Angina pectorală stabilă



Yüklə 23.25 Kb.
tarix28.10.2017
ölçüsü23.25 Kb.

ANGINA PECTORALĂ STABILĂ

= afecțiune indusă de ischemia coronariană care nu poate să satisfacă nevoile de O2 → hipoxie → produși ai metabolismului anaerob → irită terminațiile nervoase → durerea anginoasă

- apare la aceeași cantitate de efort

- reproductibilă

- cedează la încetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerină

Produsă printr-o leziune fixă = placă de aterom stabilă

GHID – boală coronariană stabilă

– apare și la efort și în repaus – prin afectarea aa. epicardice cu stenoză fixă sau stenoză dinamică (vasospasm)

– prin afectarea microcirculației (vasospasm)

– durată scurtă: < 10 minute

– ischemia cronică nonactivă nontranzitorie – intră tot la APS

→ descrisă la pacienți cu IM vechi, revascularizați (by-pass), fără simptome

– ecografia intracoronariană – evidențiază placa de aterom stabilă (fibroasă, fără fisuri)


- femeile tinere, cu durere atipică → probabilitate ↓ pretest de a avea APS (<15%) → NU facem teste de obiectivare

- bărbați, > 70 ani, cu durere tipică → risc ↑ de APS pretest

La cei cu APS: - EKG de repaus poate fi perfect normal

- EKG de repaus poate avea modificări nespecifice: unda T mai aplatizată, bifazică

- în cursul durerii – 95% au modificări EKG

Pentru a obiectiva APS, se preferă testele la efort fizic (se eliberează substanțe vasodilatatoare), nu testele farmacologice

Testul cu dipiridamol = vasodilatator – “fură” sânge din zonele cu ischemie → ↑ ischemia


  • EKG de efort: - urmărim subdenivelare ST

- indicat pentru stabilirea diagnosticului

- dacă subdenivelarea persistă mai mult timp după test – boala e mai severă

Dpdv fiziopatologic efortul=emoții: ↑ frecvența cardiacă → ↑ consumul O2


  • APS – apare la un prag fix de efort

– pe placa stabilă poate apărea și vasospasm

– afectarea microvascularizației (arteriole și capilare coronare)



  • EKG de efort neconcluzivă = nu se ajunge la frecvența maximă (= 220 - vârsta)

- la normal: suprafața QRS = cu suprafața modificării de repolarizare

- dacă suprafața QRS ↑ → înseamnă că se suprapune ceva → ischemie

- dacă ischemia e pe peretele opus→ suprafața subdenivelării ↓

- dacă pacientul are BRS – nu se face test de efort pentru că are deja subdenivelare ST



  • Dacă identificăm leziuni de ateroscleroză și pe altă arteră de calibru asemănător (ex. a. carotidă) → ↑ sensibilitatea diagnosticului

Inflamația sistemică ↑ instabilitatea plăcii → pacienții cu boli inflamatorii au risc ↑

Disfuncții ale microcirculației

- 10 – 30% din ce cu APS au artere coronare normale

- microcirculația = rezerva coronariană

- microcirculația se măsoară ca diferența dintre fluxul sanguin coronarian bazal și fluxul sanguin coronarian după administrare de adenozină/ dipiridamol (vasodilatație)

- se măsoară lumenul coronarian la coronarografie pt a se stabili necesitatea calculului rezervei coronariene: obstrucție < 40% → nu e nevoie să calculezi rezerva coronariană

> 70% → nu se face rezerva coronariană → se pune direct stent

Între 40 – 70% → se face rezerva coronariană: dacă are rezervă coronariană → nu face angioplastie; dacă nu are → angioplastie

* stentul se poate tromboza sau reepiteliza → ↓ lumenul

Rezerva coronariană – raportul dintre presiunile/ vitezele proximal și distal de stenoză înainte și după vasodilatație

– senzorul măsoară presiunea sau viteza proximal și distal de stenoză înainte și după vasodilatație

– dacă presiunea distal ↑ după vasodilatație → microcirculație bună

Dacă pacientul e între 40-70%, cu rezerva coronariană > 0.8 → are aceeași rată de supraviețuire dacă îi facem sau nu PCI → nu se face angioplastie. Însă, dacă pacientul va prezenta în continuare simptomatologie → facem PCI

* vasospasmul se asociază cu supradenivelare ST – dispare după criză

* vasospasmul se observă la coronarografie



ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ

= durere retrosternală care durează > 10 minute, nu mai mult de 20 minute, care nu cedează imediat la încetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerină (trece la a 2-a, a 3-a tabletă)



Angina instabilă – durerea apare în repaus, fără a identifica o cauză de ↑ a necesarului de O2

– placa de aterom fisurată = marca anatomo-patologică a anginei instabile

– fisură → aderă trombicitele → ↑TxA2 = vasoconstrictor (mecanism suplimentar de vasoconstricție)

– diagnostic prin ecografie intracoronariană

* Angina Prinzmetal – angină > 20 min cu supradenivelare ST tranzitorie; la coronarografie se produce spasm la administrarea de ergonovină (lumenul coronarei se reduce > 50% → hipersensibilitate)

