in üstünde tutan hekimin bölge katsayısı 0,1 azaltılabilir. Sevk oranlarına göre katsayı belirlemesi yılda bir güncellenebilir. Türkiye ortalama hekime başvuru sayısının tespitinde ilk başta Ulusal Sağlık Hesapları’nda tespit edildiği üzere 5 rakamı esas alınır. Gelecek dönemde bu rakamın tespitinde aile doktorlarından gelen veriler esas alınacaktır. Bu tür esnek kararlar, yerel uygulama sonuçlarına göre netleştirilirse daha sağlıklı bir sonuç ortaya çıkacaktır.

Kişi başı sabit prim dışındaki hizmet başı ödeme ve ek puanlar sistemin daha kaliteli ve verimli hale gelmesi için belirlenecek programları teşvik görevi görebilir.