Algoritmul diagnostic hemoragiilor retroperitoneale in traumatismul asociat
Yüklə 1,1 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Semiologie ultrasonografică a regiunii inghinale în diferite forme clinice ale herniilor inghinale
- Summary Ultrasonografic semiology of inguinal region in different clinical forms of inguinal hernias
- Semiologia regiunii inghinale la indivizii cu patologie peretelui abdomenal (hernia oblică externă și directă)
- Volume 12 Issue 8, Pages 479 – 486
- Summary Randomized study regarding duration of compresion treatment after surgery for varicose veins of lower limbs: one week vs one month
- Material şi metode de cercetare
- Figura 1.
- Pacienţi Indicele VAS-14 Media (SD) Indicele VAS-30 Media (SD)
- ASPECTUL ISTORIC A TRATAMENTULUI ULCER PERFORAT Elina Şor
- Tratamentul nonoperator
- Suturarea ulcerului perforat
- Metodele chirurgicale radicale
Discuţii În perioada postoperatorie după efectuarea intervenţiilor chirurgicale tradiţionale complicaţii s-au înregistrat în 16,67% cazuri. Datele litaraturii de specialitate relevă o rată a complicaţiilor de 5-25% [6, 7, 8, 11]. Considerăm că supurarea lojei restante în 3 cazuri a avut loc din cauza prezenţei cavităţii restante gigante şi a localizării greu accesibile a chisturilor (S VII-VIII), ce a cauzat drenarea neadecvată a cavităţii restante. La pacienţii din lotul II, în 2 cazuri (20%) au fost observate complicaţii, apărute în urma drenării neadecvate a cavităţii restante. Conform datelor literaturii, în urma intervenţiilor chirurgicale laparoscopice rata complicaţiilor este de 8-25% [4, 10, 12]. La unul din pacienţi, chistul a fost localizat în S I-III, a lobului stîng al ficatului. Bursa omentală a fost drenată prin foramen Winslow. Drenarea lojei restante din S-I nu a fost eficace. Astfel a fost efectuată relaparatomia cu drenarea lojei restante a chistului din S-I. Din cauza situării propice, greu de drenat a cavităţii restante din S-I, s-a format un abces al lojei fostului chist. A treia intervenţie chirurgicală a fost efectuată pentru drenarea abcesului. La pacientul al II-lea chistul hidatic a fost situat în S VI-VII-VIII a lobului drept, avînd dimensiuni 13x15x15 cm. În timpul primei intervenţii au fost evacuaţi 3 l de lichid străveziu. Cavitatea abdominală a fost drenată, cu eliminare percutană. După 5 zile situaţia pacientului s-a înrăutăţit. A fost efectuată a doua intervenţie chirurgicală. La revizia cavităţii abdominale s-a depistat bilă cu fibrină în cavitatea abdominală. După sanarea cavităţii abdominale şi a lojei restante, a fost efectuată drenarea adecvată a cavităţii abdominale şi a bazinului mic. Metoda electivă de tratament al chistului hidatic hepatic rămîne a fi cea chirurgicală. Metodele chirurgicale tradiţionale înregistrează rezultate relativ satisfăcătoare şi necesită perfecţionare continuă. Tratamentul chirurgical laparoscopic este unul de perspectivă şi urmează a fi implimentat pe viitor, fiind efectuat în cazuri bine selectate şi avînd indicaţii optime poate deveni o alternativă seducătoare la chirurgia tradiţională.
Bibliografie 1. Ababii A., Aspecte epidemiologice, diagnostice şi de tratament a hidatidozei hepatice. Jurnal Curier Medical N 2, 2003, p.39-43. 2. Alfleri S., Doglietto D., Liver hydatid disease, Journal of surgery, Issue 10, 2006, p. 70-73. 3. Bilge A., Diagnosis and surgical treatment of hepatic hydatid disease. Hepato-pancreato-biliare surgery 1994, N8 (12), p. 77-81. 4. Bour A.,, Curlat N.,, Cazacu L., Curlat E.,, Leşco A.,, Targon R.., Лапароскопические вмешательства при кистах печени. 13-й Московский международный конгресс по эндоскопическо хирургии Москва 2009 стр 52-54. 5. Gudumac E., Babuci V., Tcacenco V., Jalbă A., Aspecte clinico-evolutive în maladia hidatică. Jurnal Arta Medica N 8, 2006, p. 109-112. 6. Ţîbîrnă C., Andon L., Andon E., Pavliuc G., Pisarenco S., Evoluţia clinico-morfologică a chistului hidatic hepatic complicat şi necomplicat. Buletinul Academiei de Stiinţe a Moldovei, N 1 (10), Chişinău 2007, p. 157-163. 7. Абдулаев А. Г., Миронова В.И., Царенко И.Л., Компьютерная томографическая диагностика обьемных образовании печени различного генеза. Журнал Хирургия №6 2005, стр. 61-65. 8. Гайбатов С.Л., Гайбатова Д.С., Клиника и лечение нагноившегося эхинококкоза печени. Журнал Хирургия №6, 2006 стр. 16-18. 9. Мусаев А. И., Новые подходы к хирургическому лечению эхинококкоза печени и профилактика осложнении, // Автореф. Дис. канд. Мед. наук, Бишкек 2000. 10. Чернышев В.Н., Панфилов К.А., Богданов В.Е., Лечение хидатидного эхинококкоза печени. Хирургия № 9, 2005, стр. 39-43. 11. Шангареева Р.Х., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А., Видеолапароскопическое лечение эхинококкоза печени у детей. Детская хирургия, №6 2008, стр 32-36. 12. Шевченко Л. Харнас С.С., Самохвалов А.В. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печению. Хирургия №7 2004, стр. 49-54.
Catedra Chirurgie FPM USMF ”N. Testemițanu” Summary Ultrasonografic semiology of inguinal region in different clinical forms of inguinal hernias There are a lot of methods of diagnostic and surgical treatment of inguinal hernia. In this study we purpose to describe the new methods of diagnostic of inguinal hernia based on clinical applications of ultrasonographic examination of inguinal area and to find the way that will improve clinical diagnostic of hernia, treatment results with modern laparoscopic procedures. We present results of a randomised controlled trial of clinical applications of ultrasonographic diagnostic of inguinal hernia. These reasons allow us to comprise in such kinds of revealing study. A high-resolution examination is capable of deciding whether an abnormality is in the abdominal wall or inside the abdominal cavity. Physical findings in abdominal wall pathologies have low specificity and often a clinically suspected intra-abdominal lump proves to be in the abdominal wall.
Corecţiei chirurgicale a herniilor inghinale sunt dedicate o multitudine de tehnici operatorii ( poate cele mai numeroase ) de la aplicarea suturilor simple, până la utilizarea procedeelor complicate. Actualmente studiul de acest gen traversează etapa de acumulare a experienţei în domeniu şi aspiră la rezultate optimiste. În plan diagnostic în perioada pre şi postoperatorie examenarea ultrasonografică a regiunii inghinale oferă o serie de avantaje. Aceste motive ne-au permis să ne includem şi noi în aceste cercetări revelatorii.
Examenarea ultrasonografică a fost efectuată cu scopul evidențierii structurilor anatomice a regiunii inghino-scrotale înainte de intervenție chirurgicală. Potenţialul evidențierii ultrasonografice a acestor structuri ne-a determinat să folosim această metodă de examenare, fiind neinvazivă, informativă, simplă de efectuat. Aprecierea gradului de distrofie și dislocație anatomică a structurilor anatomice regiunii inghinale ne-a dat posibilitatea alegerii adecvate a tacticii de tratament chirurgical al herniilor inghinale. Scopul examenării ecografice a regiunii inghino-scrotale este de a studia semiologia structurilor anatomice acestei regiuni în condițiile normale și patologice determinate de hernie, suprafața trigonului inghinal, inelului inghinal intern și extern, aprecierea gradul de distrofie a țesuturilor musculo-aponevrotice cât și evoluția plastiei parietale în perioda post-operatorie.
Lotul studiului a constituit 25 de indivizi cu structura anatomică inghinală normală, și 50 de pacienți purtători de hernii inghinale. Sensorul ultrasonor se amplasa perpendicular țesutului cutanat, longitudinal și transversal ligamentului inghinal. Se calcula grosimea stratului musculo-aponevrotic (marginea superioră a canalului inghinal), structura lui, grosimea mm.drepți abdomenali suprapubian, suprafața trigonului inghinal și structurile sale, lungimea canalului inghinal (de la tubercolul pubic pînă la inelul inghinal intern). Examenarea a avut loc în poziție de orto- și clino-statism, cu perete abdomenal relaxat și contractat. De asemenea, se lua în calcul dimensiunea sacului herniar și tipul herniei inghinale.
Pentru aprecierea semiologiei regiunii inghinale au fost examenați ecografic 50 de pacienți, purtători de hernie inghinală. Printre pacienți examenați, trei pacienți prezentau clinica de hernie inghinală recidivantă. Doi din ei, au suportat cura herniei inghinale cu plastia pre-funiculară, unul a suportat plastia retrofuniculară. La acești pacienți a fost depistată distrugerea totală a peretelui posterior canalului inghinal, distrofie avansată a țesuturilor musculo-aponevrotice, creșterea suprafeței trigonului inghinal. Examenarile ultrasonografice cu vezicula urinară plină, au evidențiat la 2 pacienți (4%) existența herniei inghinale prin alunecare. Depistarea herniei prin alunecare ne-a făcut sa revedem tactica operatore, și să recurgem la procedeul chirurgical deschis cu “invaginație” sacului herniar, fără deschiderea acestuia. În examenarea ultrasonografică din figura 1.1 și figura 1.2 se arată gradul de distrofie a țesutului musculo-aponevrotic, largirea suprafeței triunghiului inghinal. În unele situații, am depistat distrugerea totală a straturilor retrofuniculare. Progresia distrofiei tisulare dincolo de marginele inghinale, fiind direct proporționale de durata purtării herniei [3]. [Fig1.1].
Fig 1.2 Sectiunea trasversală a mm. drepţi abdomenali în contracţie şi relaxare. 
Figura 1.3 Ecografia regiunii inghinale la pacient cu hernia inghinală directă bilaterale cu alunecare peretelui vezicii urinare
Figura 1.4. Ultrasonografie și schema regiunii inghinale (hernie directă) La pacienții cu durata mare de timp > 5 ani a herniei inghinale am depistat atrofierea progresivă a straturilor musculo-aponevrotice, mm.drepți abdomenali pe partea herniei inghinale directe, ce s-a vizualizat la ecografie prin subțierea stratului muscular și creșterea ecogenițății acesteia. (Figura 1.5).