Clasificarea Braunwald

I – angină de efort nou instalată (de novo) = primul atac anginos – chiar dacă se încadrează la APS, nu știm cum va evolua (e primul) → instabilă

- angina de efort agravată → se schimbă pragul de efort la care apare

II – angină de repaus cu debut în urmă cu 1 lună

III – angină de repaus cu debut < 48 ore

A – apare în condițiile unor factori precipitanți: anemie, tahicardie, HTA

B – apare fără factori precipitanți

C – angină postinfarct

1 – fără tratament

2 – sub tratament convențional

3 – tratament maximal (parenteral): nitroglicerină iv, anticoagulante iv

Fără/ cu modificări EKG de ischemie în timpul durerii



Clasificarea canadiană a APS

Clasa I – apare la eforturi foarte mari

Clasa II – apare la eforturi mari

Clasa III – apare la eforturi mici (în casă)

Clasa IV – apare la cele mai mici eforturi/ repaus

* angina “de novo” dacă apare la eforturi mici (APS III) → considerată instabilă



Tratament APS

- NITROGLICERINĂ: 0.3 - 0.6 mg sublingual

* 3 tablete la intervale de 5 min → dacă nu îi trece → ambulanță

- nitrați retard: IZOSORBID DINITRAT – 20 mg la 12 h

- beta-blocant: - METOPROLOL: 50-200 mg

- ATENOLOL

- BISOPROLOL: 2.5 – 20 mg/ 1 priză

- blocanți de canale de Ca: - VERAPAMIL: 60-200 mg

- DILTIAZEM: 60 – 200 mg

- nifedipină

- AMLODIPINĂ: 5-10 mg 2x/zi

- antiagregante: - ASPIRINĂ: 75-100 mg/zi

- CLOPIDOGREL: 70 mg/zi – când nu se poate adm. aspirină

* deobicei, nu se face tratament antiplachetar dual în APS

- IVABRADINA: 5 - 7.5 mg 2x/zi

- corecția factorilor de risc

- regim alimentar

- angioplastia coronariană

- by-pass coronarian → când există stenoză la nivelul bifurcațiilor sau stenăze pe artere sinuoase

Stratificarea riscului: - clinic: absența răspunsului la terapia medicamentoasă optimă

- paraclinic: ischemie extinsă – diskinezie la mai mult de 2 pereți la echo

– subdenivelare ST > 10 min la EKG de efort

– zone hipoxice întinse la scintigrafie

INFARCT MIOCARDIC ACUT

= ocluzia coronariană completă: placă de aterom ruptă → tromb alb → tromb roșu → ocluzie completă → necroză distal



Clinic:

- durere retrosternală de intensitate foarte mare

- nu cedează la nitroglicerină

- durata > 20 min

- apare în repaus, frecvent dimineața, rar la efort fizic intens

- pacientul e foarte agitat

- există IMA silențioase : diabet, persoane în vârstă

- alte tipuri de debut: - sincopă → prin aritmie ventriculară

- aritmii neasociate sincopie → palpitații

- sindrom digestiv: greață, vărsături

- complicații embolice: AVC, embolii periferice, embolie mezenterică

- ↓ pragului de claudicație fără aște cauze evidențiate (↓ durata de efort la care apare durerea) → fără puls periferic, paloare, nu se văd venele (colabate)

- agravarea insuf. renale (↓ DC spre rinichi) – facem EKG în aceste cazuri


  • Cauza IMA = leziunea aterosclerotică

  • Alte cauze posibile: - vasculite sistemice

- embolice

- după intervenția pe cord

- IM procedural – la coronarografie

Diagnostic IMA

- angină: caracter, durată, intensitate, absența ameliorării durerii

- EKG


- Teste biologice – nu se așteaptă rezultatul pt a începe tratamentul

  • EKG – supradenivelare de ST (STEMI) – apare în ocluzia coronariană completă → angioplastie

– fără supradenivelare de ST (NSTEMI) – fără obstrucție completă → tratamentul imediat cu PCI nu e așa benefic

* poate exista obstrucție completă fără supradenivelare ST



  • Timp ușă - EKG < 10 min

  • Angioplastie - în maxim 90 min → eficiența maximă

- se face angioplastie până la 12 ore dacă persistă durerea (în acut)

  • Fibrinoliză – dacă nu se poate face angioplastie în 90 min

EKG:

- supradenivelare > 1mm

- supradenivelare > 2 mm în derivațiile drepte

* la tineri: repolarizare precoce → supradenivelare ST de 1 mm



  • Faza hiperacută – T simetric, hipervoltat = este întârziată repolarizarea

  • Faza acută – subdenivelare ST

– dacă persistă ocluzia → înglobarea undei T → în acest stadiu se poate pune diagnostic de STEMI = ocluzie persistentă

  • Faza subacută – unde Q de necroză

- în 3 săptămâni: ST revine la linia izoelectrică

- infarct mare → rămâne unda Q



- infarct mic → dispare Q

Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə