Association sportive



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#13804

ASSOCIATION SPORTIVE

Certificat Médical Obligatoire pour la pratique du sport

En compétition dans le cadre de la F.F.S.U.

(Fédération Française du Sport Universitaire)

Ce document doit être complété par un médecin et présenté au professeur responsable de l'AS choisie pour obtenir la licence FFSU.

Conserver ce certificat jusqu'au jour de l'inscription à l'AS de l'INSA Lyon.

Vous garderez une copie de celui-ci.

Je soussigné(e)Docteur…………………….……………..…….…..

certifie Mlle, M (1).........................................................................................

est apte à la pratique de toutes activités physiques en compétition

pour l’année universitaire 2016/2017

Sauf : ……………………………………………………………….

Date :


Cachet du Médecin

(Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin)

A……………………………………..le……………………………

Signature





1) en caractères d’imprimerie

NOS PARTENAIRES



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ASSOCIATION SPORTIVEc:\users\eparra\desktop\logos\logo-version1.jpg

Président de l’association sportive : Jérôme DUPUY

jerome.dupuy@insa-lyon.fr



Secrétaire de l’association sportive : Hervé BIZZOTTO

herve.bizzotto@insa-lyon.fr



Secrétaire-adjoint de l’association sportive : JF. VILLEMINOT

jean-francois.villeminot@insa-lyon.fr



Trésorier de l’Association Sportive : Romain FLEURET

romain.fleuret@insa-lyon.fr

Bureau de l’AS, 2ième étage du CDS (Bâtiment Piscine universitaire)

Personnel administratif en charge de l’AS Evelyne PARRA

Tél : 04 72 43 85 98 -

sports@insa-lyon.fr



facebook https://www.facebook.com/pages/AS-INSA- Lyon/516181808422943?ref=hl#

sites : http://sports.insa-lyon.fr



Directrice du Centre des Sports : Caroline BESSAC

Directrice-des études : Virginie BARAUD

Directeur de la Section Sportive Haut Niveau : Éric DUMONT

Responsable Matériel & Finances : Patrice CORNUAU

CRSU de Lyon

Déambulatoire Amphi 5

69622 Villeurbanne Cedex

Tél : 04.72.44.80.89

mail : ffsulyon@univ-lyon1.fr

Validation de la licence FFSU

Sport-u-licences.com/portail_etudiants/

Attention : La photo devient obligatoire

Vous pouvez télécharger la licence à partir du portail

SECURITE


Infirmerie de l’INSA : 04 72 43 81 10

Entrée Principale : 04 72 43 55 55



c:\users\eparra\desktop\logos\logo-version1.jpgASSOCIATION SPORTIVE

NOM...........................................................Prénom.....................................................

Sexe (M/F)...............................né(e) le…………............................................................

Chèque : 52€ Compétition □ 37€ Loisir □ 0€ Etoile □

ANNEE D’ETUDES : ..............................DEPARTEMENT…………………………..………

Groupe PC …………………………………………………………..……………………………...………..

Adresse personnelle ........................................................................................................................................

…………………………………………………………………………….……...................................…….

Tél :…..…………………………………………………………………………………………………………….

Mail ………………………………………………………………………………………………………………..

SPORT pratiqué en AS ……………………………………………………………………………..…..

Nom du professeur :…………………………….………………………………………………..………

.

PRATIQUE non encadrée………………………………………………………………………………



Je déclare adhérer au règlement et statuts de l'Association Sportive et avoir

présenté un certificat médical (CM) relatif à la pratique sportive de compétition

(ou la photocopie de la licence fédérale). Pas de CM pour la licence étoile.

Oui □ Non □

J'autorise l'AS à utiliser mon adresse email et à recevoir la Newsletter de l’AS.

Oui □ Non □



Tous les remboursements doivent faire l’objet de l’accord

du secrétaire ou du trésorier de l’AS.

Fait le………………………………………..à



……………………………………………………………Signature


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