Figura 1.5 Examenarea ultrasonografică a mm.drepți abdomenali. a. imagine longitudinală b. Imagine transversală Gradul de subțiere a mm.drepți abdomenali a fost neuniform mai accentuat la purtatori ai herniei inghinale directe, în strictă dependență cu durata purtării herniei, vărsta pacientului, tupului herniei inghinale [4]. Distrofie maximală a muschiului s-a depistat la vecinătatea nemijlocită cu sacul herniar, 2-3 cm apropiere de inel. La indepărtatea de sacul herniar, schimbările destrofie în stratul muscular diminuau. La pacienți cu hernii inghinale directe gigante, distrofie musculară a fost atît de progesivă, încît nu mai exista contracția musculară. La distanță de aproximativ 3-4cm de la locul extravazării sacului herniar, muschiul drept abdomenal iși capăta incet cu incet structura, posibilitatea funcțională etc. Pe parcursul studiului sunt urmăriţi următori factori :
Dintre pacienți examenați, trei pacineți prezentau clinica de hernie inghinală recidivantă după plastia prefuniculară a canalului inghinal 3-5 ani în urmă. La examenarea ecografică a acestor pacienți s-au depistat schimbări majore în anatomie structurală regiunii inghinale, distrugerea totală a țesuturilor aponevrotice, distrofie musculară masivă, inelul inghinal intern dilatat ~ cu 15mm – 20mm. La pacienți purtători de hernie inghinală oblică externă gradul de distrofie mm. drepți abdomenali nu a fost atît de accentuat. Schimbările cele mai importante în cazul herniilor inghinale oblice au fost la nivelul peretelui superior a canalului inghinal (marginea mm. oblic intern și transvers), și inelului inghinal intern. În cazul herniilor inghinale oblice externe gigante, s-a depistat distrugerea totală a peretelui inghinal posterior, cu largirea masivă a inelului inghinal intern, creșterea suprafeței trigonului inghinal. (Figura 1.6).
Figura 1.6 Scanarea ecografică regiunii inghinale stângi (hernie inghinală oblică externă, chist funicului spermatic) 
Figura 1.7 Ecografie, schemă regiunii inghinale (hernie oblică externă) dreapta. Indicii morfometrici regiunii inghinale , obținuți prin examenări ecografice sunt redate in tabelul 1.1 [2]. Tabelul 1.1. Indicii morfometrici regiunii inghinale în normă, purtători herniilor directe, oblice externe. (A. Djuric-Stefanovic, D. Saranovic, A. Ivanovic, D. Masulovic,, M. Zuvela, M. Bjelovic)
P1 = în comparație cu lotul control. P2 = în comparație între tipuri de hernii Discuţii şi concluzii Din datele obținute, rezultă că cele mai pronunțate modificări structurale la nivelul structurilor anatomice are loc în cazul herniilor inghinale directe, la vîrste > 50 ani cu hernii recidivante, hernii gigante. Indicii principali luați în calcul : grosimea peretelui superior a canalului inghinal, grosimea mm.drepti abdomenali, suprafața trigonului inghinal, starea peretelui postetior sunt schimbați mult mai puțin în cazul herniilor oblice, precum și la indivizii sănătoși [2]. Indicii ca : grosimea mm. drepți abdomenali din partea contralaterală, lungimea canalului inghinal nu au reprezentat date statistice importante (p>0.05). Examenarea ecografică a regiunii inghinale a dat posibilitatea vizualizării structurilor musculo-aponevrotice,identificarea stării lor funcționale, inelului inghinal intern, dimensiunea și conținutul sacului herniar [2]. Obținearea acestor date, în majoritatea cazurilor, ne-a facut să revizuim tactica operatorie propusă inițial, în favoarea utilizării protezelor sintetice. În procesul efectuării scanării ecografice pacienților purtători de hernii inghinale s-a pus importanța utilizării tehnicii ecografice de înaltă calitate, atribuțiile profisioniste înalt specializate a personalului medical, cunoștințe profunde în anatomie ultrasonografică a țesuturilor moi a regiunii inghinale. S-a efectuat corelație continuă între datele clinice, paraclinice, ultrasonografice și datele anatomice obținute în timpul efectuării intervenției chirurgicale. Astfel, s-a putut ajunge la stabilirea indicațiilor individuale fiecărui pacient în parte pentru tehnica herniotomiei aplicate.
STUDIU RANDOMIZAT PRIVIND DURATA TERAPIEI COMPRESIONALE DUPĂ TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MALADIEI VARICOASE A MEMBRELOR INFERIOARE: O SĂPTĂMÎNĂ VS O LUNĂ Dumitru Casian Catedra Chirurgie generală şi semiologie USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Randomized study regarding duration of compresion treatment after surgery for varicose veins of lower limbs: one week vs one month Surgery for varicose veins of lower limbs is traditionally associated with postoperative application of compressive bandage. The optimal duration of compression is not clearly defined. The aim of study was to compare the effectiveness of one week vs one month postoperative compression treatment. Pain severity was assessed using visual analogue scale and the area of lower limb ecchymoses was calculated by computer analysis of digital images. The advantage of one month compression treatment was demonstrated only in patients with incompetence of deep veins. Rezumat Tratamentul maladiei varicoase a membrelor inferioare este asociat tradiţional cu aplicarea postoperatorie a bandajului compresiv. Durata optimală a compresiei nu este bine definitivată. Scopul studiului a constat în compararea eficacităţii terapiei compresionale timp de o săptămînă vs o lună după operaţie. Severitatea durerii a fost evaluată prin utilizarea visual analogue scale, iar suprafaţa echimozelor de la nivelul membrelor inferioare a fost calculată prin analiza computerizată a imaginilor digitale. Avantajul terapiei compresionale timp de o lună a fost demonstrat doar pentru pacienţii cu incompetenţa sistemului venos profund. Actualitatea temei Pînă în prezent intervenţia chirurgicală rămîne un standard internaţional în tratamentul maladiei varicoase a membrelor inferioare complicate cu insuficienţă venoasă cronică (IVC). În pofida multiplelor tehnici chirurgicale utilizate, intervenţia de bază rămîne deconectarea joncţiunii safeno-femurale – crosectomia, şi înlaturarea venei saphena magna cu insuficienţă valvulară – stripping [1]. Cel mai recunoscut component al tratamentului chirurgical reprezintă compresia elastică postoperatorie, aplicată nemijlocit pe masa de operaţie, care induce stoparea hemoragiei din ramurile venei saphena magna. În acelaşi timp, durata recomandată a tratamentului compresiv postoperator variază larg, des apreciindu-se empiric şi, în mare parte, fiind dependentă atît de tradiţiile clinicii cît şi de experienţa personală a chirurgului. Obiectivele lucrării Scopul studiului este aprecierea comparativă a rezultatelor tratamentului chirurgical a maladiei varicoase complicate cu diverse grade de IVC, cu aplicarea a două regimuri de compresie elastică postoperatorie – pe parcursul unei săptămîni şi pe durata unei luni. Material şi metode de cercetare Studiul prospectiv a inclus pacienţi cu maladie varicoasă în bazinul venei saphena magna, operaţi în clinica Chirurgie Generală (Spitalul Clinic Municipal Nr.1) în perioada ianuarie-decembrie 2008. La toţi bolnavii s-au efectuat examinări clinice cu aprecierea gradului de severitate a IVC conform clasificării CEAP şi duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare. Din studiu au fost excluşi pacienţii cu maladie varicoasă bilaterală, incompetenţa concomitentă în bazinul venei saphena parva, ulcer venos activ al gambei (clasa clinică С6) şi, deasemenea, pacienţii cu ischemie cronică a membrelor inferioare condiţionată de patologia arterelor periferice. Preoperator pacienţii care cocespundeau criteriilor studiului au fost divizaţi randomizat în doua grupuri. Pentru pacienţii din grupul de studiu se indica compresia elastică postoperatorie în decurs de 7 zile. Pacienţilor din grupa de control compresia elastică era indicată în decurs de o lună. La toţi bolnavii s-a efectuat intervenţia chirurgicală care includea crosectomia, stripping-ul safenian şi înlăturarea conglomeratelor varicoase dilatate a afluentelor safenei. În caz de stabilire a perforantelor incompetente la duplex scanare s-a realizat întreruperea acestora. La pacienţii cu IVC severă (clasa clinică С4-С5) întreruperea (disecţia) perforantelor incompetente s-a efectuat cu ajutorul tehnicii endoscopice subfasciale – SEPS. Terapia compresională postoperatorie a inclus aplicarea bandajului elastic cu extindere medie conform metodicii pe larg acceptate. Pacienţilor incluşi în rezultatul randomizării în grupul de cercetare li s-a prescris compresie elastică timp de 7 zile. Pentru bolnavii din grupul de control compresia elastică a fost indicată pe termen de o lună. Examinarea de control a fost efectuată la a 7-a, a 14-a şi a 30-a zi după operaţie, determinîndu-se aria echimozelor de pe suprafaţa internă a membrului operat şi intensitatea sindromului algic. Suprafaţa echimozelor s-a determinat la a 7-a şi a 14-a zi, cu ajutorul unei metode originale de analiză computerizată digitală a imaginilor fotografice în programul Photoshop Adobe® (Figura 1). Intensitatea sindromului algic s-a apreciat la a 14-a şi 30-a zi postoperatorie după scara VAS (Visual Analogue Scale): de la 0 puncte – lipsa durerii pînă la 10 puncte – sindrom algic foarte pronunţat.
computerizată a imaginilor fotografiate Rezultate obţinute Conform programului elaborat de cercetare, s-au selectat 60 pacienţi ce corespundeau criteriilor respective pentru studiu. Datele generale – vîrsta, genul, indicele masei corporale, gradul insuficienţei venoase, volumul intervenţiei chirurgicale – nu s-au deosebit statistic între grupul de studiu şi grupul de control. La evaluarea de control peste o săptămînă după operaţie suprafaţa medie a hemoragiilor subcutanate pe faţa internă a membrului operat în grupul de studiu a constituit – 112,3 см2 şi statistic nu s-a deosebit semnificativ faţă de acelaş indice din grupul de control – 104,5 см2 (p > 0,05). Peste două săptămîni după operaţie suprafaţa hemoragiilor s-a micşorat în ambele grupuri: pînă la 77,5 см2 în cel de studiu şi pînă la 80,1 см2 – în cel de control, rezultatele obţinute fiind la fel comparabile (p > 0,05). Intensitatea sindromului algic comform VAS, în timpul evaluării la a 14-a zi după operaţie (VAS-14) s-a dovedit a fi nesemnificativ mai mare în grupul de studiu – 2,56 puncte vs 2,43 puncte – în grupul de control (p > 0,05). La examenul de control peste o lună după operaţie (VAS-30) intensitatea durerii la nivelul extremităţii operate a diminuat semnificativ la toţi bolnavii: pînă la 1,0 punct în grupul de studiu şi pînă la 0,76 puncte – în grupul de control (p<0,001 comparativ cu indicii VAS-14 în ambele grupe). Pentru aprecierea influienţei structurii refluxului venos asupra rezultatelor cercetării a fost efectuată analiza suplimentară a indicilor VAS în interiorul drupelor, printre bolnavii la care în timpul examenului duplex primar a fost diagnosticat refluxul prin venele profunde ale membrului operat – 6 (20%) pacienţi în grupul de cercetare şi 4 (13,33%) pacienţi în grupul de control (datele sunt prezentate în tabelul 1). Tabelul 1. Indicii VAS la bolnavii din grupul de studiu şi cel de control în raport cu competenţa venelor profunde
S-a stabilit că la pacienţii cu reflux profund din grupul de studiu indecele VAS-30 avea o diferenţă nesemnificativă faţă de VAS-14 – 2,83 vs 1,83 (p > 0,05). În acelaş timp, la pacienţii din grupul de control cu incompetenţa venelor profunde indicele VAS-30 a constituit doar 0,5 puncte şi a fost semnificativ mai mic în comparaţie cu indicele VAS-14 din aceiaşi grupă şi indecele VAS-30 stabilit în lotul de cercetare. La pacienţii fără reflux în venele profunde indicii după scara VAS-14 şi VAS-30 au fost practic identici în ambele grupe. Discuţii Compresia elastică postoperatorie se aplică tradiţional la toţi pacienţii ce au suportat intervenţie chirurgicală pe venele superficiale. Scopul terapiei compresionale este atingerea hemostazei în perioada postoperatorie precoce şi prevenirea formării hematoamelor masive după strippingul venei saphena magna. Mai mult ca atît, compresia elastică aplicată corect pe membrul operat contribuie la accelerarea fluxului prin venele profunde, micşorînd riscul complicaţiilor trombembolice. În acelaş timp majoritatea pacienţilor prezintă un discomfort legat de purtarea dispozitivelor de compresie: aplicarea desinestătătoare complicată a bandajului, “alunecarea” bandajului în timpul mersului, iritarea pielii, transpiraţia excesivă şi imposibilitatea de a purta încălţăminte de mărimi obişnuite [3]. Neajunsurile enumerate sunt caracteristice preponderent pentru bandajul elastic, uneori şi pentru tricotajul compresional de calitate scăzută, sau ce nu corespunde mărimii. În pofida faptului, că compresia elastică postoperatorie pentru maladia varicoasă este recomandată absolut de toţi autorii, indicaţiile privind durata acesteia lipsesc în literatura de specialitate sau sunt contradictorii [6,7]. Este evident, că aplicarea compresiei elastice în primele zile după stripping-ul venos este necesară pentru obţinerea hemostazei adecvate şi micşorarea volumului hematomului subcutanat [9]. Potrivit rezultatelor studiului curent intensitatea hemoragiilor postoperatorii la pacienţii ce au urmat compresie elastică în decurs de 7 zile nu diferă de cea observată în altă grupă de pacienţi, la care tratamentul compresional a durat o lună. În acest fel, compresia mai îndelungată nu a influienţat pozitiv frecvenţa şi intensitatea complicaţiilor hemoragice. Există păreri, că compresia elastică ameliorează funcţia de drenare limfatică a membrelor inferioare, lucrul pompei musculare a gambei, preîntîmpină dezvoltarea edemelor şi contribuie la micşorarea sindromului dolor la nivelul membrului operat [4]. În acelaş timp, în cadrul studiului curent s-a stabilit că intensitatea sindromului algic nu diferă esenţial de durata aplicării compresiei elastice – în decurs de 7 zile postoperatorii sau timp de o lună. Rezultatele obţinute sunt în concordanţă cu cele raportate în cadrul altor studii. În lucrarea lui S.Bisvas (2005) este remarcată lipsa diferenţelor în ce priveşte numărul complicaţiilor postoperatorii, necesitatea în analgezie şi pierderea capacităţii de muncă între grupele de pacienţi cu compresie postoperatorie de scurtă şi lungă durată [2]. Refluxul concomitent în venele profunde a membrelor inferioare este diagnosticat la 18-48% pacienţi şi, de regulă, agravează simptomatica IVC [5]. În acelaş timp, structura refluxului venos de obicei nu este luată în consideraţie la aprecierea duratei utilizării postoperatorii a compresiei elastice. În cercetarea de faţă s-a efectuat analiza comparativă a intensităţii manifestărilor algice pe fondalul terapiei compresionale de durată diferită la subgrupa de pacienţi cu incompetenţă a aparatului valvular a venelor profunde. S-a stabilit, că în comparaţie cu pacienţii fără reflux patologic în venele magistrale, compresia elastică timp de o lună duce la micşorarea evidentă a sindromului algic la nivelul membrului operat la subgrupul respectiv de bolnavi. Durata nesemnificativă a intervenţiei pentru maladia varicoasă şi mobilizarea precoce a pacienţilor se asociază cu o rată mică (mai puţin de 1%) a complicaţiilor venoase trombembolice [8]. Din acest punct de vedere rolul pozitiv al compresiei elastice în perioada postoperatorie tardivă este destul de dubios.
Datele obţinute în cadrul cercetării curente oferă posibilitatea de a concluziona că la majoritatea pacienţilor operaţi pentru maladia varicoasă este suficientă terapia compresională timp de 7 zile postoperatorii. Compresia elastică mai îndelungată nu contribuie la ameliorarea rezultatelor tratamentului, ci doar extinde perioada de reabilitare socială şi profesională a pacienţilor. Incomodităţile legate de purtarea îndelungată a dispozitivelor de compresie, în deosebi a bandajului elastic, influienţează negativ gradul de satisfacţie a pacienţilor de operaţia efectuată. Excepţie constituie pacienţii cu reflux în venele profunde ale membrelor inferioare stabilit la duplex scanare, asociat, de regulă, cu insuficienţă venoasă severă. Durata terapiei compresionale postoperatorii la aceşti pacienţi este apreciată în dependenţă de evoluţia simptomaticii clinice şi trebuie să constituie nu mai puţin de o lună. Bibliografie
ASPECTUL ISTORIC A TRATAMENTULUI ULCER PERFORAT Elina Şor Catedra Chirurgie nr.1 “Nicolae Anestiadi” USMF "Nicolae Testemiţanu" Summary History of treatment for perforated ulcer Perforated peptic ulcer as a disease entity has been known since 167 BC. The history of the gradual evolution of the treatment (surgical and nonsurgical) is described. Rezumat Ulcer perforat ca unitatea patologică este cunoscută din 167 î.Hr. Sunt descrise aspectele istorice a evoluţiei tratamentului (chirurgical şi nonchirurgical) ulcerului perforat. Întroducere Istoria studierii maladiei ulceroase, complicate cu ulcer perforat este urmată în literatura medicală mondială pe parcursul multor ani. Primul caz documentat de descriere a simptomelor clinice al ulcerului perforat este înregistrat în cronicele chinezeşti mai mult de 2000 de ani în urmă [1,2]. Un bărbat din dinastia Han de Vest a decedat în anul 168 î.Hr. din cauza patologiei grave abdominale acute şi corpul lui a fost păstrat într-un sicriu din lemn gros într-o soluţie din plante. În 1975 în provincia Hubeia arheologii chinezi au descoperit acest cadavru, care a fost păstrat bine şi semăna la un bătrân în somn profund [1]. Wu Zhongbi împreună cu colegii săi din Departamentul de Patologie Wu Han la Colegiul Medical, Hubei l-au examinat şi au făcut următoarea concluzie: acest om a decedat din cauza peritonitei generalizate în rezultatul ulcerului prepiloric perforat [1,2]. În 1799 Baille a relatat despre un pacient cu ulcer dodenal perforat [3,4], însă prima descriere a tabloului clinic tipic al ulceruli perforat cu dezvoltarea peritonitei a fost publicată de către Travers de Benjamin în 1817 [4]. În 1843 Edward Crisp [5] a relatat despre 50 cazuri de ulcer perforat cu remarcă : „Tabloul clinic este atât de evedenţiat, că nu ştiu dacă e posibil de greşit în stabilirea lui“. Dar prognosticul lui în privinţa pacienţilor a fost destul de pesimistic : „Odată ce perforaţia a avut loc, cazul trebuie să fie considerat fără speranţă. În chirurgia din prezent, ideea de încizie deschisă a abdomenului şi de închiderea orificiului perforat consider quijotesc. . . “[6]. Însă, conform Cope, anume E. Crisp era primul cine a propus posibilitatea de suturarea ulcerului [7]. În pofida posibilităţilor diagnosticului precoce al ulcerului perforat în cazul unui tablou clinic tipic, rata mortalităţii în sec. XVIII-XIX a fost destul de înaltă din cauza tratamentului imperfect [8]. Evoluţia managementului medical în ulcerul perforat a decurs în câteva direcţii. Tratamentul nonoperator In publicaţia lui Crisp din 1843 [5] a fost descris un caz de ulcer perforat gastric fără dezvoltarea ulterioară a peritonitei din cauza ”aderenţelor între peretele stomacal şi organele adiacente, ceea ce a împiedicat revărsarea conţinutului gastric în cavitatea peritoneală”. Battams în 1883 a relatat că la 2 autopsii a depistat fibirnă împrejurul orificiului perforativ [9]. Mai târziu, Hall [10] a publicat 6 cazuri de recuperare spontană după tabloul clinic clasic de ulcer perforat, adăugând pe urmă şi cazul personal. Conform Bartbes, perforaţiile care evoluează spre vindecare spontană se pot prezenta sub două aspecte diferite [67]. Unele sunt ulcerele acoperite cu instalarea sindromului perforaţiei brutal, dar perforaţia s-a acoperit repede printr-un organ din vecinătate sau oment, care prin prezenţa sa va împiedica revărsarea aerului şi a lichidelor în peritoneu [67]. Altele, sunt acele perforaţii cu manifestări clinice reduse sau chiar cu totul latente (pe care unii numesc „mute”). În aceste cazuri vacuitatea stomacului şi dimensiunile orificiului n-au permis trecerea în peritoneu decât a unei cantităţii minime de lichid digestiv, poate chiar numai de gaze. După un timp orificiul se obturează, peritoneul resoarbe revărsatul digestiv, manifestările dispar treptat şi vindecarea se produce [67]. În ciuda datelor publicate despre posibilitatea de vindecare spontană nimeni din chirurgi nu şi-a amintit despre ele până în 1935, când Wangensteen [11], ţinând cont de această capacitate a organismului, a descris 9 cazuri de tratament conservativ al ulcerului perforat, utilizând sonda nazogastrală pentru decompresie gastrică. Cu zece ani mai târziu (1945) Bedford-Turner a raportat despre şase cazuri consecutive tratate cu succes de un tratament nonoperativ [12]. Autori care au publicat vindecări prin tratament medical (aspiraţia continuă, antibioterapia, rehidratarea şi reechilibrarea electolitică) sunt foarte numeroşi, însă cel care a reluat problema, a studiat-o practic, şi a codificat-o dându-i un fundament ştiinţific este chirurgul englez Hermon Taylor [67]. În 1946 el a prezentat primul dintr-o serie de rapoarte despre metodă conservativă, care a fost aplicată cu succes la pacienţii cu ulcer peptic perforat [13]. Această publicaţie a avut un mare răsunet mondial şi numeroşi autori încearcă metoda care de atunci încoace poartă denumirea de metoda lui Taylor [67]. El a menţinonat că această tactică se limitează la perforaţia ulcerului acut care s-a dezvoltat la pacienţii "fără antecedente de indigestie mai mult de 3 luni" sau la cei care sunt "prea bolnavi pentru o intervenţie chirurgicală" [14]. Ultima indicaţie raportată precedent de către Wangensteen, a fost universal acceptată [8]. Conform datelor studiului Fontaine et al. [15] până la 80% din pacienţii săi au fost trataţi prin metoda conservativă. Însă lipsa dinamicii pozitive timp de 3 – 5 ore [15], creşterea pneumoperitoneumului, aerofagie severă sau agravarea bruscă a stării, după o perioadă de ameliorare, sunt indicaţii absolute pentru întreruperea tratamentul nonoperator [8]. Interesul pentru tratamentul conservativ a apărut din nou după studiul efectuat la Hong Kong la 83 de pacienţi cu ulcer perforat, aproximativ jumătate din ei au fost repartizaţi în lot cu aplicarea tratamentului nonoperator [16]. După 12 ore, din cauza lipsei îmbunătăţirii clinice, 28% de pacienţii din acest lot au fost operaţi în mod urgent. Mortalitatea generală în ambele loturi (tratamentul conservativ şi tradiţional) a fost similară. Durată spitalicească mai lungă în 35% cazuri, precum şi răspunsul favorabil la tratament conservativ, a fost mult mai puţin probabil la pacienţii peste 70 de ani decât la cei sub 40 [16]. Însă tratamentul nonoperator nu a fost acceptat pe scară largă. Suturarea ulcerului perforat Cea mai veche, dar utilizată şi în prezent, metodă – suturarea ulcerlui perforat întrodusă pentru prima dată de Mikulicz-Radecki, studentul lui Billroth, în 1880, nu are însă bucuria succesului deoarece bolnavul sucombă [17]. Totuşi, ideea a fost difuzată între practicieni şi primul succes operator comunicat a fost a lui Ludwig Heussner în 1882 19 mai [18]. El, fiind medic privat, a fost chemat urgent noaptea la domiciliu unui pacient de 41 de ani cu tabloul clinic de peritonită şi anamneză ulceroasă (ulcer gastric) de 20 de ani. Având în vedere starea de şoc a bolnavului şi lipsa posibilităţii de transportare a pacientului în clinica, Heussner a luat decizia de intervenit după indicaţii vitale [6]. Operaţia a decurs 2,5 ore. Cazul a fost raportat de elevul şi asistentul lui Kriege [6,18]. Peste o lună operaţia similară a fost efectuată de către Hastings Gilford în Anglia [6]. La sfârşitul secolului al XIX-lea, spre deosebire de astăzi, ulcerele duodenale au fost relativ rare [8]. Deaceea datele de ulcer duondenal perforat au fost cazuistice [8]. Primul raport de suturare a ulcerului duodenal perforat a fost publicat de către Henry Percy Dean (London) în 1894 [19]. Postoperator pacientul lui a fost "alimentat exclusiv prin rect de nutrienţi şi supozitoare timp de 17 zile " [8]. Suturarea ulcerlui perforat până în prezent se utilizează pe scară largă având în vedere simplicitatea efectuării. Cu toate acestea, metoda este indicată la pacienţii care au risc înalt din cauza tarelor asociate grave sau sunt în şoc, la pacienţii cu peritonită totală şi contaminare bacteriană a cavitatăţii peritoneale din cauza unor întârzieri în chirurgie, şi când chirurgul nu are experienţă în chirurgia ulcerului [8, 20, 21]. În unele cazuri, metoda Miculicz, poate fi completată prin procedeul Oppel (1896), care prevede suturarea ulcerului şi plastia cu omentul mare pe picioruş, mai ales, când este imposibil de apropiat marginele ulcerului [68]. Lecène, marele chirurg francez, susţinea că nu există perforaţie ulceroasă care să nu se poată sutura [67]. Înainte de 1940 rata mortalităţii după suturarea ulcerului peptic perforat constituia 26% [22]. În prezent rata mortalităţii pentru această operaţie în ulcer duodenal este între 2,9–10% [8,23]. Metodele chirurgicale radicale Peste câteva ani în mediul chirurgical au apărut discuţii că suturarea ulcerului perforativ nu este o metodă ideală [8]. Hennessy et al. [24] au relatat că majoritatea pacienţilor după suturarea ulcerului perforativ suferă de simptome dispeptice, cinci din ei au avut episode de hemoragie digestivă superioară, iar un bolnav a fost operat peste câţiva ani din cauza ulcerului perforat. Numai 20% din pacienţi au rămas asimptomatici [20,24], deşi această cifră a fost mai mare la cei care au fost asimptomatici înainte de perforaţie [20]. Această părere o susţine şi Cassell [23]: 20% de pacienţi cu simptome dispeptice până la 3 luni precedente de perforaţie au necesitat intervenţie chirurgicală repetată ulterior, în comparaţie cu 43,5% la cei cu anamneaza ulceroasă îndelungată. Într-un reviu mai recent Boey şi Wong descriu că 52% din bolnavi ulterior au complicaţii majore al maladiei ulceroase (hemoragie – 28%, stenoză – 15%, reperforaţie – 9%), şi 40% din ei necesită tratament chirurgical [25]. În anii 1900 au apărut primele premize către elaborarea tehnicilor chirurgicale noi [8]. În 1897 Braun a propus gastroenterostomie posterioară [26], care a fost utilizată pe scară largă în ulcerul gastroduodenal perforat pentru următorii 40 de ani [8]. Dowden în 1909 a efectuat piloroplastie la pacient cu ulcer juxtapyloric perforat [27]. Desigur, o astfel de procedură ca gastroenterostomie, are o rată ridicată de ulceraţii recidivante [8]. În sfîrşit, Keetley din Londra a efectuat prima rezecţie gastrică pentru un ulcer gastric perforat în 1902 [28], cu răspândirea acestei metode în continuare în următoarile 30 de ani în Europa şi SUA. Von Harberer a aplicat rezecţia subtotală gastrică la pacient cu ulcer duodenal perforat în 1919 [29]. Adepţi al acestei metodei în tratmentul ulcerelor gastroduodenale perforate au devenit Odelberg din Stockholm (1927) [30] şi Yudin din Rusia (1929) [31]. Însă rezecţia gastrică nu a fost acceptată de către practicieni pe scara largă până la apariţia publicaţiilor de laudă de către DeBakey (1940) şi Cooley et al. (1955) [22,32]. Dragstedt şi Owens [33] în 1943 au reîntrodus conceptul de vagotomie în tratamentul ulcerului duodenal, care a fost elaborată exeprimental încă de către Brodie [34], Claude Bernard [35], şi Pavlov [36] la sfârşitul secolului al sec. XIX. În 1925 Schiassi a adăugat o procedură de drenaj pentru prevenirea efectele adverse secundare [37], iar Latarjet în premieră a utilizat vagotomie cu gastroenterostomie [38]. De asemenea Latarjet a propus vagotomia selectivă în combinaţie cu intervenţia de drenaj [38]. Rolul important a avut îmbunătăţirea anesteziei efectuate, întroducerea antibioticelor,etc. [8]. În raporturile de anii 60 rata mortalităţii postoperatorie după vagotomie trunculară şi piloroplastie a constituit 0 – 15%, recidivarea ulcerelor 12 – 15% [23,24,39-42]. Dezavantajul al vagotomiilor şi rezecţiei gastrice a fost îndelungarea timpului operaţiei [8]. Însă apariţia complicaţiilor postrezecţionale şi postvagotomice la distanţa a dus la perfecţionarea acestor metodelor tratament chirurgical [8]. Griffith şi Harkins în 1957 au raportat despre studiu exeprimental cu vagotomia supraselectivă [43], şi peste 13 ani întrodusă în practică de către Johnston şi Wilkinson [44]. Avantajele principale al acestor metodei – lipsa efectelor secundare, rata scăzută de ulcere recidivante [45-47]. Spre deosebire de ulcer duodenal, ulcerile gastrice perforate pot fi maligne [20]. De aceea tratamentul optimal al ulcerului gastric este rezecţia gastrică, cel puţin antrumecromia [8]. Conform Jordon şi Morrow, prezenţa ulcerul gastric perforat este o indicaţie pentru rezecţia primară gastrică, mai ales ca rata mortalităţii postoperatorir în cazul acesta nu este înalt, şi ţinând cont că rezultatul negativ histopatologic pot fi „negativ fals” [20,48,49]. Cu toate acestea, Turner et al. consideră că suturarea ulceruli gastric cu sau fără omentopexie este o metoda de alegerea [50]. Clasificarea după Johnson [51] a permis întroducerea careva criteriilor de alegerea tacticei de tratament [8]. În caz de prezenţa ulcerului tip I pe curbura mică a stomacului Sawyers [20] recomandă antrumectomia fără vagotomie, în tip II în asocierea cu ulcerului duodenal sau in tip III– rezecţia gastrică cu vagotomie. Conform Lau şi Leow [8], ulcere gastrice justapilorice şi ulcere pilorice sunt patologic simalare cu cei duodenale şi bine se tratează.
Întroducerea în practica chirurgicală a colecistectomiei laparoscopice în 1987 de către Mouret a fost cel mai important stimul pentru dezvoltarea laparoscopiei operatorie [8]. Într-o perioadă scurtă de timp, au fost propuse deferite tehnicele chirurgicale pe cale laparoscopică [8,52]. Primul tratament laparoscopic (1990) al unui ulcer perforat gastric a fost efectuat de Mouret [53], iar ulcerului duodenal de către Nathanson şi coaut. [54]. În unele cazuri (până la 25%) ale tabloului clinic dubios datele obiective pentru ulcer perforat lipsesc (aer liber sub diafragmă la examenul radiologic al abdomenului, semne indirecte la fibroesofagogastroduodenoscopie, lichid liber la ultrasonografia abdomenului) [55]. În asemenea situaţii tehnica laparoscopică permite efectuarea diagnosticii şi concomitent suturarea ulcerului perforat cu omentopexie [56]. În cazul depistării în timpul laparoscopiei diagnostice opentopexie spontană în regiunea orificiului perforativ unii autori consideră că tratament se limitează în efectuarea lavajului adecvat cu drenarea cavităţii peritoneale [57-59]. Lipsa de dehiscenţa omentopexiei poate fi controlată prin întroducerea intraoperator soluţiei albastru de metilen, prin intermediul un tub nasogastric [59]. Ulterior au fost propuse metode de utilizarea gelatinei şi clei de fibrina, ligamentum teres [53,60,61]. Urbano et al. [62] au relatat despe efectuarea laparoscopiei diagnostice la 6 pacienţi cu tabloul clinic tipic pentru ulcer perforat după 6 – 48 ore de la debut. La 4 pacienţi locul orificiu perforativ n-a fost depistat şi operaşia s-a terminat cu lavaj şi drenarea cavităţii peritoneale, în 2 cazuri orificiul perforativ a fost plombat cu oment. Perissat şi coaut. au descris tratament endoscopic al ulcerului perforat, utilizând ansei Dormia prin canal fibrogastroduodenoscopului, cu prinderea porţiunei de oment şi trasarea lui în lumenulintestinului sau stomacului şi fixării cu suturi seroase sau clei [63]. În general, datele literaturii mondiale confirmă, că tratament laparoscopic al ulcer perforat destul de efectiv – permite asanarea adecvată a cavităţii peritoneale şi închiderea orificiului perforativ în majoritatea cazurilor [8,55,64-66]. Rezultatele precoce al metodelor laparoscopice, conform datelor statistice, nu deferă de cei deschise, însă avantajile accesului miniinvaziv sunt evidente [65,66]. Concluzii Istoria evoluţiei managementului ulcerului perforat nu este scrisă până la sfîrşit. Dezvoltarea viitoare a chirurgiei în acest domeniu este dificil de prezis. Marile succese obţinute în tratamentul medicamentos modern al maladiei ulceroase cu agenţi anti-H2, inhibitori ai pompei de protoni, dubla sau tripla asociere antibiotică au permis ieşirea pe primul plan tratamentului laparoscopic. Numai timpul o se arăte dacă metodele laparoscopice va înlocui cele deschise. Bibliografie
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
