Angina pectorală stabilă
Yüklə 23,25 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- EKG de efort
- Disfuncții ale microcirculației
- ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ
- Angina Prinzmetal
- Tratament APS
- INFARCT MIOCARDIC ACUT
- IMA silențioase
- Timp ușă - EKG Angioplastie - în maxim 90 min → eficiența maximă
|
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ = afecțiune indusă de ischemia coronariană care nu poate să satisfacă nevoile de O2 → hipoxie → produși ai metabolismului anaerob → irită terminațiile nervoase → durerea anginoasă - apare la aceeași cantitate de efort - reproductibilă - cedează la încetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerină Produsă printr-o leziune fixă = placă de aterom stabilă GHID – boală coronariană stabilă – apare și la efort și în repaus – prin afectarea aa. epicardice cu stenoză fixă sau stenoză dinamică (vasospasm) – prin afectarea microcirculației (vasospasm) – durată scurtă: < 10 minute – ischemia cronică nonactivă nontranzitorie – intră tot la APS → descrisă la pacienți cu IM vechi, revascularizați (by-pass), fără simptome – ecografia intracoronariană – evidențiază placa de aterom stabilă (fibroasă, fără fisuri)
- femeile tinere, cu durere atipică → probabilitate ↓ pretest de a avea APS (<15%) → NU facem teste de obiectivare - bărbați, > 70 ani, cu durere tipică → risc ↑ de APS pretest La cei cu APS: - EKG de repaus poate fi perfect normal - EKG de repaus poate avea modificări nespecifice: unda T mai aplatizată, bifazică - în cursul durerii – 95% au modificări EKG Pentru a obiectiva APS, se preferă testele la efort fizic (se eliberează substanțe vasodilatatoare), nu testele farmacologice Testul cu dipiridamol = vasodilatator – “fură” sânge din zonele cu ischemie → ↑ ischemia
- indicat pentru stabilirea diagnosticului - dacă subdenivelarea persistă mai mult timp după test – boala e mai severă Dpdv fiziopatologic efortul=emoții: ↑ frecvența cardiacă → ↑ consumul O2
– pe placa stabilă poate apărea și vasospasm – afectarea microvascularizației (arteriole și capilare coronare)
- la normal: suprafața QRS = cu suprafața modificării de repolarizare - dacă suprafața QRS ↑ → înseamnă că se suprapune ceva → ischemie - dacă ischemia e pe peretele opus→ suprafața subdenivelării ↓ - dacă pacientul are BRS – nu se face test de efort pentru că are deja subdenivelare ST
Inflamația sistemică ↑ instabilitatea plăcii → pacienții cu boli inflamatorii au risc ↑ Disfuncții ale microcirculației - 10 – 30% din ce cu APS au artere coronare normale - microcirculația = rezerva coronariană - microcirculația se măsoară ca diferența dintre fluxul sanguin coronarian bazal și fluxul sanguin coronarian după administrare de adenozină/ dipiridamol (vasodilatație) - se măsoară lumenul coronarian la coronarografie pt a se stabili necesitatea calculului rezervei coronariene: obstrucție < 40% → nu e nevoie să calculezi rezerva coronariană > 70% → nu se face rezerva coronariană → se pune direct stent Între 40 – 70% → se face rezerva coronariană: dacă are rezervă coronariană → nu face angioplastie; dacă nu are → angioplastie * stentul se poate tromboza sau reepiteliza → ↓ lumenul Rezerva coronariană – raportul dintre presiunile/ vitezele proximal și distal de stenoză înainte și după vasodilatație – senzorul măsoară presiunea sau viteza proximal și distal de stenoză înainte și după vasodilatație – dacă presiunea distal ↑ după vasodilatație → microcirculație bună Dacă pacientul e între 40-70%, cu rezerva coronariană > 0.8 → are aceeași rată de supraviețuire dacă îi facem sau nu PCI → nu se face angioplastie. Însă, dacă pacientul va prezenta în continuare simptomatologie → facem PCI * vasospasmul se asociază cu supradenivelare ST – dispare după criză * vasospasmul se observă la coronarografie ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ = durere retrosternală care durează > 10 minute, nu mai mult de 20 minute, care nu cedează imediat la încetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerină (trece la a 2-a, a 3-a tabletă) Angina instabilă – durerea apare în repaus, fără a identifica o cauză de ↑ a necesarului de O2 – placa de aterom fisurată = marca anatomo-patologică a anginei instabile – fisură → aderă trombicitele → ↑TxA2 = vasoconstrictor (mecanism suplimentar de vasoconstricție) – diagnostic prin ecografie intracoronariană * Angina Prinzmetal – angină > 20 min cu supradenivelare ST tranzitorie; la coronarografie se produce spasm la administrarea de ergonovină (lumenul coronarei se reduce > 50% → hipersensibilitate)
I – angină de efort nou instalată (de novo) = primul atac anginos – chiar dacă se încadrează la APS, nu știm cum va evolua (e primul) → instabilă - angina de efort agravată → se schimbă pragul de efort la care apare II – angină de repaus cu debut în urmă cu 1 lună III – angină de repaus cu debut < 48 ore A – apare în condițiile unor factori precipitanți: anemie, tahicardie, HTA B – apare fără factori precipitanți C – angină postinfarct 1 – fără tratament 2 – sub tratament convențional 3 – tratament maximal (parenteral): nitroglicerină iv, anticoagulante iv Fără/ cu modificări EKG de ischemie în timpul durerii Clasificarea canadiană a APS Clasa I – apare la eforturi foarte mari Clasa II – apare la eforturi mari Clasa III – apare la eforturi mici (în casă) Clasa IV – apare la cele mai mici eforturi/ repaus * angina “de novo” dacă apare la eforturi mici (APS III) → considerată instabilă Tratament APS - NITROGLICERINĂ: 0.3 - 0.6 mg sublingual * 3 tablete la intervale de 5 min → dacă nu îi trece → ambulanță - nitrați retard: IZOSORBID DINITRAT – 20 mg la 12 h - beta-blocant: - METOPROLOL: 50-200 mg - ATENOLOL - BISOPROLOL: 2.5 – 20 mg/ 1 priză - blocanți de canale de Ca: - VERAPAMIL: 60-200 mg - DILTIAZEM: 60 – 200 mg - nifedipină - AMLODIPINĂ: 5-10 mg 2x/zi - antiagregante: - ASPIRINĂ: 75-100 mg/zi - CLOPIDOGREL: 70 mg/zi – când nu se poate adm. aspirină * deobicei, nu se face tratament antiplachetar dual în APS - IVABRADINA: 5 - 7.5 mg 2x/zi - corecția factorilor de risc - regim alimentar - angioplastia coronariană - by-pass coronarian → când există stenoză la nivelul bifurcațiilor sau stenăze pe artere sinuoase Stratificarea riscului: - clinic: absența răspunsului la terapia medicamentoasă optimă - paraclinic: ischemie extinsă – diskinezie la mai mult de 2 pereți la echo – subdenivelare ST > 10 min la EKG de efort – zone hipoxice întinse la scintigrafie
= ocluzia coronariană completă: placă de aterom ruptă → tromb alb → tromb roșu → ocluzie completă → necroză distal Clinic: - durere retrosternală de intensitate foarte mare - nu cedează la nitroglicerină - durata > 20 min - apare în repaus, frecvent dimineața, rar la efort fizic intens - există IMA silențioase : diabet, persoane în vârstă - alte tipuri de debut: - sincopă → prin aritmie ventriculară - aritmii neasociate sincopie → palpitații - sindrom digestiv: greață, vărsături - complicații embolice: AVC, embolii periferice, embolie mezenterică - ↓ pragului de claudicație fără aște cauze evidențiate (↓ durata de efort la care apare durerea) → fără puls periferic, paloare, nu se văd venele (colabate) - agravarea insuf. renale (↓ DC spre rinichi) – facem EKG în aceste cazuri
- embolice - după intervenția pe cord - IM procedural – la coronarografie Diagnostic IMA - angină: caracter, durată, intensitate, absența ameliorării durerii - EKG
- Teste biologice – nu se așteaptă rezultatul pt a începe tratamentul
– fără supradenivelare de ST (NSTEMI) – fără obstrucție completă → tratamentul imediat cu PCI nu e așa benefic * poate exista obstrucție completă fără supradenivelare ST
- se face angioplastie până la 12 ore dacă persistă durerea (în acut)
EKG: - supradenivelare > 1mm - supradenivelare > 2 mm în derivațiile drepte * la tineri: repolarizare precoce → supradenivelare ST de 1 mm
– dacă persistă ocluzia → înglobarea undei T → în acest stadiu se poate pune diagnostic de STEMI = ocluzie persistentă
- în 3 săptămâni: ST revine la linia izoelectrică - infarct mare → rămâne unda Q - infarct mic → dispare Q Yüklə 23,25 Kb. Dostları ilə paylaş:
|